延期支架植入在高血栓负荷急性ST 段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的效果分析

蔡华鹏 张克连 王儿郎 林文灿 胡彬 卓明峰

冠状动脉不稳定粥样斑块破裂或糜烂继发血栓形成是STEMI 的主要病理基础［1］。在STEMI 治疗中, 首要目标为打通梗死相应动脉, 早期实现此目标对于改善预后具有重要意义。目前临床可通过PCI 治疗恢复患者心肌再灌注。另外, 患者梗死动脉内血栓负荷大,高血栓负荷是动脉远端无复流的主要预测因子［2］。在PCI 治疗中, 对于即刻支架置入与延期支架植入治疗方式存在一定争论。为此, 本次研究中对80 例行PCI 治疗的高血栓负荷急性STEMI 患者开展分组调查, 探究PCI 治疗中延期支架植入的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2021 年1 月在本院行PCI 治疗的高血栓负荷急性STEMI 患者80 例作为研究对象, 以随机数字表法分为对照组和观察组, 各40 例。对照组男23 例, 女17 例；年龄39～79 岁, 平均年龄(65.15±9.28)岁；发病时间30 min～24 h, 平均发病时间(4.35±7.04)h；其中合并高血压17 例, 合并糖尿病5 例。观察组男24 例, 女16 例；年龄40～79 岁,平均年龄(66.27±9.75)岁；发病时间35 min～24 h, 平均发病时间(4.68±7.12)h；其中合并高血压16 例, 合并糖尿病6 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①确诊为急性STEMI；②症状发作<12 h；③符合急诊PCI 的适应证；④签署知情同意书。排除标准：①3 个月内缺血性脑卒中发作；②颅内出血史；③活动性出血或有出血因素；④3 周内严重的外伤、大手术、无法压迫的血管出血；⑤对溶栓剂、造影剂过敏者或有禁忌证者。

1.3 方法 所有患者PCI 根据中华医学会心血管病学分会制定的PCI 指南进行。患者行PCI 治疗前进行肝素化, 即70～100 U/kg 普通肝素, 结合心电图判断闭塞血管(罪犯血管)送入指引导管于冠状动脉口, 随后应用中等硬度导丝或软导丝经该闭塞血管直至远端。若患者血流恢复, 可将盐酸替罗非班注射液注射于冠状动脉内, 以10 μg/kg 为初始剂量, 3 min 内完成冠状动脉推注, 结合梗死相关动脉(IRA)远端血流恢复情况,必要时可于冠状动脉内追加1 次替罗非班半量；随后微泵持续泵注36 h, 速度为0.1 μg/(kg·min)；沿导丝送入血栓抽吸导管直至病变部位远端2～3 位置进行抽吸,外接30 ml 套装负压吸引管, 抽吸时对导管反复后撤或前送, 如果出现抽吸不畅通或受阻时, 需与引导管负压下一同撤出。对照组根据术中情况采用即刻支架植入治疗。观察组采用延期支架植入治疗, 强化抗血栓, 给予拜阿司匹灵(通用名：阿司匹林肠溶片)0.1 g、q.d.+氯吡格雷75 mg、q.d.或替格瑞洛90 mg、b.i.d., 1 周后复查根据病情植入支架。

1.4 观察指标 比较两组患者血栓抽吸前后血栓积分与TIMI 血流分级, 支架植入后TIMI 血流分级与MBG,住院1 周内与术后3 个月LVEDD 与LVEF, 不良心血管事件发生率。①采用冠状动脉造影方法, 评估血栓抽吸前后血栓积分与TIMI 血流分级。②住院1 周内与术后3 个月进行彩色超声心动图, 检测LVEDD 与LVEF。③住院时与术后随访3 个月, 统计不良心血管事件, 包括心源性休克、心绞痛、心力衰竭。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血栓抽吸前后血栓积分与TIMI 血流分级 抽吸前后, 两组患者血栓积分与TIMI 血流分级组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；抽吸后, 两组患者血栓积分与TIMI 血流分级均优于抽吸前, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血栓抽吸前后血栓积分与TIMI 血流分级比较( ±s)

表1 两组患者血栓抽吸前后血栓积分与TIMI 血流分级比较( ±s)

注：与本组抽吸前比较, aP<0.05

组别 例数 血栓积分(分) TIMI 血流分级(级)抽吸前 抽吸后 抽吸前 抽吸后观察组 40 3.22±0.28 2.43±0.35a 0.52±0.11 2.65±0.35a对照组 40 3.23±0.34 2.50±0.41a 0.53±0.12 2.68±0.41a t 0.144 0.821 0.389 0.352 P 0.886 0.414 0.699 0.726

2.2 两组患者支架植入后TIMI 血流分级与MBG 比较支架植入后, 观察组患者TIMI 血流分级与MBG 均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者支架植入后TIMI 血流分级与MBG 比较( ±s, 级)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 TIMI 血流分级 MBG观察组 40 2.83±0.52a 2.74±0.25a对照组 40 2.43±0.34 2.02±0.14 t 4.072 15.892 P 0.000 0.000

2.3 两组患者住院1 周内与术后3 个月LVEDD 与LVEF 比较 住院1 周内, 两组患者LVEDD 与LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 个月, 观察组患者LVEDD 小于对照组, LVEF 高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院1 周内与术后3 个月LVEDD 与LVEF 比较( ±s)

表3 两组患者住院1 周内与术后3 个月LVEDD 与LVEF 比较( ±s)

注：与对照组术后3 个月比较, aP<0.05

组别 例数 LVEDD(mm) LVEF(%)住院1 周内 术后3 个月 住院1 周内 术后3 个月观察组 40 48.26±2.35 49.25±2.04a 59.53±2.18 62.15±2.38a对照组 40 48.62±2.18 53.26±2.38 60.05±2.32 54.26±2.87 t 0.710 8.091 1.033 13.384 P 0.480 0.000 0.305 0.000

2.4 两组患者不良心血管事件发生率比较 随访3 个月, 观察组患者不良心血管事件发生率2.50%低于对照组的15.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良心血管事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

对于急诊收治的高血栓负荷急性STEMI 患者, 治疗中关键为快速开通梗死相关动脉, 改善心肌灌注［3］。PCI 是高血栓负荷急性STEMI 患者常用的手术治疗方案, 在明确病变血管后, 可用导丝通过闭塞病变到达远端, 能够有效解除阻塞与狭窄, 逐渐恢复前向血流［4］。对高血栓负荷急性STEMI 患者采用PCI 治疗主要目的为短时间内且持续恢复梗死相关动脉血流。高血栓负荷急性STEMI 患者急诊PCI 治疗时, 慢血流或无复流发生率最高可达到30%［5］。未达到预期心肌灌注原因可能为心肌梗死急性期, 冠状动脉内有大量血栓或粥样物质, 行PCI 治疗时血栓片形成微血管栓塞, 也是影响心肌灌注不良的主要因素［6］。血栓抽吸术治疗对血管损伤较小, 且操作方便, 还可实现反复抽吸, 对于降低高血栓负荷及控制无复流现象具有重要意义［7］。在急诊PCI 治疗中, 应用血栓抽吸技术对于常规急性心肌梗死患者疗效显著。但对于高血栓负荷STEMI 患者的治疗, 容易发生慢血流与无复流情况。本次研究发现,抽吸前后, 两组患者血栓积分与TIMI 血流分级组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；抽吸后, 两组患者血栓积分与TIMI 血流分级均优于抽吸前, 差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能为, 梗死相关动脉通过血栓抽吸治疗后即刻开展置入支架治疗, 可导致不稳定斑块破裂与小血栓脱落, 脱落碎片致使梗死相关动脉远端小血管出现栓塞情况［8-10］。在复查时发现延期支架植入治疗患者心功能改善效果更理想, 且心力衰竭等心血管不良事件发生风险较小。另外研究结果显示,住院1 周内, 两组患者LVEDD 与LVEF 比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 个月, 观察组患者LVEDD小于对照组, LVEF 高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。延期支架植入治疗患者给予抗栓与血管内皮功能恢复, 可促使心肌细胞获取到有效再灌注, 保护心肌功能［11-13］。临床实践中, 少数患者复查造影时发现靶血管管腔狭窄<70%, TIMI 血流与MBG 为3 级, 未给予植入支架［11］。代表急性心肌梗死的基础为冠状动脉不稳定粥样斑块破裂, 导致管腔闭塞。部分患者冠状动脉狭窄程度并不严重, 若即刻植入支架则存在发生慢血流与无复流风险, 可影响预后［14-17］。基于此情况, 需通过冠状动脉狭窄程度检测, 对不适合即刻植入支架患者行延期支架植入治疗。

综上所述, 延期支架植入应用于高血栓负荷急性STEMI 患者PCI 治疗中, 可提升TIMI 血流分级, 在心功能改善中优势显著, 且不容易发生心力衰竭等心血管不良事件。