浅论“阴火”与干眼的联系

曾令聪，吴凯，朱冰瑶，王紫艳，姚小磊

干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，流行病学[1]显示，本病在全球不同地区的发病率在5%～50%之间，而在亚洲地区的发病率为30%左右。药物治疗上主要为润滑眼表和促进修复、抗炎治疗、抗菌治疗[2]，临床尚缺乏特异性治疗手段。李杲作为金元四大家之一，其著作主要有《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨证惑论》等，学术思想突出强调了脾胃在人体生命活动中的重要作用，其中《兰室秘藏》载有眼耳鼻门，为后世医家治疗眼病从脾胃方面入手提供了思路。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》[3]言：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”中医学认为眼睛与脾胃关系密切，治疗上以脾胃为中心辨证论治，具有标本兼治、副作用少等优势。本文从阴火理论探讨与干眼的联系，一定程度上可以丰富中医药治疗干眼的临床思路与方法，提高临床诊治水平。

1 阴火的渊源

李杲[4]治疗疾病以脾胃为中心，提出“内伤脾胃，百病由生”“火与元气不两立”的观点。同时创立“阴火”一词，该词在其著作中出现共有43处[5]，而“阴火”这一思想可追溯于《黄帝内经》[6]，其曰：“病生阴者，得之饮食居住，阴阳喜怒。”笔者推测是李杲充分理解了《黄帝内经》关于脾胃生理功能的论述并结合临床观察后，提出了著名的“阴火”理论。

2 阴火的本质

阴火在李杲著作中多次被提及，但描述不完全统一，《脾胃论》[4]载：“心火者，阴火也”“膀胱主寒，肾为阴火”等。导致后世医家对“阴火”的本质存在分歧，目前有“阴虚发热”“相火离位”“气虚发热”“虚火说”“虚阳外越说”等学说[7-8]。然笔者认同韩秀珍等[7]的观点，即阴火的本质就是火，而不是“阴火非火”，若阴火不是火，何必假借火之名。《脾胃论》[4]曰：“泻阴火，以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出阴分。”《黄帝内经》[6]曰：“水火者，阴阳之征兆也”。阴阳通过水火来彰显，且水火是对立的，取以“阴火”之名，来跟“阳火”作对比，阴火是由“阴”致“火”。《内外伤辨惑论》[9]言：“乃肾间受脾胃下流之湿气，必塞其下，致阴火上冲。”说明阴火是由清阳之气下陷于阴分，导致阴分内部的气偏亢盛，气有余则化火。《黄帝内经》[6]云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳……其生于阴者，得之饮食居住，阴阳喜怒。”《内外伤辨惑论》[9]言：“曰甚哉，阴阳之证，不可不详细”，该观点又是在辨内外伤的基础上谈及，说明“阴”可以是内伤。故阴火为内伤之火[8]，本质即为火。

3 阴火的病机

阴火的主要病机为脾胃气虚，在脾胃气虚的基础上可衍生多种临床表现。《脾胃论》[4]云：“即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之……君火以明，相火以位”，相火离位，代替君火，故说心火者，阴火也。《黄帝内经·素问·调经论》[6]言：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”用岐伯之言，分析气虚发热之机理，乃脾胃气虚，上焦不行，下脘不通，清浊相干，郁而发热。《内外伤辨惑论》[9]谓：“乃肾间受脾胃下流之湿气，必塞其下，致阴火上冲。”可以看出因脾胃气虚，湿气下流，侵占元阳（相火）之所，导致“相火离位”上冲（图1）。“相火离位”不同于阴虚导致的相火离位，前者为非本位之气侵占、后者为水亏不纳元阳，治疗上大相径庭。此内伤之火不同于肝肾不足导致的阴虚火旺，“阴火”乃根元在为脾胃虚弱，继而发生热像，而阴虚火旺是阴阳失调导致阴不能制阳，导致阳气上亢。从治疗方法可以体现出，李杲创作的补中益气汤、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳气汤中主要是以健脾胃为主兼以清热[10]，在治疗阴虚火旺的主要代表方剂中主要是以滋补肝肾为主，兼顾清热。

图1 相火病机图

4 干眼的中医病机

《中医眼科学》[11]将干眼归属于“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴，《审视瑶函·卷三》[12]载：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热。”提及到干眼的症状为眼部干涩异物感，且眼部无特殊异常表现；《审视瑶函》[12]言：“干干涩涩不爽快，渺渺蒸蒸不自在，奈因水少精液衰，莫待枯干光损坏”“神水将枯祸不迟，更兼难识少人知，气壅络涩多干燥，莫待膏伤损及珠，此证为视珠外神水枯涩。”《诸病源候论》[13]曰：“若悲哀内动脏腑，则泪道开而泣下，其液竭而目涩。”说明干眼病机为泪液不足，不能濡养目窍，故出现干涩难受。《素问玄机原病式·六气主病》[14]载：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，干眼病因可归属燥，燥邪易损耗人体内的气、血、津液，泪液作为津液的一种，阴津耗损，不能濡养目窍。燥邪在体合肺，肺在眼为气轮，同气相求，侵扰白睛，损耗泪液，故发为干眼[15]。彭清华[16]根据多年的临床经验，将干眼分为肺阴不足、肝经郁热、气阴两虚、邪热留恋四大证型，主要围绕津液不足来探讨此四型。

5 阴火与干眼的联系

5.1 起病本源

本源上，泪液主要由泪腺产生，泪腺藏于胞睑内。脾胃运化后产生的水谷精微滋养向上输布于泪腺。《审视瑶函》[12]云：“真血者，即肝中升运滋目经络之血也……膏外则白稠神水，水以滋膏，水外则皆血，血以滋水。”真血即肝经润目之血，由脾胃来生成并且储存于肝，肝和脾在泪液的生成中的作用缺一不可，肝与眼的关系密切，故可通过肝来论治干眼[17]。脾胃上输之水谷精微与真血相结合，在泪腺中形成泪液。而“阴火”的主要病机应当为脾胃气虚；或湿气下流，清阳不能上升，水谷精微之物不能上输于目；或郁热于中，则脾胃枢机不利，水谷精微之物也不能上输于目。所以从干眼的发病本源上可以说明两者相互有联系。

5.2 眼病多火

中医自古便有“目为火户”“目无寒证”“目不因火则不病”之说[18]，《素问玄机原病式·六气主病》[14]云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，由此，笔者认为干眼的发病可能跟燥相关，然而燥可因外感，也可内伤。从《目经大成·暑火燥热异同论》[19]言：“火威之炎烈，冷物近之比热，是燥即火、火即燥也。”火与燥本是一体，“阴火”上文便提到本质为火，亦可以耗伤津液。结合前文，“阴火”可为脾胃虚弱，清浊相干，郁热于中，中焦郁热，熏灼肝胆，循经上攻于目，耗损泪液，形成干眼。或湿气下流，闭塞于下。《黄帝内经》[6]曰：“肾者水脏，主津液”“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”说明津液能通过肾的作用，抵达于目，从而濡养目窍。若阴火导致下焦闭塞，肾之津液不能通过膀胱蒸腾作用上养目窍，且阴火上冲，煎灼眼部津液便形成干眼。

5.3 干眼条文与阴火

《审视瑶函·白涩症》[12]谓：“不肿不赤，爽快不得，……名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热。”总结白涩病病机为气分伏隐，脾肺湿热。《兰室秘藏•饮劳倦论》[3]载：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺受邪”“心火者，阴火也”，李杲曾多次借引，故此处提及“心火”，结合上文，此处该是阴火。阴火亢甚可以导致肺受邪；若能阴火不亢，脾胃不虚，肺金气盛，“正气存内，邪不可干”何有气分伏隐，脾肺湿热的病机。《审视瑶函·神水将枯》[12]言：“此症视珠外神水枯涩，而不润莹，最不易识。虽形于言而不审其状，乃火郁蒸于膏泽。”火郁蒸于膏泽为神水将枯证的病机，《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》[3]谓：“脾胃虚弱，心火大盛，则百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍。”目为七窍之一，阴火亢甚，百脉沸腾，郁蒸目窍，形成干眼[20]。此为神水亏竭，目失去濡养所致，《审视瑶函·目为至宝论》[12]曰：“神水者，由三焦发源，先天真一之气所化。”《难经》[21]载：“三焦者，原气之别使，主通行三气，历经五脏六腑。”结合而言，神水由先天真元之气化生，再经过三焦气化运输至目，现阴火所致下焦闭塞，不能上输津液，气机运行不畅也是干眼的病机之一[22]，从而形成干眼。

6 小结

本文探讨了“阴火”本质当是火，火可以分虚实，“阴火”也分虚实，在“阴火”的治疗上，李杲采取甘温除热之法来消除“阴火”。而“阴火”与干眼的发病有着密切的联系，“阴火”可以在不同方面引起干眼，所以在“阴火”所造成的干眼中，需要抓住病机，不能一味地用清热养阴等寒凉之品，需辨证审因，重视脾胃为中心，升举清阳，从而更好地认识并治疗干眼。