老年共病患者术前认知衰弱的现状及其影响因素及对策*

张瑞华，权月，姜虹，张锦锦，田丽

（1 天津医科大学三中心临床学院；2 天津市第三中心医院，天津，300170）

国际营养与衰老研究院和国际老年医学及老年病学协会认为［1］，认知衰弱（cognitive frailty，CF）指个体合并躯体衰弱和轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI），是除阿尔茨海默病和其他类型痴呆外的一种临床综合征，属衰弱的一个亚型。共病是指个体同时患有病理不同、 不相互依赖的2 种及以上的慢性疾病［2］，如糖尿病、高血压、脑血管疾病和冠心病等。由于老年人合并多种慢性病，会导致躯体功能减弱、多重用药、长期卧床等情况发生，共病老年人更易发生躯体衰弱和认知功能障碍［3］。 衰弱与轻度认知障碍存在共同的危险因素和神经生理机制［4-5］，与单一的身体衰弱或认知障碍相比，认知衰弱更易造成失能、死亡、住院时间延长和痴呆等不良健康结局的发生。手术作为一个强烈的应急源，可能会加重患者的躯体衰弱和认知功能损伤， 如患者术前就已存在认知衰弱，将更不利于患者术后恢复。认知衰弱具有可逆转性， 早期识别和积极干预可延缓其进程，提高认知衰弱逆转率［4］。 目前，国内关于老年共病患者的认知衰弱研究多集中于社区群体［6］，尚缺乏有关老年共病患者术前认知衰弱现状的研究。因此， 本研究旨在调查老年共病患者术前认知衰弱现状并分析其影响因素和对策， 为医护人员制定针对性的认知衰弱干预措施和不断优化手术方案提供指导，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取在天津市某三级甲等综合医院2022 年2 月至6 月住院治疗的217 例老年共病术前患者。 本研究纳入25 项变量数，根据变量数的5～10 倍［7］纳入样本量，考虑10%的失访率，计算样本量为7×25×（1＋10%）＝193 例，最终纳入217 例，符合样本量需求。 纳入标准：①年龄≥60 岁；②同时患有2 种及以上慢性疾病； ③入院后拟行二级及以上手术（参考2022 版《医疗机构手术分级管理办法》；④意识清楚，能独立正确回答问题；⑤自愿参加本研究。 排除标准：①存在视力障碍、听力障碍影响正常沟通；②因存在严重心肺疾病或危重症，无法配合调查；③明确诊断为阿尔茨海默病、痴呆、帕金森病或其他类型痴呆疾病。 本研究已通过医院伦理委员会批准（项目编号为1RB2021-030-01）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表。 ①人口学基本资料：性别、年龄、居住方式等；②健康资料：锻炼频率、多重用药(同一时期内常规使用5 种及以上药物，包括非处方药、处方药、中草药和 保 健 品［8］)、营 养 不 良(简 易 营 养 评 价 精 法（shortform mini-nutritional assessment，MNA-SF）［9］，＜11 分为营养不良)、抑郁（简版老年抑郁量表（short form geriatric depression scale，GDS 15）［10］，≥8 分提示患抑郁症状）、焦虑（老年焦虑量表(self-rating anxiety scale，SAS［11］≥50 分提示焦虑症状）；③生理和生化指标：上臂围、小腿围、腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm 为腹型肥胖［12］）、总蛋白和血红蛋白等。

1.2.1.2 衰弱表型（frailty phenotype，FP） 该量表由FRIED 等［13］在衰弱循环假设基础上建立，为目前临床上应用最广泛的衰弱评估工具， 包含不明原因的体重下降、疲乏、握力下降、体力活动减少和步速下降。 每项指标计分1 分，总分0~5 分，0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期，3～5 分为衰弱。

1.2.1.3 简易精神状态检查表 （mini-mental state examination，MMSE） MMSE 由美国学者FOLSTEIN等［14］研制，主要用于认知功能的评价和筛查，评估维度包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5 个维度，由21 个问题，共30 项组成，每项回答正确计1 分，回答错误或不知道计0 分，总分0～30 分，评分越低，认知功能越差。 不同文化程度的认知障碍分界值不同， 文盲MMSE 总分≤17 分，小学MMSE 总分≤20 分， 初中及以上总分≤24 分为认知障碍， 该量表在我国筛查老年人群认知功能障碍具有较好敏感性和特异性［15］。 中文版MMSE 的信度为0.99，重测信度为0.91［16］。

1.2.1.4 临床痴呆评定量表（clinicaldementiarating，CDR） CDR 由美国HUGGHES 等［17］编制，用于评估老年人群认知受损程度和痴呆程度。 评估内容包括记忆力、定向力、判断和解决问题能力、社会功能、家庭生活及业余活动爱好、 个人生活能力共6 个方面。 操作者通过半结构访谈收集患者的主、 客观资料， 结合资料对以上6 项内容做出从无损害到重度损害的五级评估， 再根据总的评分标准将6 项内容综合评定为一个总分， 总分依次为0 分、0.5 分、1分、2 分、3 分。 评定标准：0 分为认知正常，0.5 分为可疑痴呆，1 分为轻度痴呆，2 分为中度痴呆，3 分为重度痴呆。

1.2.2 认知衰弱的筛查标准 参考国际共识小组提出的认知衰弱概念［18］，本研究认知衰弱评估标准需同时满足以下条件： ①患者自述或家属诉说其认知功能减退； ①FP≥3 分； ②MMSE 评分为文盲≤17分，小学≤20 分，初中及以上≤24 分；③非痴呆，且CDR 评分为0.5。

1.2.3 资料收集方法 在取得相关管理部门同意后，研究者采用面对面、纸质版问卷形式实施调查，发放问卷前充分告知患者研究目的并指导其填写，对无法独立完成者， 研究者逐条口头询问后协助患者完成，问卷完成后研究者检查无漏项后当场收回。本研究共发放问卷225 份，有效问卷217 份，问卷有效回收率为96.4%。

1.2.4 统计学方法 数据采用SPSS26.0 统计软件进行统计学分析。 正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数检验；定性资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验、Fisher's 确切法和非参数检验。 采用Logistic 回归分析认知衰弱的影响因素，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年共病患者术前认知衰弱的发生率

217 例老年共病患者术前有31 例存在认知衰弱，发生率为14.3%。

2.2 老年共病患者术前认知衰弱的单因素分析

不同年龄、性别、文化程度、锻炼频率、腹型肥胖、多重用药、失眠、营养不良、抑郁、焦虑的老年共病患者的术前认知衰弱发生率比较， 差异具有统计学意义（均P＜0.05）；不同居住方式、人均月收入、医疗付费方式、慢性疾病、共病种类数量、手术级别、吸烟史、饮酒史、血小板、血红蛋白、白蛋白、总蛋白、上臂围和小腿围的老年共病患者的术前认知衰弱发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 老年共病患者术前认知衰弱的单因素分析(n=217，n/%)

2.3 老年共病患者术前认知衰弱的影响因素分析

以是否发生认知衰弱为因变量， 以在单因素分析中具有统计学意义的项目为自变量进行Logistic回归分析，纳入方程标准为0.05，剔除标准为0.10，赋值方式见表2，结果见表3，年龄、多重用药、腹型肥胖、失眠、营养不良和焦虑是老年共病患者术前认知衰弱的影响因素（均P<0.05），共同解释其17.2%的变异。

表2 赋值方式

表3 老年共病患者术前认知衰弱影响因素的Logistic 回归分析 （n=217）

3 讨论

3.1 老年共病患者术前认知衰弱发生率较高

不同的测评工具、研究方法和研究人群的认知衰弱发生率不同，本研究表明，老年共病患者术前认知衰弱的发生率为14.3%，高于KIM 等［5］、WANARATNA等［19］和孔令磷等［20］对社区人群认知衰弱发生率的调查（分别是2.1%、2.44%、8.6%）。 分析原因可能为本研究纳入的人群为共病患者， 共病状态会导致老年人的健康易损性增加， 当其控制不佳或产生新的并发症如听力、视力、认知功能和行动能力减退时，将会增加患者衰弱发生的风险， 当共病数量达到4 种以上时，其发生率是普通人群的27 倍［21］。此外，住院术前患者由于疾病影响导致生理储备下降、 免疫力下降和应激能力减退，增加认知衰弱发生率。由于躯体衰弱和认知功能下降具有相同的病理生理机制，如氧化应激、炎症反应、内分泌失调，两者常在老年人中同时发生。 但本研究的认知衰弱发生率较王丽文等［22］的研究低（29.8%），可能为王丽文等［22］的研究对象年龄为65 岁及以上，年龄越大，认知衰弱发生的风险越高。

3.2 老年共病患者术前认知衰弱的影响因素分析

3.2.1 年龄 本研究结果显示， 年龄是老年共病患者术前认知衰弱的危险因素 （OR=3.832，P=0.027）。随着年龄增加，机体各项生理功能弱化，老年人的运动系统退化严重，骨骼肌容量和质量下降，大脑加速老化，加重认知衰弱程度。认知衰弱发生率随年龄增加而上升，75～79 岁社区糖尿病人群认知衰弱发生率是年龄60～64 岁者的4.922 倍［23］，≥80 岁老年人认知衰弱发生率是其8.500 倍。

3.2.2 多重用药 本研究发现， 多重用药者术前认知衰弱发生率是非多重用药者的4.729 倍（P<0.05）。研究显示［24］，多重用药老年人认知衰弱发生的概率是非多重用药老年人的1.57 倍。 老年慢病共病患者由于全身器官功能衰退，导致药物代谢动力学、药物效应动力学和对药物的耐受性降低， 使多重用药共病老年人更易发生药物不良反应和以衰弱为主要表现的老年综合征。此外，患者的用药数量也与衰弱发生率成正比， 当老年患者常规使用药物≥10 种时，其发生衰弱的可能性是5～9 种者的0.26 倍［25］。 目前关于多重用药导致衰弱发生的机制尚不明确， 可能与多重用药常伴随潜在不适当用药有关， 潜在不适当用药会导致患者认知功能障碍、睡眠剥夺、跌倒和骨折风险增加，诱发认知衰弱的发生［26］。

3.2.3 营养不良和腹型肥胖 本研究结果显示，营养不良是老年共病术前患者认知衰弱的危险因素（P<0.05）， 分析原因可能为共病术前患者由于长期慢病和（或）急性疾病的影响导致营养不良的发生率增高。 长期蛋白质摄入不足将会导致肌蛋白合成减少，骨骼肌容量和质量下降；当机体维生素（如VitA、VitC、VitE 等）和微量元素摄入不足时，自身抗氧化能力将会减退［27］。 营养不良对认知功能的损伤机制主要包括氧化应激、胰岛素抵抗和炎症反应，由于躯体衰弱和认知功能障碍具有相同的病理生理机制， 因此营养不良可加剧认知衰弱的发生发展；此外，本研究还发现，腹型肥胖也是老年共病患者术前认知衰弱的危险因素（P<0.05），原因可能为腹型肥胖常提示老年人内脏脂肪堆积较多， 内脏脂肪相比于皮下脂肪代谢更活跃，使体内白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、炎性物质分泌增加，导致肌肉分解代谢加速，引起肌少症。

3.2.4 失眠和焦虑 本研究结果显示， 失眠是老年共病患者术前认知衰弱的影响因素（P=0.012）。以睡眠质量下降、 睡眠时间减少等为表现的失眠加速老年人的躯体衰弱和认知功能下降。 失眠与衰弱有着相似的生理机制，失眠影响睾酮、胰岛素样生长因子和生长激素的分泌，加速老年人肌蛋白的溶解，引起肌少症的发生［28］。睡眠障碍还可能通过炎性反应、血管改变、β-淀粉样蛋白和Tau 蛋白水平升高损害患者的认知功能，此外，本研究还发现焦虑是老年共病患者术前认知衰弱的危险因素， 提示精神心理状态影响患者的认知衰弱状况。 术前焦虑状态与患者的衰弱发生高度相关。长期的慢病折磨、急性疾病和面对手术的恐惧感常加重患者的焦虑， 又会导致认知障碍的发生，两者共同作用加重术前患者认知衰弱。

3.3 对策

早期识别： 临床医生往往更关注患者的术前疾病状态，较容易忽视共病、衰弱和认知障碍等问题。术前应重点对75 岁以上老年人的身体和认知功能进行评估， 采用正确的评估工具进行老年患者的认知衰弱筛查， 尽早识别老年共病患者的认知衰弱状态，为制定手术方案和术后恢复策略提供借鉴。

合理用药：在临床工作中，医生应不断规范处方行为、提升合理用药能力；护士应加强对老年慢病共病患者的健康教育和用药指导， 保证患者用药依从性。药剂师需积极与医护合作，不断优化患者药物治疗方案， 通过多学科团队合作实施老年共病患者用药管理，增加患者用药安全性和治疗效果。

加强营养：既往研究证明［29-30］，地中海饮食干预可有效缓解患者的躯体衰弱程度并提高认知功能，延缓认知衰弱的进展。 医务人员应联合营养师和运动师为患者制定个性化的营养和体重管理方案。 待患者出院后， 通过信息化平台向患者推送健康饮食宣教册，不断强化合理饮食观念，以保证充分的、恰当的营养摄入，预防认知衰弱的进一步发展。

情绪管理： 临床医生和护士需密切关注患者的不良情绪变化，加强宣教和健康管理，对存在焦虑或失眠的患者应及时给予心理疏导，指导其合理有效的放松方式，鼓励患者积极参与共病自我管理，进而增强其自信心。家属需给予患者更多的社会支持，采取有效的方式倾听患者，引导其主动表达内心感受。

4 结论

本研究表明， 认知衰弱在老年共病术前患者中的发生率高，其受年龄、多重用药、营养状况、腹型肥胖、焦虑和睡眠状况影响。 因此，医务人员在术前评估时应重点关注年龄较大的老年人， 密切监测患者的营养状况、腹型肥胖情况、睡眠状态，充分评估患者的焦虑等不良情绪， 以尽早发现术前患者的认知衰弱危险因素并积极干预， 从而延缓认知衰弱的发生发展，促进共病老年患者术后恢复。