失志在肺癌患者阈下抑郁与术后锻炼依从性之间的中介效应*

张艳，彭纪芳，万妍，陈天乐，潘春峰

（江苏省人民医院胸外科2 病区，江苏南京，210029）

目前，临床中手术是治疗肺癌重要手段之一，而功能性锻炼对肺癌患者各项生理功能特别是呼吸功能康复起着关键性作用，但肺癌患者因手术损伤、化疗并发症、 罹患癌症造成的心理冲击和治疗所需的高昂医疗费用［1-2］，导致患者术后出现不同程度焦虑和抑郁心理，从而降低其战胜疾病信心和术后锻炼依从性。 失志由澳洲学者KISSANE［3］于2001 年提出，指的是“个体面对压力时由于缺乏有效减轻或消除压力而产生的深度无助感、无能感和挫败感”。研究指出［4］，当癌症患者出现心理失调时，其可能出现失志现象，直接降低患者治疗依从性和治疗信心，部分失志癌症患者甚至出现自杀。 研究报道［5］，癌症患者失志水平能影响其疾病应对方式， 干扰其治疗及康复锻炼依从性。阈下抑郁是“一种介于正常和抑郁症之间的亚健康心理状态， 其是个体发展成为抑郁症的高危阶段，也是缓解个体抑郁的关键阶段”［6］。研究报道［7］，抑郁不仅影响癌症患者治疗效果，而且会直接影响患者术后锻炼依从性， 并与其心理状态存在密切关系。 既往研究证明［8］，癌症患者心理抑郁程度越高，其失志水平程度越明显，抑郁心理与失志呈正相关。 目前，关于阈下抑郁、失志与术后锻炼依从性相关关系尚不清晰。 本研究通过对术后1 个月的肺癌患者进行调查，分析失志、阈下抑郁对术后锻炼依从性的相关关系，并假设失志在阈下抑郁与术后锻炼依从性为部分中介效应变量，以期为肺癌术后患者制订更好的个性化心理治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2018 年1 月—2021年1 月在本院胸外科收治接受手术治疗后1 个月的肺癌患者为调查对象。 纳入标准：①肺癌经胸部CT、细胞学或组织病理学确诊［9］，术后1 个月的患者；②年龄≥18 岁；③具备独立填写问卷的能力。 排除标准：①合并除肺癌外其他恶性肿瘤和严重内外科疾病者；②伴有精神类疾病、智力缺陷或读写困难者；③接受调查前有酗酒、 吸毒或抗抑郁药物服用史。本研究通过医院伦理委员会审批（伦理审查批号：2019-SRFA-082），患者均知情同意参与本研究。 根据文献［10］提出结构方程模型研究样本数量应为观测变量数10~15 倍，本研究观察变量数为13 个（11 个一般资料变量和2 个量表变量）， 估算样本量为130~195 例，根据文献［11］中提出当样本量估算完成后应考虑10%脱落率，最后估计调查样本145~217例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 由课题组参照相关文献［12］和结合以往临床经验自制一般资料问卷。 包括人口学资料（性别、年龄、婚姻状况、子女情况、学历、家庭人均月收入）和临床资料（癌症病理分型、是否开始化疗、是否开始放疗、有无远处转移、癌症分期）。

1.2.2 阈下抑郁量表（subthreshold depression scale，STDS） STDS 由刘琰［13］于2015 年编制，用于评估个人阈下抑郁情况，包括抑郁情绪（5 个条目）、社会功能下降（10 个条目）、生理功能减退（6 个条目）和低自我概念（8 个条目）4 个维度，共29 个条目，每个条目选择Likert 5 级计分，1~5 分依次代表“非常不符合”到“非常符合”，总分29~145 分，得分越高代表患者阈下抑郁程度越严重。 本研究该量表Cronbach’α系数为0.927。

1.2.3 肺癌术后锻炼依从性量表（lung cancer postoperative exercise compliance scale，LC-PECS） LCPECS 由邱萍萍［14］于2014 年编制，用于评 估肺癌患者术后锻炼依从性，量表内部一致性Cronbach α 系数为0.921，该量表为单维度，包括15 条目，每个条目选择Likert 5 级计分，1~5 分依次代表“完全做不到”到“完全做得到”，总分15~75 分，得分越高代表患者术后锻炼依从性越高。本研究该量表Cronbach’α 系数为0.905。

1.2.4 失志量表（demoralization scale，DS） DS 由澳大利亚莫纳斯大学KISSANE 教授等［15］于2014 年编制，用于评估癌症患者失志状况，由台湾学者洪晓琪等［16］于2010 年中文翻译和修订。 包括无意义感（5个条目）、情绪不安感（5 个条目）、沮丧感（5 个条目）、无助感（4 个条目）和失败感（5 个条目）5 个维度，共24 个条目，每个条目选择Likert 5 级计分，0~4 分依次代表“非常不同意”到“非常同意”，总分0~96 分，总分越高代表患者失志状况越明显。 本研究该量表Cronbach α 系数为0.883。

1.2.5 调查方法 通过电话邀请已出院患者来医院复诊病情，调查地点为医生或护士值班室，未出院患者在病房接受调查。 由2 名经过专业培训的调查员进行调查，调查前向患者说明研究的目的、意义及填写的方法，由患者自己填写，填写后当场收回，若患者无法独立填写，调查者采取提问，患者回答方式完成问卷，收回问卷进行复查。 本研究发放调查问卷384 份，收回384 份，回收率100.00%，排除有漏填项问卷20 份，回收有效问卷364 份，有效回收率94.79%。

1.3 统计学方法

数据采用Epidata 3.1 中文版双人将数据录入计算机，采用SPSS 24.0 统计软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数与百分比描述，计量资料符合正态分布采用（x±s）描述；Pearson 相关分析和多元线性回归分析阈下抑郁、 失志与术后锻炼依从性之间关联性；采用AMOS 23.0 软件构建结构方程模型对肺癌阈下抑郁、 失志及术后锻炼依从性影响路径进行分析， 并采偏差校正的非参数百分位Bootstrap 程序验证中介效应模型，模型各项拟合指数的标准［17］为：模型卡方χ2/自由度（degree of freedom，df）即χ2/df<5，拟合度指数（goodness of fit index，GFI）、调整后拟合度（adjusted goodness of fit index，AGFI）、规准适配度指数（normed fit index，NFI）、增值拟合度（incremental fit index，IFI）和比较拟合度指数（comparative fit index，CFI）均＞0.9，近似均方根残差（root mean square error of approximation，RMSEA）<0.08，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌患者一般情况

364 例肺癌患者完成研究。患者年龄33~78 岁，平均（58.41±20.47）岁，其他见表1。

表1 肺癌患者一般情况 （n=364）

2.2 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志得分

本研究结果显示， 肺癌患者阈下抑郁总分为（119.98±15.08）分，条目均分为（4.14±0.52）分；术后锻炼依从性总分为（29.71±7.82）分，条目均分为（1.98±0.52）分；失志总分为（66.96±12.96）分，条目均分为（2.79±0.54）分。 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志总分及其各维度得分见表2。

表2 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志总分及其各维度得分 （n=364；分，X¯±S）

2.3 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，肺癌患者阈下抑郁总分及其各维度与失志总分及其各维度之间呈正相关（均P<0.001），阈下抑郁总分及其各维度与术后锻炼依从性之间呈负相关性（均P<0.001）， 失志总分及其各维度与术后锻炼依从性之间呈负相关性（均P<0.001），见表3。

表3 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志之间相关性分析结果 （n=364；r）

2.4 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性、失志的中介效应验证

第一层，以肺癌患者一般情况为自变量，分别以阈下抑郁、 术后锻炼依从性和失志得分为应变量进行线性回归分析可得，学历、已开始化疗、已开始放疗、有远处转移、癌症分期均是肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性和失志的影响因素 （均P<0.001）。第二层，设置肺癌患者学历、已开始化疗、已开始放疗、有远处转移、癌症分期为控制变量，分为3 个线性回归方程验证中介效应［18］：方程1，以阈下抑郁为自变量，术后锻炼依从性为应变量，可得肺癌患者阈下抑郁能反向预测术后锻炼依从性（β=-0.425，P<0.001）；方程2：以阈下抑郁为自变量，以失志为应变量，可得肺癌患者阈下抑郁能正向预测失志（β=0.421，P<0.001）；方程3：以阈下抑郁和失志为自变量，术后锻炼依从性为应变量，可得失志（β=-319，P=0.008）作为中介变量引入回归方程，能影响肺癌患者阈下抑郁对术后锻炼依从性反向预测作用（β=-0.385，P<0.001），见表4。

表4 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性、失志的中介效应验证 （n=364）

2.5 肺癌患者阈下抑郁、术后锻炼依从性、失志结构方程模型验证和预测路径分析

以肺癌患者阈下抑郁为预测变量， 失志为中介变量，术后锻炼依从性为效应变量建立中介效应结构方程模型见图1，采取Bootstrap 法［19］验证模型（采样数n=2 000）， 通过修正指数对模型进行修正，拟合结果显示：χ2/df≈4.862，GFI=0.968，AGFI=0.908，NFI=0.913，IFI=0.972，CFI=0.906，RMSEA=0.062，提示模型拟合较好，中介效应结构方程模型见图1。 经结构方程模型路径效应分析可得， 肺癌患者阈下抑郁对术后锻炼依从性直接效应为-0.424， 占总效应72.48%，肺癌患者失志在阈下抑郁与术后锻炼依从性之间间接效应为-0.161，占总效应27.52%，95%置信区间为-0.252~-0.102，不包含0，P<0.05，具有统计学意义，提示中介效应显著，为部分中介效应，各路径效应值分析见表5。

图1 中介效应结构方程模型路径图

表5 中介效应结构方程模型中各预测路径效应值 （n=364）

3 讨论

3.1 肺癌患者阈下抑郁程度较高

本研究结果显示，肺癌患者阈下抑郁条目均分为（4.14±0.52）分，相比于条目得分1~5 分，处于较高水平，高于吕利明等［20］研究的中青年乳腺癌患者阈下抑郁得分（3.95±1.42）分。 可能与本研究选取肺癌患者癌症分期III 期以上比例为69.23%（252/364），占比较大，对治疗预后的不确定性以及患癌症事实、刚接受手术治疗对身心的打击有关，可出现抑郁、社会功能下降与生理功能减退。此外，本研究肺癌患者平均年龄为（58.41±20.47）岁，已婚和有子女比例均较高，分别达到72.53%和66.48%。 研究指出［21］，中年期特别是有家室的癌症患者在家庭和工作中承担重要角色， 而肺癌持续性治疗不仅给患者家庭带来沉重的家庭负担， 甚至造成社会家庭角色功能缺失或婚姻质量下降，出现低自我概念，一定程度也增加了患者心理负面情绪。此外，本研究肺癌患者学历主要为高中及以下，达到85.44%(311/364），低学历患者经济收入水平相对较差， 能获取外部支持的社会渠道相对较少，一定程度也增加其经济负担，从而诱发或恶化其抑郁心理［22］。因此，临床护理人员应关注术后肺癌患者的心理状况，在术前、术后早期对患者心理状态进行跟踪评估，尽早识别其阈下抑郁的状况，选择心理行为干预联合健康教育、 温针灸或SHOW模式正念冥想训练等［23-25］方式缓解其不良负性情绪，尊重其参与及执行治疗决策的权益［26］，引导其积极、乐观地应对肺癌治疗。

3.2 肺癌患者术后锻炼依从性程度较低

本研究结果显示， 肺癌患者术后锻炼依从性条目均分为（1.98±0.52）分，相比于条目得分1~5 分，处于偏低水平，与邱萍萍等［27］研究肺癌患者术后锻炼依从性得分相近。 这可能与本次调查的肺癌患者为术后1 个月，其刚接受肺部肿瘤切除手术，由于畏惧疼痛和术后身体尚无完全康复而不愿愿进行肺功能及其他身体功能康复锻炼有关。 黄菲菲等［28］研究指出， 肺癌患者存在胸部手术对身体元气损伤较重需卧床休息等传统思想，而不愿进行康复锻炼，从而认为锻炼或治疗都是徒劳无功的， 降低其康复锻炼积极性和依从性等自我效能。研究指出［29］，手术治疗对III 期以上和（或）伴有其他器官转移肺癌患者治疗效果不够理想。本研究69.23%患者出现癌细胞转移，处于癌症晚期，存在悲观心理，从而造成其术后锻炼积极性较低。因此，临床护理人员应在术后早期对肺癌患者进行康复锻炼相关健康教育宣传， 及时对其进行心理劝导，使其认识到深呼吸、术侧肩臂的活动和下床散步等锻炼对生理功能康复和身心健康恢复的重要性及益处，并鼓励家属积极参与督导肺癌患者术后锻炼。

3.3 肺癌患者失志程度较高

本研究结果显示，肺癌患者失志条目均分为（2.79±0.54）分，相比于条目得分0~4 分，处于中上水平，高于COSTANTINI 等［30］研究中普通癌症患者失志得分。这可能因为肺癌患者术后疲乏、癌症并发症较多、症状负担重、社会功能低下，容易出现失志等负性情绪。研究指出［31］，化疗和放疗均可对肺癌患者机体产生较多不良反应，包括咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、脱发、牙龈出血、恶心呕吐、味觉丧失等不良反应，或出现放射性肺炎、肝功能损伤、血液功能障碍或食道损伤等严重并发症。本研究已开始化疗、放疗肺癌患者比例较高， 分别达到66.21%和64.56%。 研究指出［32］，癌症患者术后便开始放化疗治疗，严重影响其生存质量，也加重其生理衰弱或疲乏感。 失志反映个体面对压力无法抵抗时产生的无助感、挫败感和无能感［33］。手术对肺癌患者身体的创伤与放化疗带来的不良反应， 逐渐在消磨其抵抗疾病和乐观应对逆境的意志， 使其对未来生活产生无助和失控感，表现为较高的失志水平。 因此，临床护理人员应鼓励患者放开心扉向护理人员、家人、朋友或志愿者倾述痛苦、分享快乐和寻求帮助，增强其战胜疾病的信心和提高对生活的积极性， 降低其失志水平。

3.4 肺癌患者阈下抑郁、失志与术后锻炼依从性路径分析

3.4.1 肺癌患者阈下抑郁与术后锻炼依从性相关性

本研究结果显示， 肺癌患者阈下抑郁与术后锻炼依从性之间呈负相关（r=-0.458，P<0.001），结构方程模型结果显示， 肺癌患者阈下抑郁对术后锻炼依从性直接效应为-0.424， 表明肺癌患者阈下抑郁程度越高其术后锻炼依从性越低。研究指出［34］，阈下抑郁作为压抑性精神状态， 能对个体心理产生消极影响，从而间接影响个体生理功能健康而诱发疾病。肺癌患者表现出较明显阈下抑郁状态， 代表其心理处于失调状态，可造成其出现睡眠障碍、食欲下降和注意力减退等， 患者由于缺乏足够的睡眠和精力而在术后锻炼时感到较高的疲乏感， 从而造成其锻炼积极性降低和活动量不能达标；此外，阈下抑郁也压抑着肺癌患者对疾病治疗与生活自信心， 使其产生内疚、自卑感，又进一步导致患者生理功能减退和社会功能下降， 造成肺癌患者术后治疗包括锻炼依从性持续降低。

3.4.2 失志在肺癌患者阈下抑郁与术后锻炼依从性之间起部分中介效应 本研究结构方程模型路径效应分析结果显示， 肺癌患者失志在阈下抑郁与术后锻炼依从性之间中介效应为-0.161， 占阈下抑郁对术后锻炼依从性总效应27.52%，表明肺癌患者阈下抑郁可以通过失志间接影响其术后锻炼依从性。 这是因为肺癌患者处于高阈下抑郁状态时， 导致患者由抑郁临界状态向更恶化心理失调发展， 最后产生明显负性心理， 造成对外界人和事务兴趣下降而产生失志，而失志造成肺癌患者产生严重悲观心理，出现癌症疲乏感，不愿参与治疗和康复煅炼，从而降低其锻炼积极性。因此，临床护理人员应通过调整其不良心理，增强患者积极治疗的信心，从而提升其对康复锻炼的积极性与依从性。

4 结论

综上所述，肺癌患者阈下抑郁和失志程度较高，术后锻炼依从性较低，其三者存在相关关系，其中肺癌患者失志在阈下抑郁与术后锻炼依从性之间起部分中介效应。 临床护理人员应在肺癌患者术后早期调整其心理状态，增强其治疗信心，从而提高患者术后锻炼的依从性。本研究由于受人力不足所限，只选择1 家医院进行调查，调查时间跨度较长（新冠病疫情），存在选择偏倚和时间效应偏倚，未来可扩大样本和选取范围，对患者阈下抑郁、失志、术后锻炼依从性进行远期的跟踪探讨研究。