肠造口患者创伤后成长潜在剖面分析及其与生活质量的差异比较*

李倩儿，赵莉，曾豪洁，罗敏，范艺禧，谢垚

（1 川北医学院附属医院；2 川北医学院护理学院，四川南充，637000）

肠造口是手术切除结直肠癌患者病变部位及其周围可能被浸润的组织后，将一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上形成的人工肛门， 用以排泄粪便[1]。肠造口患者在术后忍受造口带来不适的同时也承受着巨大的心理应激，极易产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响其术后生活质量［2-3］。随着积极心理学研究的兴起和发展，研究发现［4-5］，部分患者在面对心理应激的同时，会产生积极的心理变化，这些积极情绪可以缓解患者的心理压力，提高他们的社会心理适应能力，促进其在逆境中成长，即创伤后成长（posttraumaticgrowth，PTG）。 创伤后成长是患者在与给其带来创伤的应激事件和情境斗争后产生的积极认知、情绪或行为方面的变化［6］。研究结果显示［7］，创伤后成长可改善患者负性情绪，帮助患者采取积极的应对方式应对疾病，从而达到提高患者生活质量的目的。但以往研究［4，7］仅根据量表得分来评估个体的创伤后成长水平， 忽视了个体间的差异。 潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）［8］是 一 种 以“个 体”为中心的方法，可以根据个体在量表维度或者条目上的得分，将表面具有相似特征的同质个体区分为具有显著特征的不同类别， 能更好地理解个体间的本质差异。因此， 本研究通过潜在剖面分析肠造口患者创伤后成长潜在类别及其与生活质量的差异，以期为患者创伤后成长的个性化管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2021 年1 月至7 月在南充市两所三级甲等综合医院胃肠外科住院首次行肠造口术患者为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 岁；②病理确诊为大肠癌并进行了肠造口手术； ③意识清醒，可自主回答提问；④知情同意。排除标准：①合并有其他严重疾病（心、脑、肾等疾病）或存在癌症转移；②现存或既往有精神疾病和心理障碍者。根据影响因素研究的样本量至少是变量数的5~10 倍［9］，本研究涉及12 个变量，同时考虑剔除20%无效应答，n=12×10×（1+20%），样本量为144 例。 本研究实际纳入144 例患者。 本研究经医院医学伦理委员会批准（批号2021ER163-1），符合《赫尔辛基宣言》，所有研究对象均知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 在参考相关文献［10］基础上自行设计问卷，内容包括性别、年龄、学历、性格类型、居住地、病前工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、疾病类型、是否发生并发症。 性格类型采用《淡路向性检查卡》［11］测量，外向性指数＞115 为外向型， 外向性指数＜95 为内向型， 外向性指数在95~115 为中间型。

1.2.2 中文版创伤后成长评定量表（Chinese posttraumatic growth inventory，C-PTGI） 本 研 究 采 用 由 汪际［11］汉化和调适后的C-PTGI。 量表共20 个条目，包含了人生感悟（6 个条目）、个人力量（3 个条目）、新的可能性（4 个条目）、与他人的关系（3 个条目）和自我转变（4 个条目）5 个维度。 采用Likert 6 级评分法，0～5 分别表示完全没有～非常多，量表总分100 分，得分越高表示创伤后成长水平越好。 量表的Cronbach α 系数为0.874。 本研究量表Cronbach α系数为0.892。

1.2.3 中文版癌症患者生活质量测定量表（functional assessment of cancer therapy，FACT-G） 本研究采用由万崇华等［12］汉化的FACT-G。 量表包括生理状况（7 个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）、功能状况（7 个条目）4 个维度，共27个条目［12］。 采用Likert 5 级评分法，分别赋0~4 分。逆向条目（生理状况1～7 条、情感状况1、3、4、5、6条）则反向计分，其余的条目为正向计分。 总分108 分，得分越高表示生活质量水平越好。 该量表Cronbach α系数为0.91。 本研究量表Cronbach α 为0.878。

1.3 调查方法

严格按照纳入和排除标准筛选调查对象。 研究者使用统一指导语讲解问卷填写要求，在患者出院前1d 进行资料收集。 调查者征得患者及家属知情同意后发放问卷，患者根据自身情况填写，对于文化程度较低和无法自行填写的患者，由研究者逐条复述题目，根据患者回答情况代为填写。患者疾病相关资料通过查阅病历获得。 本次调查共发放问卷149 份，剔除5 份无效问卷（20%问卷条目回答不全），回收有效问卷144 份，有效回收率为96.6%。

1.4 统计学方法

借助Mplus8.3 软件进行潜在剖面分析。 基于C-PTGI 5 个维度得分作为外显变量建立模型。 从潜在类别数目为1 的基准模型，逐一增加类别的数目，并依据拟合信息指标检验模型的适配性。 依据艾凯克信息准则 （akaike information criteria，AIC）、贝 叶 斯 信 息 准 则 （bayesian in formation criteria，BIC）、校正贝叶斯信息准则（adjusted BIC，aBIC）、信息熵（Entropy）、基于Bootstrap 的似然比检验（bootstrap likelihood ratio test，BLRT）、 罗梦代尔鲁本校正似然比（lo-mendell-rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT） 等拟合信息指标确定最合理的分类［8］。AIC、BIC、aBIC 统计值越小表示拟合得越好，Entropy 越接近1（≥0.8 表明至少90%的个体被正确归类），LMRT、BLRT 达到显著性为拟合度较好［8］。运用SPSS26.0 软件进行数据分析。 计数资料采用频数、百分比描述； 符合正态分布计量资料采用均数±标准差进行描述。创伤后成长不同潜在类别患者的一般资料比较采用χ2检验。 运用方差分析探究创伤后成长量表和生活质量量表得分在不同创伤后成长潜在类别患者间的得分差异。不同组别两两比较采用LSD-t 检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用Harman 单因子法［13］进行共同方法偏差检验。 结果显示特征根大于1 的因子共12 个，首个因子方差解释的变异量为26.87%，小于推荐指标40%［13］，提示本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 肠造口患者创伤后成长的潜在剖面分析

基于PTG 的5 个维度进行潜在剖面分析，从潜在类别数目为1开始逐渐增加类别数目，依次建立1～5个潜在类别，模型拟合指标见表1。从表1 可见，随着类别数目的增加，AIC 和aBIC 的数值逐渐减小，当保留3个潜在类别时，Entropy 值为0.914，且LMRT 和BLRT 两个指标的P＜0.05； 当保留4 个和5 个潜在类别时， 虽然Entropy值仍大于0.8， 但是BIC 值却增大，且LMRT P＞0.05。 因此，本研究选择3 个类别模型作为最优模型。 肠造口患者创伤后成长的3 个潜在类别在5 个维度上得分不同， 类别1 各维度得分均低，因此命名为低水平创伤后成长组（C1），共95 例（65.35%）；类别2 各维度得分位于中间水平，故命名为中水平创伤后成长组（C2），共38 例（25.89%）；类别3各维度得分最高， 将其命名为高水平创伤后成长组（C3），共11 例（8.76%）。 具体结果见图1。3 个潜在类别在创伤后成长各维度得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），结果见表2。

图1 肠造口患者创伤后成长潜在剖面分析图

表1 肠造口患者创作后成长的潜在剖面模型拟合指标 （n＝144）

表2 不同潜在类别肠造口患者创伤后成长得分情况比较 （分，X¯±S）

2.3 肠造口患者创伤后成长不同潜在类别的一般资料比较

肠造口患者创伤后成长不同潜在类别的一般资料比较见表3。 从表3 可见，肠造口患者创伤后成的3 个潜在类别在年龄、学历、性格类型、居住地、家庭人均月收入及医疗费用支付方式方面比较， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 肠造口患者创伤后成长不同潜在类别的一般资料比较 n/%

2.4 不同创伤后成长潜在类别的患者生活质量比较

3 种不同创伤后成长潜在类别的患者生活质量总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。

表4 不同创伤后成长潜在类别的肠造口患者生活质量总分及各维度比较 （分，X¯±S）

3 讨论

3.1 肠造口患者创伤后成长的潜在类别与特征

本研究基于潜在剖面分析对肠造口患者创伤后成长进行特征分类，结果显示，肠造口患者创伤后成长可分为3 个类别：低水平创伤后成长组、中水平创伤后成长组和高水平创伤后成长组。其中，高水平创伤后成长组患者人数仅占8.76%，这一结果表明，肠造口患者的创伤后成长水平不容乐观，与以往研究结果一致［14-15］。 这一类别患者的特点是创伤后成长总分及各维度得分均高于低水平创伤后成长组和中水平创伤后成长组。 中水平创伤后成长组患者占25.89%，这一类别患者的特点是创伤后成长总分及各维度得分介于低水平创伤后成长组和高水平创伤后成长组之间。 65.35%的肠造口患者属于低水平创伤后成长组， 这一类别患者的共同特点是在创伤后成长总分及各维度得分均低于中水平创伤后成长组和高水平创伤后成长组，可能是因为这一类别的患者在造口存在初期难以接受造口带来的一系列变化，会出现自我厌恶和病耻感等负性情绪［3］，影响其社会心理适应导致创伤后成长得分较低。 临床护士可针对肠造口患者创伤后成长各类别的特点，通过改变患者对负性生活事件的原有看法、鼓励其积极采取各种措施应对创伤，以全面提升肠造口患者的创伤后成长水平。

3.2 不同类别创伤后成长的肠造口患者生活质量水平存在差异

本研究结果， 高水平创伤后成长患者生活质量得分最高，中水平创伤后成长患者生活质量得分次之，低水平创伤后成长患者生活质量患者得分较低，3类患者生活质量得分存在差异。 高水平的创伤后成长能有效调动患者的乐观心态，帮助患者积极进行情绪调节，能够提高其应对疾病的信心，促进其努力从创伤事件中做出积极改变，生活质量由此提高［16-18］。相反， 较低的创伤后成长水平不利于患者对疾病和造口产生积极的认知， 在面对应激和压力时也缺少坚定、乐观、掌控感和积极应对等韧性品质［19］，患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪，不利于提高术后的生活质量。 需重点对低水平创伤后成长的患者实施干预，如鼓励患者说出困惑、指导其进行情绪调节的技巧、提供同伴支持平台［20-21］等心理干预，帮助低水平创伤后成长患者的创伤后成长水平向高类别转化，重视其主诉和生存感受［22］提高其应对能力，从而提高他们的生活质量。 而对于中水平创伤后成长和高水平创伤后成长的患者， 应继续鼓励患者保持对造口、疾病的良好适应状态，以进一步提高患者积极应对造口和疾病的自信心。

4 结论

本研究采用潜在类别分析法， 识别出肠造口患者3 个创伤后成长潜在类别， 分别是低水平创伤后成长组、 中水平创伤后成长组、 高水平创伤后成长组。 不同创伤后成长类别的肠造口患者生活质量水平存在差异， 建议基于肠造口患者创伤后成长同质群体， 有针对性地进行干预， 以提高其生活质量水平。本研究只调查了本市两所医院的患者，样本量缺乏代表性，今后将开展多地区、大样本调查，以进一步验证及完善本研究结论。