能谱CT碘含量与超声内镜比较诊断胃黏膜下肿瘤的临床价值

张瑞博 郑艳芬 内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院 （内蒙古 包头 014030）

内容提要： 目的：能谱CT碘含量与超声内镜诊断胃黏膜下肿物的临床价值比较。方法：选择内镜发现胃黏膜下肿物患者61例，行能谱CT检查及超声内镜检查，所有患者均经内镜黏膜下剥离术或手术后取得病理结果，分析能谱CT与超声内镜表现，基于病理结果比较能谱CT和超声内镜对胃黏膜下肿物的诊断符合率，并分析能谱CT的碘浓度（IC）值及标准化碘浓度（NIC）值与胃间质瘤的受试者操作特征曲线的关系。结果：病理结果为胃间质瘤33例，胃平滑肌瘤13例，胃神经纤维瘤2例、胃神经鞘瘤4例、胃脂肪瘤7例、胃血管球瘤2例；能谱CT和超声内镜的诊断符合率分别为72.13%和73.78%，静脉期胃间质瘤NIC值的曲线下面积最大（0.935）。结论：能谱CT诊断胃外压性病变优于EUS；能谱CT对胃黏膜下肿物的诊断符合率接近于超声内镜，以静脉期NIC值诊断效能最佳，胃间质瘤静脉期IC值及NIC值均大于除胃血管球外的其他胃黏膜下良性肿瘤，胃血管瘤动、静脉期的IC值及NIC值均大于胃间质瘤。

胃黏膜下肿物（Gastric Submucosal Tumor，GST）是来源于胃黏膜以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层）肿瘤的统称，由于临床表现缺乏特异性且内镜下黏膜表面光滑，所以临床诊断困难[1]。胃间质瘤是常见的GST，具有恶性潜能，与良性GST的治疗方式及预后不同。目前，常见的术前影像学检查包括超声内镜检查术（Endoscopic Ultrasonography，EUS）和CT，EUS是诊断GST及确定是否需要进一步探查的最佳成像方法[2]。既往EUS多与常规CT进行比较研究，近年来，随着能谱CT新技术的不断发展，对于二者的比较研究缺乏，本研究应用能谱CT碘含量和EUS两种检查方法在GST诊断中的临床价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年1月～2022年9月内镜发现GST患者，行能谱CT腹部增强检查及EUS检查（目标样本61例）组成研究样本人群。纳入标准：对入选病例进行临床随访，将具有完整内镜黏膜下剥离术或手术后取得病理的患者纳入研究，并统计分析。排除标准：有禁忌证患者；不配合研究患者。伦理：该研究经本院医学伦理委员会批准，获取患者及家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

能谱CT检查：使用Revolution256排512层超高端能谱CT（型号：Revolution CT；厂家：美国GE公司）对GST患者扫描，患者或家属签署造影剂知情同意书，患者准备（禁食6～8h，检查前2～10min，口服800～1000mL温水）。所有患者均选用非离子型对比剂碘普罗胺300mg/mL，给药途径是经肘前静脉以3.0～4.5mL/s的速度注射，剂量1～2mL/kg。所有患者扫描前训练呼吸屏气，选择腹部能谱扫描模式，扫描范围横膈顶部至骨盆，并选择预先设定好的扫描协议：快速3期扫描（即动脉期、门静脉期、延迟期），增强扫描采用触发扫描模式，动态监测腹主动脉内的CT值，当CT值达到150HU时自动触发，经5.9s开始动脉期扫描，对比剂注射后60s、120s分别静脉期、延迟期扫描。能谱CT扫描参数设置：管电压为140kVp和80kVp瞬时切换，管电流智能选择为230～400mA，螺距0.992:1，球管转速99.22mm/s，旋转时间0.8s，图像重建层厚和间距均为0.625mm。扫描结束后将数据上传AW4.7图像工作站。

EUS检查：患者或家属签署EUS知情同意书，患者准备（检查传染四项、心电图，禁食8h，幽门梗阻患者需提前洗胃，高血压患者需早上6:00服用降压药，吃阿司匹林患者需停药1周。由一位高年资超声科医师为患者进行EUS检查，机型为奥林巴斯emui（型号：Olympus evis lucera elite CV-290；厂家：奥林巴斯株式会社；注册证号：国械注进20172060671），探头频率12MHz，受检者左侧卧位，将EUS送入患者胃内，以水充盈胃腔，减少超声波反射损失。

1.2.2 图像与分析

能谱CT：在AW4.7图像工作站中利用GSI Viewer软件进行图像分析，分别测量动脉期、静脉期病灶的碘浓度（Iodine Concentration，IC）、同层腹主动脉的碘浓度，通过计算得出标准化碘浓度（碘浓度除以同层腹主动脉碘浓度，NIC）。选取病灶最大层面，在其邻近的3个层面上勾画感兴趣区（Region of Interest，ROI），同时避开血管、钙化、囊变、坏死区等部位，最后计算得出平均值。

EUS检查：对腔外病灶，需考虑并且排除壁外正常腹腔器官或其他病变压迫的情况。对腔内病灶，应观察肿瘤部位、大小、起源层次、其内部回声特点（低回声、高回声或混合性回声）、边缘是否规则、边界是否清晰，并做好记录。

1.3 观察指标与判定标准

病理特征：将具有恶性潜能的胃间质瘤归为恶性肿瘤，将胃平滑肌瘤、胃神经纤维瘤、胃神经鞘瘤、胃脂肪瘤、胃血管球瘤归为良性肿瘤。

1.4 统计学分析

应用SPSS20.0统计软件对图像分析的数据进行统计学分析，计量资料用±s表示；计数资料用率n、%表示，比较采用χ2检验，理论频数＜5时，采取连续校正χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病理结果

所有患者均经内镜下切除或外科手术治疗，术后病理结果：胃间质瘤33例，胃平滑肌瘤13例，胃神经纤维瘤2例、胃神经鞘瘤4例、胃脂肪瘤7例、胃血管球瘤2例。GST主要以胃间质瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤为主，其他如神经纤维瘤、神经鞘瘤、血管球瘤等较为少见。

2.2 能谱CT表现分析

能谱CT诊断胃外压性病变优于EUS（见图1），位于胃底且与肝脏分界不清的病灶，肝脏与病灶的常规CT值相似（见图1c）；胃间质瘤呈类圆形软组织影，密度均匀或不均匀，可伴有坏死、囊变、钙化，增强扫描21.21%的胃间质瘤于动脉期可见明显纤维血管影（见图1e）；胃血管球瘤影像诊断需结合肿瘤形态、密度、位置及强化方式，仅用IC与NIC值诊断准确率下降，动、静脉期的IC及NIC值均高于胃间质瘤，且与肝血管瘤强化方式相似（见图5），胃间质瘤动脉期IC及NIC值69.70%大于良性GST；胃间质瘤静脉期的IC及NIC值除胃血管球瘤均大于其余良性GST（见图2～4）。

图1 .胃间质瘤（注：1a.碘基图动脉期；1b.碘基图静脉期；1c.常规CT；1d.超声内镜；1e.碘基图动脉期）

图2 .胃平滑肌瘤碘基图的静脉期

2.3 EUS表现分析

本研究发现与肝脏回声相似且与肝脏分界不清的胃间质瘤，EUS无法对其来源作出准确判断（见图1d）。良性GST与胃间质瘤的在肿瘤位置、起源层、内部回声特点等方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1中图片为1例胃间质瘤患者能谱CT碘基图与超声内镜影像图，图1a、1b 为碘基图的动脉期、静脉期，箭头所指肿瘤和肝脏的IC值分别为13.06μg/cm³、4.37μg/cm³、4.33μg/cm³和18.29μg/cm³、15.36μg/cm³、15.76μg/cm³，其中静脉期的NIC值约为0.56；图1c为常规CT箭头所指肿瘤和肝脏的CT值分别为62.06HU、56.62HU、63.45HU；图1d为超声内镜箭头所指肿瘤呈低回声，与肝脏回声相似，边界不清；图1e为碘基图动脉期肿瘤内见明显纤细血管影。

图2为胃平滑肌瘤，碘基图的静脉期，肿瘤的IC值和NIC值分为16.38μg/cm³和0.39；图3为胃神经纤维瘤，碘基图静脉期，肿瘤的IC值和NIC值分别为12.89μg/cm³和0.25；图4为胃神经鞘瘤，碘基图静脉期，肿瘤的IC值和NIC值分别为12.61μg/cm³和0.31。

图3 .胃神经纤维瘤碘基图静脉期

图4 .胃神经鞘瘤碘基图静脉期

图5 为1 例胃血管球瘤患者，动脉期及静脉期明显强化，强化程度与同层血管相似，动脉期的IC值和NIC值分别为56.55μg/cm³和0.60，静脉期的IC 值和NIC 值分别为29.85μg/cm³和0.83。

图5 .胃血管球瘤（注：5a.动脉期；5b.静脉期）

2.4 能谱CT与EUS诊断GST的结果比较

能谱CT诊断符合率为72.13%（44/61），EUS诊断符合率为73.78%（45/61），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 .能谱CT与EUS诊断结果的比较(n=61,n/%)

2.5 能谱CT的IC及NIC值诊断胃间质瘤和良性GST的受试者操作特征曲线

动脉期、静脉期的IC及NIC诊断胃间质瘤的曲线下面积、敏感度及特异度见表2和图6，其中静脉期NIC值的曲线下面积最大（0.935），诊断敏感度和特异度分别为90.3%和75%。

表2 .能谱IC值与NIC值的诊断效能

图6 .能谱CT 的IC 值和NIC 值于动脉期、静脉期诊断胃间质瘤的ROC 曲线

3.讨论

GST主要包括胃间质瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、血管球瘤等，除胃间质瘤具有恶性潜能，其他均为良性肿瘤。研究结果发现，GST主要以胃间质瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤为主，其他如神经纤维瘤、神经鞘瘤、血管球瘤等较为少见。EUS将内镜检查与超声检查相结合，可清晰、准确得显示胃壁各层结构及其与周围组织结构解剖关系，也可以定位病变在胃壁结构中的具体位置，探查病灶的起源、大小、回声、边缘等情况，从而对病灶进行定性诊断，是目前评估GST最准确的影像学检查，在肿瘤定位、定性及治疗方式的选择都具有重要作用，但也存在局限性，尤其是对于神经纤维瘤、神经鞘瘤、血管球瘤等少见肿瘤诊断准确率不高[3-5]。本研究EUS对良性GST的诊断与病理结果的符合率为19.67%，均误诊为胃间质瘤，与其研究相符，主要可能是由于良性GST少见肿瘤发病率低，肿瘤内部回声及后方回声等缺乏特异性，在诊断过程中不易被识别；胃间质瘤与脂肪瘤诊断符合率高，胃间质瘤大部分位于胃底及胃体，内部回声多不均匀，脂肪瘤呈高回声，临床上容易诊断。

能谱CT采用瞬时双kVp切换技术实现物质分离技术，可获得不同基物质图像，反映不同基物质（碘、水等）的分布状态。有研究报道，能谱CT可准确及客观地定量分析组织内的碘含量[6]。常规CT产生的X射线是混合能量，穿过物体时会导致X射线能量的平均，使得信息丢失、产生硬化伪影，导致CT值测量不准确。本研究发现，能谱CT的诊断符合率接近于EUS，但对于鉴别胃外压性病变能谱CT优于EUS，尤其是位于胃底的胃间质瘤且与肝脏分界不清，同时EUS表现病灶的回声与肝脏相似，常规CT测量病灶与肝脏的CT值也相似，所以EUS和常规CT不能有效区分病变来源，不能排除肝左叶增大所致的可能性，而能谱CT测量病灶和肝脏的碘含量可以有效区分病灶来源。

胃间质瘤是具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，除胃血管球瘤以外，血供在一定程度上较其他良性GST丰富，能谱CT的碘含量可准确反映GST的血供情况，本研究发现胃间质瘤内于动脉期可见明显纤细血管影，与报道相符[7]；胃间质瘤动脉期的IC值及NIC值和良性GST无统计学意义，胃间质瘤静脉期的IC值及NIC值均大于除胃血管球瘤外的其他良性GST，与以往报道的胃间质瘤动静脉期的碘浓度均高于胃神经鞘瘤相符[8]。胃血管球瘤动静脉期的IC值及NIC值均大于胃间质瘤，且强化方式与肝血管瘤相似，动脉期病灶边缘见结节状明显强化影，静脉期强化范围由边缘向中心扩大，强化程度与同层血管相似，与以往报道一致[9]。本研究发现84.61%的胃平滑肌瘤好发于贲门，以椭圆形多见，碘含量低、强化均匀，其静脉期的IC及NIC值均低于胃间质瘤，胃平滑肌瘤好发部位和形态与以往研究相符[10]。

综上所述，能谱CT诊断胃外压性病变优于EUS；能谱CT与EUS对GST的诊断符合率相接近，以静脉期NIC诊断效能最佳，胃间质瘤静脉期的IC值及NIC值均大于除胃血管球瘤外的其他良性GST，胃血管球瘤的IC值及NIC值均大于胃间质瘤，在GST诊断中具有临床价值。但是本研究仍存在一定的局限性：由于样本量小，会存在一定的选择偏倚，可能会对结果有一定的影响；GST未包括所有危险度分级的胃间质瘤，需进一步完善资料。