“互联网+”护理干预对OSAHS 患者CPAP 治疗副作用及依从性的影响*

2023-08-07胡玉丽胡三莲钱会娟关建方芳王春生

现代临床护理 2023年5期

胡玉丽，胡三莲，钱会娟，关建，方芳，王春生

（上海交通大学医学院附属第六人民医院1a 耳鼻咽喉头颈外科，1b 护理部；2 湖州师范学院医学院，上海，200233）

2018 年至2019 年国务院办公厅、国家卫生健康委员会以及上海市卫生健康委员会明确建设发展互联网医院，充分发挥互联网服务的优势［1-4］，将“互联网+”应用到医院的慢性病延续性护理管理中［5-7］。以互联网为基础的健康教育可提高慢性病患者自我管理的依从性和持续性［6］。目前，基于网络平台或微信群、相关公众号的“互联网+”护理干预已覆盖眼科疾病、肾脏疾病、高血压等慢性疾病［5-7］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠过程中上气道反复狭窄塌陷、引起频繁低通气或呼吸暂停为特征的一类疾病，常见并发症有心脑血管疾病、血脂异常、胰岛素抵抗等［7-10］。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP) 被认为是OSAHS治疗的金标准，可降低睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)，改善患者睡眠质量［11］。而46%~83%OSAHS 患者治疗依从性较差［12］，可能与CPAP 治疗副作用带来的不适感有关，包括接口相关问题（面罩漏气、接触处皮肤痕迹或皮疹）、鼻咽症状（鼻腔干燥、充血以及口腔干燥和喉咙干燥）、压力不耐受和眼部症状（结膜充血、眼干或结膜松弛症、眼部刺激疼痛）等［13-15］。症状管理理论包括症状体验、症状管理策略、症状管理结果3 个部分，已应用于肿瘤、心脏病、血液透析等疾病管理，可有效管理患者症状，提高患者生活质量以及对医院的满意度等［16-17］。由于OSAHS 患者出院后居家使用CPAP治疗，本研究采用基于症状管理理论的“互联网+”护理干预对OSAHS 患者使用CPAP 治疗进行干预，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年8 月至2022 年1 月本院收治的84 例经整夜多导睡眠监测（polysomnography，PSG）确诊为OSAHS 且使用CPAP 治疗的患者作为研究对象，其中2021 年8 月至10 月入院确诊的42 例患者为对照组，2021 年11 月至2022 年1 月入院确诊的42 例患者设为试验组。本研究已通过医院伦理委员会批准，项目编号为2021-135。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准为：年龄18~65 岁；入组患者完成PSG，且经PSG 确诊的OSAHS 患者，其中AHI≥15次/h［8］；自愿参与本研究，了解并签署知情同意书。使用CPAP 治疗，治疗使用时间(至少使用4h）周期为3 个月；能完成相关检查和随访。排除标准：中途退出本次研究过程；严重脏器疾病(如心、肝、肾功能不全等)，中枢神级系统疾病及其他睡眠障碍疾病；精神分裂症和其他精神疾病；妊娠期女性；患肺结核和艾滋病等传染病。

1.3 方法

两组患者住院期间由睡眠技师指导CPAP 的正确使用方法，同时为每位患者调节压力滴定，直到患者能耐受使用适合为准；指导患者使用CPAP 开机、关机、面罩使用等方法，指导患者有不适可打电话咨询如何处理。患者住院期间主要做PSG 睡眠监测，确诊是否是OSAHS 患者，OSAHS 患者住院第2 天与第3 天适应使用CPAP 或居家使用CPAP，第4 天两组患者均已出院居家使用CPAP。出院后对照组电话随访；试验组患者采用微信群、国际睡眠呼吸病人智能化管理平台等工具开展互联网+护理干预。

1.3.1 对照组对照组患者主要采用常规管理。患者面对面现场宣教、发放纸板宣教手册、讲解CPAP使用方法；为患者讲解OSAHS 健康生活方式、鼓励超重 (24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2) 患者应减重建议低热量饮食（无论是否运动/增加运动）；鼓励患者戒烟酒、慎用镇静催眠药物；建议患者侧卧位睡眠，适当抬高床头；增加日常活动（如步行或骑自行车，爬楼梯；患者使用CPAP 时均带有(secure digital memory card)SD 卡，3 个月后回医院复查拷贝数据给医院研究人员，在电话随访时记录患者使用CPAP 时间及使用情况，并进行针对性干预。患者使用CPAP 治疗出现副作用，在电话随访中，研究人员将给予针对性的指导，以及询问患者使用CPAP 治疗时间并进行相关登记。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 成立研究小组小组成员包括2 名主任医师、1 名住院医师、2 名主任护师、2 名主管护师、2 名护师、1 名工程师、2 名护理研究生。主任医师、主任护师负责治疗、干预随访方案，住院医师负责纳入排除标准筛选、复查患者指标，工程师负责CPAP 使用时间监测、设备维修，护理研究生与项目负责人负责收集资料、平台管理、干预方案实施、随访。项目干预前项目实施人员接受本课题相关知识及平台使用方法的培训，从而保证项目的正确进行。在干预过程当中出现的问题，统一反馈至研究团队，课题组成员讨论解决。

1.3.2.2 CPAP 副作用干预的内容以症状管理理论为理论基础［17］，结合我国OSAHS 患者治疗现状调查［18］，总结访谈OSAHS 患者使用CPAP 过程中需求以及国内外文献［17，19-26］，研究小组总结OSAHS 患者使用CPAP 治疗的症状群，即常见副作用的干预方案，具体内容如下。①口腔干燥：根据环境气候、室内温湿度、使用压力水平及患者的感受来调节加温湿化水平减轻口腔干燥，常见湿化温度为26~28℃，相对湿度为70%~80%，开启湿化器进一步提高湿化效果。根据每位患者病情，在病情允许下，2~4h 饮水1次，如出现口唇干裂，可使用润唇膏滋润口唇等。 ②鼻腔干燥：开启湿化器、鼻腔喷入生理盐水1~2 次等。 ③喉咙干燥：开启湿化器或在病情允许下2~4h饮水。 ④咽痛：开启湿化器，如不能缓解及时到医院做检查积极治疗。⑤面罩漏气：根据不同患者的面部解剖结构、选择合适的面罩、检查面罩是否佩戴正确或设计个性化面罩等。 ⑥眼干：开启湿化器，可选择合适的人机接连面并强调上下平衡适度，可用金霉素眼膏涂于眼部等。 ⑦呼吸困难：调整合适的压力使患者耐受，呼吸机模式改为双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BIPAP) 或自动调节持续气道正压通气 (auto continuous positive airway pressure，Auto－CPAP) ，提高床头、侧卧位睡眠等方式。 ⑧夜间易醒：了解夜间易醒原因，针对患者原因提出合适的干预措施。如是机器压力问题可使用BIPAP 或APAP 治疗模式，如不能正确调节压力到患者耐受情况，携带呼吸机到医院门诊随访，让专业呼吸机管理人员进行调整或根据患者夜间易醒情况咨询专业睡眠的专家等措施。

1.3.2.3 通过“互联网+”实施干预 ①国际睡眠呼吸病人智能化管理平台包括睡眠平台与呼吸平台，其中睡眠平台板块，可远程查看患者使用CPAP 的情况，如使用天数、大于4h、小于4h 所占比例、平均每天使用时间，最大值、最小值、AHI 等。患者使用CPAP 带有SD 卡且可连接网络，患者使用CPAP 时间等信息会自动上传到国际睡眠呼吸病人智能化管理平台。研究人员每2 周登录1 次睡眠平台，远程查看患者使用CPAP 时间。电话或微信随访患者使用CPAP 时间短或未使用情况，提出干预建议。 ②微信平台：组建微信群，隐藏患者姓名按照入院顺序先后编码。定期推送干预方案，患者在使用CPAP 治疗过程中出现副作用，研究团队小组会按照制订的干预方案根据患者出现的CPAP 治疗副问题进行干预。患者有问题时在微信群里咨询研究人员，研究人员看到信息后会及时回馈患者、同时研究人员会定期推送OSAHS 健康宣教知识。定期分享科普视频，根据方案内容定期录制并讲解使用CPAP 相关注意事项。将已录制好与成人、儿童、老年人、孕妇人群相关睡眠监测、走进打鼾治疗之双颌前移术等科普视频定期分享到微信群，让患者积极学习了解相关知识，提高疾病认知。 ③远程电话增强家庭支持：研究人员通过患者家属同意，电话联系家属告知其CPAP 治疗对OSAHS 患者的重要性相关知识，且告知家属督促患者使用CPAP 治疗，如不能解决CPAP 治疗出现的副作用可联系研究人员。

1.4 评价指标

1.4.1 CPAP 治疗副作用发生率患者住院检查期间与出院后研究人员会询问患者使用CPAP 治疗情况，根据患者描述是否出现口鼻咽不适（口腔干燥、鼻腔干燥、喉咙干燥、咽痛）；接口相关副作用（面罩漏气）；眼部不适（眼干）；呼吸困难；夜间易醒等。告知患者0~3 分表示症状无、轻微、中等、严重，询问患者出现该副作用的分值，≧1 分代表该副作用发生。

1.4.2 患者CPAP 依从性采用国际常用依从性标准：在连续30d 内，使用天数≥70% 且夜间使用时间≥4 h 为依从性好［19］。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，比较采用t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n/%，X¯±S）

2.2 干预前后两组患者使用CPAP 治疗副作用发生率比较

干预前两组患者使用CPAP 治疗副作用发生率比较见表2。由表2 可见，干预前两组患者使用CPAP 治疗副作用发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。干预后试验组口鼻咽不适症状（口腔干燥、鼻腔干燥、喉咙干燥）发生率低于对照组（均P<0.05），其他症状发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

表2 干预前后两组患者使用CPAP 副作用发生率比较 n/%

2.3 干预3 个月后两组患者使用CPAP 治疗依从性比较

干预3 个月两组患者使用CPAP 治疗依从性比较见表3。由表3 可见，干预3 个月后试验组患者平均每晚使用CPAP 时间和使用依从性均优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。

表3 干预3 个月后两组患者使用CPAP 依从性比较［（x±s），n/%］

3 讨论

3.1 基于症状管理理论的“互联网+”护理干预可改善患者CPAP 治疗的部分副作用

本研究结果显示，观察组采用基于症状管理理论的“互联网+”护理干预能较对照组改善CPAP 治疗部分副作用，如口腔干燥、鼻腔干燥、喉咙干燥等（均P<0.05）。当患者居家使用CPAP 出现口腔干燥、鼻腔干燥、喉咙干燥等症状时，患者可在微信平台询问并得到及时反馈，或医护人员通过国际睡眠呼吸病人智能化管理平台同步获得患者治疗的相关数据并采取干预。如告知患者环境室内、温湿度保持在正常范围内、指导患者打开呼吸机加热加湿功能、病情允许情况下指导患者少量饮水、涂抹唇膏等措施来改善患者症状。加热加湿可降低鼻腔阻力、鼻腔灌洗液中部分炎症介质的水平，以及鼻黏膜炎症细胞浸润和纤维化［27］。同时可降低鼻腔和黏膜血流量以及鼻腔阻力，从而减少口腔渗漏。寒冷干燥的空气会导致上皮细胞损伤和鼻黏膜脱落［28］，而及时加热加湿可减少鼻腔干燥、口腔干燥、喉咙干燥。而对照组患者在家中使用CPAP 部分副作用仅能通过电话随访中给予指导，缺乏及时通过微信平台及时反馈或医护人员通过国际睡眠呼吸病人智能化管理平台得到精确及时的数据，进而个性化干预。且观察组患者及其家属居家治疗过程中可较对照组患者通过微信平台获得持续针对性的健康教育资源和科普知识，对患者治疗的辅助照顾较有经验，较好的监督协助患者，及时或提前减少治疗障碍，减少或者预防CPAP治疗副作用。

3.2 基于症状管理理论的“互联网+”护理干预可改善患者CPAP 治疗依从性

本研究结果显示，基于症状管理理论的“互联网+”护理干预能改善OSAHA 患者使用CPAP 依从性，分析原因有：①通过国际睡眠呼吸病人智能化管理平台随时掌握并分析患者使用CPAP 时间，针对使用时间短患者及时了解原因并干预措施，患者感觉被关注、被重视，促进患者的自我效能；②其可减少患者部分副作用，可提高患者的舒适性，从而提高依从性；同时结合研究小组制作的科普视频，充分利用家属或社会的资源，利用远程平台对家属进行干预。