以对穴“睛明”“风池”为主治疗视神经萎缩的处方思路

郭宣辰，夏燕婷，王露露，董叶青，王子杨，孙艳红

对穴又称双穴，即在中医理论指导下，配合使用2 个主治功能相关的腧穴，施以相应治疗手法[1]，使治疗作用互补、治疗力度增强，以取得更为理想的疗效。对穴的论述首见于《黄帝内经》[2]中对“偶刺”的描述，《标幽赋》[3]言：“取肝俞和命门，使瞽士视秋毫之末”，明确提出对穴治疗眼病，后《针灸大成》[4]在临床实践基础上完善了对穴配穴理论。近代针灸学对针灸对穴方的研究很重视，临床常用表里配穴法、八脉交会穴配穴法等，同时调节两经甚至多经，以调动全身气血运行。古代医籍上早有关于睛明和风池治疗眼病的论述，《针灸甲乙经》[5]曰：“目不明，……睛明主之”，《针灸大成》[4]言：“风池穴……主目眩苦、目不明”。韦企平教授（以下简称“韦老师”）总结先辈经验，归纳韦氏三联九针疗法治疗视神经疾病，改善视功能疗效确切[6-8]。笔者在跟师学习的过程发现，治疗视神经萎缩（optic atrophy，OA）时常选用睛明和风池二穴为主，并辅助其他对穴。有研究[9]表明对穴睛明和风池为临床中取穴频次最高的腧穴，故本文以该2 个腧穴为主探讨对穴治疗OA的一般思路。

1 OA的中、西医认识

OA 是指外侧膝状体之前的视神经纤维、神经节细胞及轴索受损，表现为视功能不同程度障碍，包括视力下降、视野缩小及眼底病理性改变[10]。局部或全身炎症、外伤和肿瘤压迫等都可以导致OA。中医学将本病归属于“青盲”“视瞻昏渺”等范畴，《证治准绳·杂病·窍门》[11]中将其明确定义为“青盲者……瞳神内并无别样色气，俨然与好人一般，只是自看不见”，并认为青盲病因有二，伤于七情之“神失”，伤于精血之“胆涩”。韦氏眼科将本病病理变化概括为郁、瘀、热、虚4种，外伤和情志不舒等可致目系气血停滞，而见郁、瘀和热之征；先天禀赋不足或久病后天亏耗致精虚血少，无以荣目而见虚象。韦老师认为，OA 作为中医学的优势病种，不仅仅是各种视神经病变造成的最终结果，也是病理过程，因其病程长、病因复杂，临床多从补益气血、通络明目入手以求逆转未完全萎缩的神经纤维，并防范未被侵害的神经纤维受到累及，但临床治疗中不能蛮补、呆补，应“补中有行”，局部及全身气血运行通畅才能使药物发挥更好的疗效。研究[12]表明与单纯使用益气通络明目汤治疗OA 相比，辅以针刺治疗效果更好，故及时加入针刺治疗，既可行气开郁、活血化瘀、宣泄余热，又可引药上行，弥补药力所不及。

2 “睛明”“风池”对穴治疗的处方思路

睛明在《针灸大成》[4]中有详细记载“主目远视不明”，风池首见于《黄帝内经·灵枢》[2]，《针灸大成》[4]中有关风池治疗眼部疾病的记载最为详尽，“主目眩、目泪出、目不明”，韦氏眼科[13]认为睛明有滋阴清热、疏风明目之效，为治疗眼病的第一要穴，此二穴能够解表醒脑，聪耳明目之功。

2.1 调畅气机

“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”[2]，目受五脏六腑之精微方能视物，任一脏腑病变均可累及眼目，因肝开窍于目，且阴经中仅肝经直接与目系相连，二者关系密切。韦老师[12]认为，目系为病，重在调肝，但肝肾同源，调肝勿忘补肾；虽然目疾重症和痼疾久病多有郁、瘀、热、虚等兼症或变证，但立法方药中疏肝理气、调畅气机需贯彻始终。《黄帝内经·灵枢·本输》[2]言：“肝合胆”“肾合膀胱”，因脏腑相表里，可通过针刺肝、肾分布于头面相表里的阳经腧穴来疏通调养肝、肾二经，同时使气机周流于五脏六腑之间。胆属少阳秉相火，肝秉厥阴之风木；膀胱秉太阳寒水，肾属少阴秉君火。相火运行重在下降，君火运行重在上升；胆经相火下降于太阳寒水封藏不泻，为君火之始；太阳寒水封藏之热后随厥阴风木动而上升，而成少阴君火；君火为相火之终气，后又随相火而降（图1），一升一降，升降相因，以促进五脏六腑之气血精微流转，并可持续上注于目[15]；阳跷脉属奇经，同时通风池、睛明两穴，亦增加了肝、胆、肾和膀胱气机循环的连属关系，故选膀胱经之睛明穴和胆经之风池穴以行气调血。

图1 四气圆运动图

2.2 气至病所

“刺之要，气至而有效”[2]，气机循经络周流于五脏六腑是针灸治疗OA 起效的前提，气至病所是取效的关键。睛明属近眼穴位，风池位于颈后靠近脑髓，二者均可直接或间接刺激目系，上述二穴均位于解剖结构复杂和比邻有重要脏器的区域，针刺具有一定风险，但择以合适的针刺方向、深度及针刺手法，可同时引气血上注于目窍，使前后针感呼应。睛明位于目内眦稍上方凹陷处，浅层有内眦动、静脉和滑车上动、静脉，刺入过程的内侧（眶内壁侧）有筛前和筛后动、静脉，外侧（眼球侧）若太靠近眼球可能刺破穿行于内直肌中的肌动脉或睫状前动脉（从肌动脉向前分出的2 个分支），该穴深刺可达血管分布丰富的肌圆锥区。针刺本穴时应靠近眶缘侧直刺1.0～1.5 寸，可原位轻微快速捻转或弹拨针柄以促气至加强针感，不可提插捣针，以眼球出现酸胀感或患者自觉针感达眼球后部为度。风池位于胸锁乳突肌和斜方肌上端凹陷处，内有枕动、静脉分支和椎动脉通行，枕小神经、枕大神经分支及颈后神经支走行于此，针刺风池时应嘱患者头位向前倾斜，针尖快速刺入后朝向对侧眼内眦方向直刺0.8～1.2 寸，并原位捻转增强针感。经由此针刺方向不仅可以使该穴深层为寰枢关节阻挡以保证安全，且有研究[14]发现，此针刺方向对于扩张脑血管，改善微循环优于其他针刺方向。

现代医学[17]认为，在神经传导方面，针刺睛明和风池可以刺激颈上交感神经节，从而增强动眼神经和视神经等眼部神经的兴奋传导，激发眼功能，有疏通经络、流畅气血，促进循环、改善神经的传导功能和调节神经肌肉兴奋的作用。在脑血流方面，于慧等[18]发现针刺睛明可提高椎动脉、小脑后动脉血流速度，并改善椎基底动脉的血流动力学；马建功等[16]发现针刺风池可增加脑部血流量，抗血小板聚集，降低血浆中促进血管收缩的神经递质（血浆5-羟色胺和γ-氨基丁酸）的浓度，解除血管痉挛，改善椎基底动脉的血流动力学，减少对神经组织的损害。

3 辨证选取对穴

OA 病因复杂，属慢性顽症，故在去除原发病因后需尽早联合针刺治疗，并坚持始终[13]。临床上个别宣传仅针刺1 个穴位即可治愈陈旧痼疾或动则“天女散花”似的数十针，甚至近百针治疗疾病的案例均非传承至今的针灸治疗疾病（包括眼病）的主流认识。OA 患者多兼疑难重症，故在治疗眼病的同时应兼顾全身病况或症状，选用对穴以便较快缓解或改善病情。患者病因不明时，可根据眼底情况结合全身证候，辨证与辨病相结合以分证论治。因外伤、缺血和青光眼等引起眼部血液循环障碍的疾病所致的OA，多虚实夹杂，早期常见气滞血瘀之象，故眼部可加取上明和承泣，并配合眼周透穴，促进局部气血运行；患者久病因实致虚，可选足厥阴肝经原穴太冲配足少阳胆经络穴光明，疏肝利胆同时亦可滋补肝血；脑病热症后小儿OA 多兼见热象，可选手阳明大肠经原穴合谷配太冲（合称四关穴）等以增强疏风清热之功；遗传性小儿OA 可归咎于先天之精亏虚，眼周可加取胃经承泣穴，全身配伍脾经原穴太白，足三阴经交会穴三阴交，补脾益胃，增益气血生化之源，并佐胃经络穴丰隆使补中有行。

4 验案举隅

卢某，男，20岁，主因“双眼先后视力下降2个月余”于2018 年11 月14 日就诊于北京中医药大学东方医院眼科。患者2个月余前无明显诱因出现左眼视力下降，不伴眼红、眼痛、视物变形、闪光感、眼前黑影遮挡，不伴头痛、恶心呕吐等，就诊于外院，查矫正视力：右眼1.0，左眼指数/50 cm。眼底：双眼视盘色红、边界欠清，诊断为“双眼视神经炎”，予注射用甲强龙1 g，静脉点滴，每日1 次，3 d 后改为强的松片60 mg，口服，序贯减量至停用，及营养神经、改善循环治疗。左眼视力未提高，住院期间右眼视力急剧下降，后行线粒体DNA 检测示：3460（+），修正诊断为“Leber遗传性视神经病变”，患者为求中西医结合治疗，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼0.08，左眼0.02，双眼角膜清，双瞳孔对光反射迟钝，双眼前节未见异常。右眼眼底视盘色红，边界毛糙，左眼视盘色淡，颞侧明显，边界清，双眼视网膜血管、黄斑未见异常。视野检查（图2A、2B）示：右眼仅余下方视岛，左眼弥漫性缺损。刻下症：双眼视物模糊，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦数。西医诊断：（1）双眼视神经萎缩；（2）双眼Leber 遗传性视神经病变。中医诊断：青盲（肝郁气滞证）。治法：疏肝解郁，开窍明目。予针刺治疗，选用对穴睛明、风池，并加用承泣、上明，眼周透刺三针（丝竹空透太阳、阳白透鱼腰、四白透下睛明），全身配以合谷、足三里、三阴交、太冲，每日1次，每次留针30 min，5 d 为1个疗程，连续治疗3个月。

图2 卢某经针刺治疗前后双眼视野图

二诊（2018 年2 月14 日）：患者自述双眼视物略有提高，矫正视力，右眼 0.1，左眼0.05，其余眼部情况无明显变化，患者诉近日腹泻，舌淡红，苔白腻，有齿痕，脉弦滑，在上述穴位基础上加阴陵泉以利水渗湿，太溪以滋补下焦。继续治疗1个疗程，患者病情好转。后患者坚持每年针刺4 个疗程，根据患者病情变化，每日辨证取穴。

随访（2021 年10 月29 日）：3 年后随诊，患者自诉眼前遮挡较前减少，查矫正视力，右眼 0.4，左眼0.05。视野检查示，双眼较前有所好转（图2C、2D）。

按语：患者青年男性，双眼无明显诱因先后视力下降，早期极易误诊为视神经炎，故基因检测是本病的诊断要点。患者激素冲击治疗后视力无提升，且基因检测结果示，mtDNA 3460（+），确诊为“Leber遗传性视神经病变”。患者平素体健，就诊时发病已2个月，结合舌苔、脉象及眼底辨证为肝郁气滞证。患者肝失疏泄，肝气郁滞，壅阻脉络，精血不能上承目系，而视物昏蒙。调节局部及全身气机为本患者治疗要点，故取膀胱经之睛明穴和胆经之风池穴调动机体内气机循环，同时配伍眼周穴位行气活血；二诊时患者诉腹泻，结合舌脉可知水湿内停，故加阴陵泉以利水渗湿，考虑病程日久虚实夹杂，故加太溪以滋补下焦。后多次就诊均根据患者就诊时症状，在选取睛明、风池及眼周穴位的基础上辨证取穴，患者视功能逐渐提升。

5 小结

针灸处方必须在中医学基本理论指导下，根据经络循行分布、原别交会及腧穴定位和功能，结合具体疾病，做到理、法、方、穴、术的有机结合，方能取效。对穴理论由《黄帝内经》提出，并逐渐发展为现代针灸辨证取穴理论[1]，因其揭示了针灸配穴组方的一般规律，仍被临床医家广泛采用。韦老师特别指出，在以三联九针为基础框架下治疗以视神经疾病为主的多种眼科疾病的临证过程中，除多首选睛明配风池外，上明配承泣（或球后）、翳明配太阳、百会配四神聪、脾俞配肝俞等对穴也常选用[19]。因OA 为多种病因累及视神经造成的病理过程或结果[13]，普遍治疗周期长，证候常随病程进展而有所变化，故临床上应把握同病异治、异病同治的原则，随证变通，灵活配伍取穴。