梅花针防治青少年近视有效性和安全性的Meta分析

王妍，廖良，韦企平，肖艳萍，李丽，王露露

近视已成为世界上最常见的危害视力健康的疾病，在我国学龄期人群中发病率尤其高。根据国家卫生健康委员会2020年的统计结果[1-2]，我国儿童青少年总近视率为52.7%，小学生近视发病率为35.6%，初中生为71.7%，高中生则高达80.5%。近视严重影响我国青少年健康成长，一旦发展为高度近视，还可对眼底造成不可逆损伤，防治青少年近视的研究有迫切的需求和重要的意义。梅花针疗法指以多支短针刺激人体一定部位、穴位或经脉循行路线而达到治病的一种针刺方法[3]，该疗法操作验、简、便、廉，在近视防治中广泛应用，为明确该疗法的近视防控效果，本研究采用循证医学的系统评价方法对现有相关文献进行了疗效评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

计算机检索Cochrane Library、Embase、PubMed、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，搜集公开发表的关于梅花针治疗青少年近视的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或半随机对照试验，检索时间为从建库至2021年7月31日，检索方式为各个数据库中主题词结合自由词全面检索。中文检索词为“近视”“近视眼”“屈光不正”“梅花针”“青少年”；英文检索词为“myopia”“nearsightedness” “short sight” “plum blossom needle” “plum blossom acupuncture” “meihuazhen”“juvenile” “adolescent” “teenager”。

1.2 纳入标准

（1）研究类型：RCT 研究、临床半随机对照试验研究的疗效观察类论文；（2）研究对象：为临床确诊的近视患者，有明确的诊断标准，诊断级别不限，有一定的样本数，至少不少于10 例，纳入患者年龄为20 岁及以下，性别或种族不限；（3）干预措施：试验组采用单纯梅花针、电梅花针或以梅花针（治疗选穴、实施手法、留针时间、疗程等不限）为主要的治疗方法，对照组治疗手段不限制；（4）结局指标：主要结局指标包括临床总有效率，将治疗结局分为治愈、显效、有效及无效，其中治愈、显效、有效之和占比为总有效率；次要结局指标包括眼生物测量指标（裸眼视力、散瞳后屈光度、眼轴）及不良反应发生率。

1.3 排除标准

（1）非中、英文文献；（2）梅花针为试验组和对照组共同干预措施；（3）间断治疗或治疗时间不足14 d；（4）诊断标准不明确；（5）基本信息不全；（6）重复发表研究；（7）结局指标不包含纳入标准中的主要结局指标。

1.4 文献筛选和资料提取

由2 名研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容主要包括：（1）纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；（2）研究对象的基线特征；（3）干预措施的具体细节、疗程等；（4）偏倚风险评价的关键要素；（5）所关注的结局指标和结果测量数据。

1.5 偏倚风险评价

由2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，包括选择偏倚（是否存在随机序列、是否实施分配隐藏）、实施偏倚（参与者是否设置盲法）、测量偏倚（结局评价者是否设盲）、失访偏倚（结局数据是否完整）、报告偏倚（是否选择性报告）及其他偏倚，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane 手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用风险比（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均计算95%置信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间异质性无统计学意义，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若各研究结果间异质性存在统计学意义，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的水准设为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索得到167篇文献，经逐层筛选后，最终纳入7篇[4-10]文献，均为中文文献（图1）。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入2,583 例患者，其中试验组1,216 例，对照组1,367 例，纳入研究的基本特征如表所示（表1）。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究的总体风险差异性较大，其中发表时间最早的中国中医研究院广安门医院[10]偏倚风险最高，各研究偏倚风险评价结果如表和图所示（表2、图2、图3）。

表2 偏倚风险评价

图2 偏倚风险分析图

图3 偏倚风险汇总图

2.4 总有效率

4 篇文献[6-7,9-10]评价了梅花针治疗近视的总有效率。P=0.160，I2=41%，异质性较小，采用固定效应模型分析。与对照组比较，试验组青少年近视患者的治疗总有效率升高［RR=1.200，95%CI（1.140，1.270），Z=6.590，P=0.000］，差异有统计学意义（图4）。

图4 梅花针治疗青少年近视总有效率的Meta分析森林图

2.5 眼视功能和生物学指标

2.5.1 裸眼视力 4 篇文献[4-6,9]比较了患者治疗前后的裸眼视力的提高幅度。异质性检验P=0.000，I2=95%，异质性较大，采用随机效应模型分析。与对照组比较，使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼视力提高幅度更大[MD=0.160，95%CI（0.010，0.320），Z=2.090，P=0.040]，差异有统计学意义（图5）。异质性可能来源于对照组治疗方法的不同：张雨晴[4]的对照组为配镜矫正+户外活动，梁赛峰[5]、李越虹[9]对照组均为0.5%复方托吡卡胺滴眼液，黄燕[6]的对照组为耳穴治疗，故拟剔除张雨晴[4]和黄燕[6]，并将梁赛峰[5]、李越虹[9]进行合并后再次分析，异质性分析结果为P=0.250，I2=25%，异质性明显减少，采用固定效应模型分析。与对照组比较，使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼视力提高幅度与对照组相当（P＞0.05），差异无统计学意义（图6）。

图5 梅花针治疗青少年近视患者裸眼视力差值的Meta分析森林图

图6 去异质性后梅花针治疗对近视患者裸眼视力差值的Meta分析森林图

2.5.2 散瞳后屈光度 4 篇文献[4-6,9]比较了患者治疗后的散瞳后屈光度值。异质性检验P=0.004，I2=78%，异质性较大，采用随机效应模型Meta 分析。使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼屈光度改善幅度与对照组相当（P＞0.05），差异无统计学意义（图7）。异质性可能同样来源于对照组治疗方法的不同，故拟剔除张雨晴[4]和黄燕[6]，并将梁赛峰[5]、李越虹[9]进行合并后再次分析，异质性结果为P=0.020，I2=80%，异质性仍较大，采用随机效应模型Meta 分析：使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼屈光度改善幅度与对照组相当（P＞0.05），差异无统计学意义（图8）。

图7 梅花针治疗对近视患者近视屈光度的Meta分析森林图

图8 去异质性后梅花针治疗对近视患者近视屈光度的Meta分析森林图

2.5.3 眼轴 4 篇文献[4-5,8-9]比较了患者治疗后的眼轴数值。异质性检验P=0.120，I2=49%，异质性较大，采用随机效应模型Meta 分析。使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼眼轴改善幅度与对照组相当（P＞0.05），差异无统计学意义（图9）。异质性可能来源于对照组治疗方法的不同：张雨晴[4]对照组为配镜矫正+户外活动，梁赛峰[5]、张守康[8]、李越虹[9]对照组均为0.5%复方托吡卡胺滴眼液，故拟剔除张雨晴[4]，并将梁赛峰[5]、张守康[8]、李越虹[9]进行合并后再次分析，异质性结果为P=0.160，I2=45%，异质性仍较大，采用随机效应模型Meta 分析：使用梅花针治疗的试验组青少年患者的裸眼眼轴改善幅度与对照组相当（P＞0.05），差异无统计学意义（图10）。

图9 梅花针治疗对近视患者眼轴的Meta分析森林图

图10 去异质性后梅花针治疗对近视患者眼轴的Meta分析森林图

2.6 敏感性分析

因上述各Meta 分析纳入的研究数量较少（均未超过4项研究），故未采用逐一剔除的方法进行敏感性分析，分别采用对随机效应模型和固定效应模型进行切换的方法进行敏感性分析，结果与2 种模型所得结论均相符，说明上述各项Meta 分析的结果均较为稳定。

2.7 不良反应

仅有4篇研究[4-6,8]报道了不良反应发生情况，使用梅花针治疗的试验组均未发现相关的不良反应，其中1 篇[6]文献报告了使用耳穴治疗的对照组出现2例皮肤过敏后中止治疗的情况。

2.8 发表偏倚

因上述各Meta 分析纳入的研究数量较少，均未超过4个研究，未能分析发表偏移。

3 讨论

近视率高是现代社会全球性的公共卫生危机[11]。随着城市化的发展和生活方式的改变，预计到2050 年，全球将有接近世界人口一半的近视患者，约世界人口十分之一的高度近视患者[12]。目前，东亚地区学龄儿童近视患病率极高（约为73%），北美地区近视患病率较高（约为42%），非洲和南美洲儿童的患病率则低于10%[13]，欧洲成年人近视患病率则超过30%[14]。在我国高中生的近视病率已超过80%，而在华南地区儿童青少年的高度近视患病率超过4%，高于全球水平[15]。在近视患者的眼中，远处物体的焦点形成在视网膜前。任何水平的近视都会增加眼组织不良改变的风险，随着近视度数的增加，会导致不可矫正的视力损伤或失明，包括高度近视性黄斑裂孔、黄斑出血、视网膜脱离和青光眼等[16-17]。

目前，对于近视的防控与治疗的观点有很多，包括滴眼液、框架眼镜、角膜接触镜、屈光手术等，其中低浓度阿托品滴眼液和佩戴角膜塑形镜是目前较为公认的有效的近视防控手段[18-19]，但前者目前国内尚未上市，且抗胆碱类药物潜在的不良反应也是目前该药物难以推广的主要障碍，后者价格昂贵，且易造成角膜上皮损伤。中医学[20]称近视为“目不能远视”或“视近怯远症”，认为眼睛与五脏六腑相关，主要责之为心阳衰弱和肝肾亏虚。阳虚阴盛，目中神光不能发越于远处；肝肾两亏，目失濡养所致。中医学治疗近视方法颇多，包括中药的内治和外治、针灸、耳穴贴压、按摩等[21]，其中梅花针叩刺局部穴位通过经络感传，激发人体的正常生理功能，使眼部的气血流通，缓解睫状肌的疲劳和痉挛，可以起到活血通络、平衡阴阳、调理脏腑的作用，使五脏六腑之气皆能上注于目，目得血而能视[3]。梅花针操作方法简便易行，几乎没有副作用，尤其适合边远地区、医疗条件差的地区，能有效预防和控制青少年近视的发生和发展，适于普及推广。目前有关梅花针治疗青少年近视的文献较多，但大样本、高质量的RCT 研究极少，研究结果的证据强度略显不足。本研究采用循证医学系统评价的方法，全面收集目前公开发表的中、英文文献，对梅花针治疗青少年近视的临床疗效和安全性进行了评价，为临床应用提供参考依据。

本研究结果表明，梅花针在治疗青少年假性近视和低度轴性近视方面具有较好的临床疗效，与对照组相比，梅花针可提高青少年近视的总有效率。在提高患者视功能和生物学指标方面，使用梅花针治疗的青少年患者裸眼视力提高幅度优于对照组。但因该项结果异质性较高，剔除异质性较高的研究后，仅保留梅花针与使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液的对照组，发现使用梅花针治疗的青少年患者裸眼视力提高幅度与对照组相当。且接受梅花针治疗的青少年患者散瞳屈光度值和眼轴的提高幅度与对照组相比，差异无统计学意义。众所周知，眼轴的增长幅度对于近视的进展具有至关重要的作用[16,22]，因为眼轴是最终造成眼底并发症的关键因素，眼轴长度越大，其视网膜、黄斑、脉络膜等病变越严重[23]。既往文献[24]指出，复方托吡卡胺滴眼液治疗青少年假性近视具有较好的安全性和有效性，与之对比梅花针在改善青少年患者近视的有效性方面尚缺乏明显优势。在安全性评价方面，现有文献均证明梅花针治疗青少年近视无明显不良反应。

本系统评价的局限性：（1）纳入研究数量偏少，并且纳入标准和疗效评价标准也不完全一样，这些都有可能对研究结果造成影响。（2）纳入研究的偏倚风险普遍较高，尤其是梅花针治疗无法实施分配隐藏，多数研究也未说明盲法的实施情况，很可能存在实施、测量等偏倚的高度可能性，从而影响结果的准确性；（3）未进行发表偏倚分析，可能影响结果的可靠性；（4）本研究纳入的对照研究均未与角膜塑形镜、低浓度阿托品滴眼液等方法进行对照，而上述治疗是目前最为常用的防控近视方法，已有很多研究认为此2种方法对防控近视度数和眼轴增长具有较好疗效[25-27]。

综上所述，现有研究初步提示梅花针可能是防治青少年假性近视和低度轴性近视的一种治疗方法，在改善近视发展总有效率方面与其他疗法比较具有一定优势，但在改善患者裸眼视力、降低散瞳后屈光度、延缓眼轴进展方面尚缺乏高级别证据。但因本研究纳入的研究数量较少、证据强度普遍偏低，缺乏严谨设计和实施的高质量研究，且可能存在发表偏倚，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。