张丽霞 “以子调肝明目”经验探析

2023-08-08魏宇娇张丽霞倘孟莹孙志超陈爽彭华

中国中医眼科杂志 2023年8期

魏宇娇，张丽霞，倘孟莹，孙志超，陈爽，彭华

《审视瑶函》[1]云：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明”，即眼秉承五脏六腑之精气，精气充盈则能辨五色，而子类药为植物精华汇聚而成，其质重滋润，脂膏最足，古人云“诸子明目”，盖于此也。此外，子类药多归属于肝经，肝开窍于目，目为肝之外候，张丽霞主任（以下简称“张老师”）认为子类药主要可通过清肝、养肝、平肝、敛肝之途径调肝明目，在眼疾辨治中当不容小觑。

张老师系中国中医科学院眼科医院主任医师，博士研究生导师，首都中青年名中医，中国中医科学院中青年名中医。其耕耘临床30余载，师从全国名老中医经验传承导师高健生研究员，勤求古训，融汇新知，对眼科内、外障眼病诊疗颇有独到见解。笔者有幸跟随张老师学习2年余，深受其古为今用、中西合璧、握机于先之诊疗思维启发，受益匪浅。张老师临床所用处方十之八九含有种仁类药物，或君或臣，或为佐为使，每获良效，现将其 “以子调肝明目”之临证经验分享如下。

1 清热泻火，清肝明目

《儒门事亲》[2]曰：“目不因火则不病”，虽有以偏概全之意，但可一定程度说明火性炎上，易上冲头目而致眼疾。对于风热上攻、肝火上炎、肝阳上亢等火邪犯目类眼疾，如聚星障、火疳、白睛溢血、瞳神紧小、消渴内障、暴盲、血灌瞳神、青风内障、视瞻有色、视瞻昏渺等，张老师临证常配伍车前子、决明子、青葙子、茺蔚子等药物以清热泻火，清肝明目。

车前子甘寒滑利，归肝、肾、肺、小肠经，善于通利水道，张老师常用此药治疗湿热之邪致目络不通、房水阻滞以及眼底水肿、渗出类疾病；此外，张老师常以此药配伍于补益肝肾类方中，如配伍五味子、覆盆子、菟丝子、沙苑子等可防过于涩精动阳，用通于闭，用泻于补，可补而不腻，利水而不耗气；车前子还可泌别清浊，“利小便以实大便”，对于目赤涩痛，伴有大便水泻，小便不利者效专力坚。

决明子与青葙子均属清热泻火类药物，决明子甘、苦、咸，微寒，归肝、大肠经；青葙子苦，微寒，归肝经。二者合用可用于肝火上炎、肝阳上亢以及肝肾阴亏之目赤肿痛、头晕目眩、视物昏花等，肝火上炎者可酌加钩藤、夏枯草；肝阳上亢者可与石决明、天麻等同用；肝肾阴亏者当配伍熟地黄、白芍等滋补肝肾，养血柔肝。其中决明子质润滑利，对于目赤便干者配伍厚朴、枳实等泻热通便，有“釜底抽薪”之意；青葙子苦寒清降，常可配伍木贼草、密蒙花等以退翳明目。此外，现代研究[3]表明，青葙子提取物具有保肝、护肝、降眼压之功效，但因其所含油脂有扩瞳作用，故对于有眼压升高危险因素的前房角狭窄、浅前房者慎用。

茺蔚子辛、苦，微寒，归心包、肝经，为益母草之子，故兼具活血之效，适用于白睛溢血、消渴内障、暴盲、血灌瞳神等出血性疾病。张老师认为出血性疾病活动期不可过用活血类药以防二次出血，而酌加少量茺蔚子既可防出血瘀积，又可增明目之效。疾病稳定期则可分型论治：气滞血瘀者配伍川芎、郁金上可清利头目，中可开郁理气，下可活血调经；肝火上炎、肝郁化火者搭配赤芍、牡丹皮可增清肝凉血之效；水瘀互结者可配伍泽兰、益母草活血利水。病灶日久瘀阻气滞痰凝则伍用陈皮、昆布等以化痰消瘀，体虚气弱者加太子参、黄芪兼以扶正。瞳孔散大者慎用[4]。

李某，男，41 岁，主因“眼部疼痛、羞明流泪2 个月”于2018年2月12日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者2 个月前感冒发热后出现双眼磨痛，眼干，畏光，流泪，视物模糊，于外院就诊，查双眼结膜水肿充血，睑缘水肿，角膜上皮粗糙、点状损伤，诊为“双眼病毒性角膜炎”。予氧氟沙星眼药膏、更昔洛韦眼用凝胶、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、聚乙二醇滴眼液交替使用40 d，并口服清热解毒药物，病情时好时坏，为进一步治疗，遂来诊。眼科检查：视力，双眼1.0。眼压，右眼 12.2 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 13.9 mm Hg。双眼眼睑微红，睑球结膜水肿、充血，角膜上皮粗糙、水肿，角膜下方2/3点状缺损，角膜后沉积物（-），房水闪辉（-），余未见明显异常。刻下症：平素上半身怕热，腿脚发凉畏寒，纳可，眠差，入睡困难，小便可，大便偏干，每日1次。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。西医诊断：双眼病毒性角膜炎；中医诊断：双眼聚星障（上热下寒证）。治法为清上温下，予乌梅丸加减，具体方药如下：乌梅12 g，炒黄连6 g，细辛3 g，干姜6 g，当归9 g，党参9 g，炒黄芩6 g，桂枝6 g，藿香9 g，柴胡9 g，茯苓30 g，生白术30 g，防风10 g，密蒙花9 g，青葙子9 g，木贼草9 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚温服。期间继续使用更昔洛韦眼用凝胶、聚乙二醇滴眼液点眼。

二诊（2018 年2 月27 日）：患者自述双眼磨痛等症状减轻，双眼角膜清，角膜荧光素染色检查未见异常，全身症状好转，继服前方14剂以巩固疗效。

按语：聚星障是由于风热或外邪侵袭，入里化热，或肝经伏火，内外合邪，伤及黑睛。而患者有明显的上半身怕热、腿脚畏寒之症状，且病情反复，迁延不愈，张老师不拘泥于“翳膜者，风热重则有之”[5]的常规思路，认为其为寒热错杂所致，当辨为上热下寒证，遂以乌梅丸为主方进行化裁，并配伍疏风解表之防风、芳香化浊之藿香；再以白术、茯苓健脾益气、鼓邪外出；柴胡、黄芩同用疏散半表半里之邪，解病情往来反复之苦；对于眼部涩痛、羞明流泪、黑睛星翳等症状，青葙子苦寒清降，可清肝泻火，明目退翳，青葙子、密蒙花、木贼草共奏清肝明目退翳之效。

2 滋肾益精，养肝明目

肝主藏血，肾主藏精，精血互为化生，精生血，血化精，肝血依赖肾精的涵养，肾得肝血而充盛，故有“乙癸同源”“肝肾同源”之说。肝肾不足，不能上濡眼目而发病。子类药中具有补益肝肾功效的主要包括菟丝子、沙苑子、枸杞子、楮实子、女贞子、桑葚子等，其中菟丝子辛、甘，平，归肝、肾、脾经，沙苑子甘，温，归肝、肾经，二者均偏于补阳，兼可固精缩尿。枸杞子甘，平，归肝、肾经；女贞子甘、苦，凉，归肝、肾经；楮实子甘，寒，归肝、肾经；桑葚子甘，微寒，归心、肝、肾经。此四味药偏于补阴，临证之时当区别偏阴虚或偏阳虚以对证用药，也可配伍使用，调和阴阳。张老师常用该类药物治疗肝肾不足致目倦、白涩症、流泪症、圆翳内障、青盲、视瞻昏渺、高风内障、云雾移睛、老视等眼疾。

对于病情迁延不愈、病程较长类眼疾，张老师临证常灵活运用中药剂型，若病情较急，则辨证用药随证加减，以汤剂为主；待病情稳定，可改为丸剂进行长期调服；也可辨证给予中成药，如偏肝肾阴虚者可服用杞菊地黄丸、左归丸、二至丸等，偏阳虚者可长期服用右归丸等；此外，也可充分利用药食同源类中药如枸杞子、女贞子、桑葚子，寓医于食，借助药膳食疗方或代茶饮之法进行日常辨证调护。

伍某，女，17 岁，2019 年7 月30 日主因“双眼视力下降伴眼前暗影2 个月”就诊于中国中医科学院眼科医院。2019年6月底患者无明显诱因出现双眼视力下降，就诊于外院先后诊为“虹膜睫状体炎”“球后视神经炎”，予对症治疗（具体治疗不详）后自觉视力改善，今为求中医进一步诊治，遂来诊。眼科检查：视力，右眼 0.8，左眼 0.6；双眼矫正视力1.0。双眼前节无明显活动性炎症，双眼眼底视盘边界欠清，颜色可，视网膜血管走形尚可，黄斑中心凹反光不清。视野检查示：左眼视野中心及颞上方局限暗点（图1A）。现用药：甲泼尼龙48 mg，每日1 次，口服7 d。刻下症：自觉左眼前暗影，时有眼痛，平素畏热，情绪烦躁，虚胖，满月脸，纳食不馨，时有反酸胃痛，无恶心呕吐，不喜凉食，无腹胀，眠不实，易醒，大便偏干，每日1 次，小便调。舌质暗红有芒刺，苔薄白腻。脉弦。西医诊断：球后视神经炎；中医诊断：目系暴盲（肝郁脾虚证），治宜肝脾同调，予敷和汤加减。7剂，每日1剂，早晚温服。至2019年12月3 日，期间先后予敷和汤、补阳还五汤、乌梅丸、化坚二陈汤等方，患者全身症状好转，双眼矫正视力维持在1.0～1.2，但仍觉左眼前暗影。视野检查示：左眼中心暗点（图1B），追问病史，患者诉近日不喜凉食，自觉牙齿松动，偶有关节疼痛，月经周期不规律，予右归丸加减，具体处方如下：熟地黄15 g、制附子先煎3 g、桂枝6 g、山药15 g、吴茱萸15 g、菟丝子15 g、当归12 g、炒杜仲12 g、鹿角胶6 g、枸杞子15 g、鸡血藤15 g、丹参15 g、灯盏花10 g、党参15 g、青蒿20 g、冰片温黄酒溶服0.3 g。7 剂，服法同前。服药7 d 后，患者自觉左眼前暗影减轻，继服原方28 剂，患者自觉暗影变淡，2020 年1 月21 日复查示左眼视野大致正常（图1C），全身症状明显好转。2020 年3月22 日随访复查左眼视野，结果大致正常（图1D）。目前坚持门诊随诊服用右归丸巩固疗效，已停用甲泼尼龙片。

图1 伍某治疗前后左眼视野图

按语：综观本案诊疗过程，根据患者病情变化不断破旧立新，调整思路，最终溯本逐源获佳效。患者为青春期女生，考虑其长期使用糖皮质激素导致肾精失充，从而出现关节疼痛、牙齿松动以及月经不调等症状；肾阳不能温煦脾土故见不耐凉食、时有胃痛；日久肝肾亏损愈甚，眼部精亏乏源，故目络失养，视野缺损。此时当缓则治其本，故予右归丸温肾益精，养肝暖脾。右归丸出自《景岳全书》[6]，原治“元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒”，具有温补命门，填精益髓之效，即王冰所谓“益火之源，以消阴翳”[7]。方中附子、肉桂、鹿角胶温壮元阳，熟地黄、山药、吴茱萸、枸杞子填精补髓，养肝补脾，亦取“阴中求阳”之义，菟丝子、杜仲可补肝肾、强腰膝，当归养血补肝，与补肾之品相合共补精血。张老师于右归丸基础之上佐以鸡血藤、丹参、灯盏花活血通络，党参补益中气，青蒿清热，诸药合用可助右归丸补而不滞，最后以冰片为引使药力直达目窍。本方所用子类药中，菟丝子补阳，枸杞子益阴，二者均可养肝明目，对于肝肾不足致目系暴盲之中药治疗具有点睛之效。

3 祛风止痒，平肝明目

《黄帝内经·素问·太阴阳明论》[8]言：“伤于风者，上先受之。”目窍居高位，易受风邪，再者，肝为风木之脏，开窍于目，同气相求，《目经大成》[9]云：“世谓眼病属火，然非外受风邪，眼必不病，因腠理为风邪所束，内火不得外泄，夹肝木而上奔眼窍，血随火行，故患赤眼”，即外障眼病之病因以风邪为主，可见目痒、目涩、羞明、流泪等症。张老师善用蔓荆子、白蒺藜、地肤子等以祛风止痒，清肝明目，如风邪侵袭致针眼、胞生痰核、风赤疮痍、睑弦赤烂、风热赤眼、时复目痒等。除口服汤剂治疗，也常嘱患者服用水煎剂前先用温热药液熏眼5～10 min，以助力药效最大化。

蔓荆子辛、苦，微寒，归膀胱、肝、胃经，功善疏散风热，清利头目，为治疗风热上扰头目之要药。《本草汇言》[10]谓：“蔓荆子，主头面诸风疾之药也。前古主通利九窍，活利关节，明目坚齿，祛除风寒风热之邪。其辛温轻散，浮而上行，故所主头面虚风诸证……又不拘于头面上部也”，且有诸子皆降，蔓荆独升，张老师认为蔓荆子除可清利头目风热之邪，还可引药上行精明之窠，效似升麻、桔梗，此即“高巅之上，惟风可到”[11]。

蒺藜，别名茨、刺蒺藜、蒺藜子、白蒺藜，辛、苦，微温，有小毒，归肝经，功善平肝解郁、活血祛风、明目止痒，为蒺藜科植物蒺藜的成熟果实，《本经逢源》中指出“白蒺藜为治风明目要药，风入少阴、厥阴经者为响导。目病为风木之邪，风盛则目病，风去则目明矣”[12]。此处需指出，始载于宋代之《本草图经》中沙苑子亦名白蒺藜，以致后世医家易将沙苑子与刺蒺藜之功效应用相混淆，但沙苑子为豆科植物扁茎黄芪或华黄芪的成熟种子，二者植物形态、药材性状、功效等均不尽相同。张老师临证常以蒺藜配伍蝉蜕、密蒙花等平肝泻火，明目退翳。

地肤子辛、苦，寒，归肾、膀胱经，功善清热利湿，祛风止痒；蛇床子辛、苦，温，有小毒，归肾经，功善燥湿祛风，杀虫止痒，温肾壮阳。二者为清热祛湿止痒之要药，临床用于治疗皮肤瘙痒、湿疹等皮肤病居多，对于胞睑类疾病如风赤疮痍、睑弦赤烂等二者可相互配伍清热利湿止痒。此外，《神农本草经》[13]云：“久服耳目聪明，轻身耐老”，用之湿热不扰而精自安，张老师常用地肤子配伍川椒、防风等治疗时复目痒，内服外熏相结合，常起效迅速，一周左右症状可明显缓解。

李某，57岁，2018年5月8日主因“双眼红肿、痒痛伴分泌物反复发作10 余年加重7 d”就诊于中国中医科学院眼科医院。患者10 余年前因眼部胀痛不适就诊于北京某医院，诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，予酒石酸溴莫尼定滴眼液点双眼，每日3 次，治疗7 d 后出现双眼红肿痒痛反复发作伴黏性分泌物，未予系统治疗，后自行停用降眼压药，眼部症状仍未缓解，近日自觉眼部红肿痒痛难忍，羞于见人，遂来诊。眼科检查：视力，双眼 1.0，眼压，右眼 13.5 mm Hg，左眼 14.3 mm Hg，双眼睑红肿痒痛，球结膜充血、水肿，角膜清，角膜后沉积物（-），房水闪辉（-），周边前房约1/2 角膜厚度，虹膜纹理清，瞳孔圆，余未见明显异常。刻下症：双眼红肿、痒痛难忍。平素畏热，易汗出，口干，口渴，不苦，纳可，眠可，偶有梦多，小便正常，大便偏干，每日1 次，舌尖红，苔薄白腻，脉弦细。西医诊断：（1）双眼过敏性睑皮炎，（2）双眼原发性开角型青光眼；中医诊断：风赤疮痍（风热上扰证）。中药予正阳汤加减：白薇12 g，玄参12 g，川芎12 g，桑白皮12 g，赤芍9 g，旋覆花6 g，生甘草3 g，当归9 g，生白术30 g，吴茱萸3 g，地肤子12 g，蛇床子10 g，川椒3 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚温服。服药14 d 后，患者双眼红肿痒痛较前明显缓解，继予原方14 剂以巩固疗效，随访至今未复发。

按语：本案中患者因点用酒石酸溴莫尼定滴眼液致眼睑红肿痒痛，伴眵泪粘稠，且伴有畏热、汗出较多、口干、口渴、便干等症，四诊合参辨为风热上扰证，予正阳汤为主方，方中白薇、玄参、桑白皮清热养阴，以赤芍、当归活血养血，取“治风先治血”[14]之义，川芎、吴茱萸理气止痛，生白术益气健脾佐以通便，并有祛邪不伤正之义，最后施以地肤子、蛇床子、川椒燥湿清热祛风止痒，为全方用药精简，方证相应，故疗效迅捷，再无复发。

4 收涩固精，敛肝明目

子类药中还有部分药物收敛固涩功效明显，如五味子、覆盆子、金樱子、芡实子、莲子等，该类药眼科应用也较为广泛，可用于治疗五脏精亏气耗之目倦、白涩症、流泪症、视瞻昏渺、青盲等。张老师认为五味子虽酸、甘，温，归于心、肺、肾经，实则可补五脏之气，养五脏之阴，《本草易读》[15]谓:“敛肺滋肾，益气生津，补虚明目，强阴涩精”，对于内障眼病日久精亏神散者配伍山萸肉、覆盆子等补肾固精，缩瞳明目效佳，也可用于精伤气耗，气不摄津之冷泪不止[16-17]。覆盆子甘、酸，温，归肝、肾、膀胱经，可生精明目，治疗眼目干涩昏花；金樱子酸、甘、涩，平，归肾、膀胱、大肠经，常用于滋肾降火，祛翳明目。值得注意的是该类药物使用当辨证准确，可配伍发散之品，以防收敛太过，闭门留寇。

李某，32 岁，于2019 年6 月4 日主因“双眼视物易疲劳伴重影6 个月”就诊于中国中医科学院眼科医院。患者6 个月前开始书写8 个字左右即出现视物疲劳，重影，眼前发白，视物模糊，遂就诊于附近医院，诊断为“视疲劳”，予玻璃酸钠滴眼液等治疗后未见明显好转，现为求进一步，遂来诊。眼科检查：视力，右眼1.5，左眼1.2。双外眼未见明显异常，双眼结膜无充血，双角膜散在点状着色，角膜后沉积物（-），房水闪辉（-），虹膜纹理清，余未见明显异常。刻下症：视物疲劳，重影，视物模糊，夜间无法使用视频终端，双手脱皮严重，纳食可，夜寐欠安，多梦易醒，小便调，大便不畅，2～3 日1 行，舌,淡红，苔白腻，脉浮。西医诊断：双眼视疲劳；中医诊断：目倦（肝郁脾虚证）。治法：疏肝健脾，养肝明目。处方以敷和汤加减：生酸枣仁先煎15 g、五味子6 g、法半夏6 g、炒枳实12 g、云茯苓20 g、诃子肉9 g、淡干姜3 g、广陈皮6 g、双钩藤后下15 g、大枣3 个、生白术30 g、生甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

二诊（2019 年6 月11 日）：患者自诉服药后视物疲劳及重影等症状明显改善，看书写字时未出现视物昏花，可关灯看手机1 h 左右，夜寐转安，舌质淡红，苔薄白，脉浮。双眼视力1.5。双眼前节未见明显异常。予前方加当归9 g。14 剂，用法同前。服药14 d后，患者自觉诸症消失。

按语：《医学入门·杂病分类·眼》[18]认为“极目远视，夜书细字，镂刻博弈伤神皆伤目之本”。2019 年天之六气特点为厥阴风木司天，少阳相火在泉，风火相兼，津液亏虚，肌肤不荣，故患者手部干燥脱皮，患者过用目力，血亏气耗，目络失养，故视物昏花，目力涣散。予该年六气主方敷和汤加减，一取其可制约“时气”，二取其方中五味子敛气固精，可收敛涣散神光，从而改善视物重影、视疲劳之义。局部与整体辨证相结合，兼顾内因与外因，故收奇效。