垂体瘤漏诊病例分析1例

孙雅君，于文洲

垂体瘤是临床上常见的颅内肿瘤，早期很少有临床表现且常规颅脑磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）影像改变不明显，发展至症状明显时又不典型，常易造成误漏诊。现报道1 例非典型视野改变而漏诊垂体瘤并于眼科确诊的病例。

1 临床资料

林某，男，55 岁。2021 年6 月8 日主因“双眼同侧偏盲、视物模糊15 d”由山东中医药大学附属医院脑病科转入眼科。患者2021 年5 月28 日因发作性肢体无力、偏盲1 个月余，头晕1 d 就诊于山东中医药大学脑病科，颅脑核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：急性枕叶脑梗死（TOAST 分型：大动脉粥样硬化型），多发性脑梗死。诊断为：（1）急性枕叶脑梗死（TOAST 分型：大动脉粥样硬化型），（2）多发性脑梗死。予乐坦、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、丁苯酞氯化钠注射液静脉点滴；阿司匹林肠溶片（每日1 次，每次0.1 g）、阿托伐他汀钙片（每日1 次，每次20 mg）、硫酸氢氯吡格雷片（每日1 次，每次75 mg）、双氯芬酸钠缓释肠溶胶囊（每日1 次，每次0.1g）、来氟米特片（每日1 次，每次10 mg）口服，结合针灸及口服血府逐瘀汤治疗，患者发作性头晕较前缓解，无发作。2021 年6月2 日曾行视野检查提示：双眼右侧视野偏盲，右眼颞上象限视野缺损，鼻侧周边、颞下周边视敏度降低；左眼上部2个象限视野缺损，下部周边视敏度降低。右眼视野指数(visual field index，VFI) 75%，左眼VFI 67%（图1A、1B）。垂体动态增强MRI（2021年6 月10 日）示：垂体左侧可见稍低强化（图2）。实验室检查结果示：泌乳素 660.6 μIU/mL；促黄体素 10.56 mIU/mL；孕酮 0.61 ng/mL。患者头晕减轻，但双眼视物模糊且同侧偏盲，遂转入眼科住院治疗。刻下症：患者双眼视物模糊，同侧偏盲，发作性头晕较前减轻，近日无发作，自觉记忆力有改善，纳眠可，二便调。眼科检查：视力，右眼 1.0，左眼0.6；眼压，右眼 10.0 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 11.5 mm Hg。双眼眼前节无异常，晶状体混浊，玻璃体混浊。双眼视盘边界清晰，色可，视网膜血管走形迂曲，动静脉比约为1∶3，黄斑中心凹反光，窥不清。西医诊断：垂体腺瘤。中医诊断：内科癌病（气滞血瘀证）。西医治疗予口服溴隐亭1.25 mg，每日2 次。中医治疗以丹栀逍遥散加减：醋鸡内金15 g、葛根30 g、全蝎6 g、僵蚕10 g、细辛3 g、天花粉15 g、麦冬15 g、柴胡12 g、当归10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草10 g、薄荷6 g、牡丹皮10 g、栀子10 g、丹参30 g。

图1 患者李某治疗前后双眼视野图

图2 患者李某垂体动态增强MRI检查

入院第7 天（2021 年6 月15 日）：患者自述偏盲明显减轻，复查垂体激素，泌乳素 17.33 μIU/mL；促黄体素 8.3 mIU/mL；孕酮 0.76 ng/mL；雌二醇48.83 pg/mL。复查视野，双眼视野缺损，较治疗前视野缺损好转，右眼VFI 78%，左眼VFI 78%（图1C、1D）。调整溴隐亭剂量为0.625 mg，继服中药7剂，服法同前，患者自身原因予出院带药治疗。

2021 年7 月15 日电话随访，患者自述缺损情况基本消失。

2 讨论

垂体瘤（pituitary adenomas）是指发生于垂体病变的颅内肿瘤，通常又称垂体腺瘤，生长比较缓慢[1-2]。流行病学研究[3-4]显示，垂体瘤发病率现在已高达16.7%。其中，泌乳素（prolactin，PRL）瘤发生率最高，高达32%～66%。临床上垂体瘤不易于其他疾病区分，多有漏诊发生，易引发严重的并发症，危害患者生命。

垂体瘤早期主要以视功能损害视力减退和视野缺损为主要症状，部分患者无明显的视力下降，眼底正常，视野轻度损害，容易误诊或漏诊为其他眼病。视交叉与垂体以及视交叉与肿瘤的相对位置的变化导致垂体瘤视野的多样性。根据视交叉与垂体的相对位置关系，视交叉位置正常时，视野可表现为双颞侧偏盲、双颞上1/4～1/2盲、双颞下1/4～1/2 盲、单眼颞侧偏盲、视野正常等[5]；当视交叉为前置位或后置位时，视野可表现为中心暗点、单眼鼻侧缺损或者视野正常[5]。对于肿瘤与视交叉的位置关系，视野改变方式多样，有时肿瘤未累及视交叉仍会有视野缺损。这与肿瘤特有的“窃血机制”有关，微腺瘤局部高灌注状态窃取了共同血管供应的视交叉的正常血供，使视交叉的微循环薄弱环节发生供血障碍，出现视野损害。因此，对于原因不明的视力下降和解释不清的视神经萎缩的患者，应将视野作为常规检查，综合分析，必要时可做计算机断层扫描、MRI 检查，避免漏诊、误诊[6]。该患者初诊时右侧同向视野偏盲，并不是垂体瘤典型视野改变，结合增强MRI 提示垂体左侧偏膨隆及溴隐亭治疗后视野改变明显，分析视野改变应为垂体瘤先压迫左侧视束导致。

MRI 是诊断垂体瘤最常用的影像学检查方法，该患者以“发作性肢体无力、偏盲1 个月，头晕1 d”首诊于脑病科，行MRI 检查却遗漏垂体瘤诊断，现分析以下3 方面原因：第一，患者于脑病科，查MRI检查提示，急性枕叶脑梗死，多发性脑梗死。患者当时以急性脑梗死表现为主，脑病医生主要集中在急性脑梗死的诊断治疗，忽略偏盲症状或简单的归结于眼科疾病，没有针对偏盲症状进行更深入的检查，导致漏诊发生。第二，垂体瘤疾病的特征性表现除视野缺损还有垂体激素分泌紊乱[7]，垂体激素检查对于垂体瘤的早期诊断起一定辅助作用。但垂体瘤生长缓慢早期内分泌体征未必典型，若早期忽视内分泌激素检查，易导致漏诊。第三，垂体微腺瘤于常规增强MRI 显示为低信号时容易诊断，但是部分微腺瘤在MRI 平扫或常规增强时信号、强化程度与正常垂体一致容易导致漏诊[8]。另外，由于部分垂体微腺瘤体积较小，形态学改变不显著，且部分容积效应使病变部位的信号与正常垂体组织对比降低，不利于病变的显示[9]。该患者瘤体体积小，MRI 常规平扫的局限性使其无法显示，导致漏诊。

垂体微腺瘤常规MRI 检出率较低，在不能确定是否存在病变或病变性质时，可进行增强扫描。既往研究文献[10-11表明，垂体动态增强扫描可以将微腺瘤的诊断敏感度提升5%～10%]。因垂体与垂体微腺瘤血液供应来源于同一供血系统，垂体正常组织血供较丰富且无血脑屏障，微腺瘤血管通透性与正常垂体血管有异，肿瘤血流速度也相对缓慢。所以，动态增强后肿瘤组织与正常组织信号差异是诊断垂体腺瘤的重要依据[12]。即在MRI增强早期肿瘤信号常低于正常垂体信号, 到增强后期, 微腺瘤血流增多信号增强，与正常垂体的信号差别减小[13-14]。该患者行垂体动态增强MRI 扫描，提示垂体左侧稍低强化，且实验室检查提示泌乳素升高并有排除其他眼病的视野改变，可以诊断为垂体瘤。

患者平素工作繁忙，急躁易怒，肝气郁结，气机不畅，血脉淤阻，目窍郁闭神光不得发越，辨证为气滞血瘀证，予丹栀逍遥散加减常规服，牡丹皮、栀子清肝泻火，柴胡疏肝解郁使肝气条达，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾祛湿，薄荷疏散郁结，透达肝经，鸡内金健脾消食，葛根、细辛、天花粉清热明目，麦冬滋补阴精，丹参活血化瘀，僵蚕、全蝎祛瘀通络，共奏疏肝解郁，理气活血之功。

垂体瘤早期症状可不明显，甚至无症状，常规MRI 检查早期检出率低容易遗漏，致垂体瘤的漏诊误诊率较高。结合该患者病例提示：第一，当患者自述明显的视野缺损的症状时，即使不符合垂体瘤特征性视野改变，除必要行视野检查外，还需行MRI检查，明确视野缺损情况排除颅脑病变；第二，对于明显有规律的视野缺损改变，即使常规MRI 检查未提示垂体改变，也需行动态增强MRI 检查及垂体激素实验室检查，进一步明确是否有垂体疾病；第三，脑病科与眼科医生，对于垂体疾病尤其是垂体瘤及鞍区肿瘤疾病应有一个清晰的认识，同时对于常规MRI 检查与动态增强MRI 检查的区别及优势也应有明确的认识，避免在行医过程中对垂体瘤疾病的漏诊、误诊，保证患者及时得到医治。