基于“脾主为胃行其津液”理论以行气祛湿活血法论治代谢相关脂肪性肝病

赵 然 赵文廷 卢秉久 郑佳连

1.辽宁中医药大学 (辽宁 沈阳, 110847) 2.辽宁中医药大学附属医院

于2020年国际专家共识声明将代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)定义为肝脂肪沉积并伴有超重/肥胖、存在2型糖尿病或合并代谢紊乱[1]。在术语上批准由代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)取代之前的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),强调了代谢失调是本病不容忽视的环节,本文以MAFLD替代NAFLD进行阐述。

近年来,随着人们生活方式及饮食结构的改变,MAFLD影响世界上超过四分之一的人口,造成了严重的健康及经济负担。MAFLD包括一系列组织学异常,可由单纯肝脂肪变性逐步向肝纤维化及肝硬化进展;另则MAFLD有促进2型糖尿病、心血管疾病及慢性肾病等全身系统并发症的风险,是常见的慢性肝脏疾病之一,西医单一靶点药物治疗有其局限性[2,3]。中医药因其多成分、多途径、多靶点特点,在对本病防治上有其优势。虽传统古籍医书并无关于本病病名的记载,然根据其肝区不适、两胁疼痛、食欲不振、上腹胀满、乏力、肝脾肿大等症状和体征可归属于“胁痛”“痰浊”“积聚”等范畴,脾虚痰瘀为病机关键,病理演变有其虚实、气血转化,痰瘀湿浊等病理产物更替出现时机不尽相同,行气祛湿活血法贯穿本病防治全程[4]。随着微生态学研究的逐步深入,发现肠稳态平衡在一定程度上与中土思想相契合[5]。因此本文基于“脾主为胃行其津液”相关理论,溯源理论内涵,对中医药通过行气祛湿活血法调控肠道菌群防治MAFLD进行探讨,以期为中西医结合防治本病提供思路与方向。

1 “脾主为胃行其津液”的理论内涵

《素问·厥论篇》中言:“脾主为胃行其津液者也”,其津液指水谷之精,意指脾脏能运化输布胃所受纳的水谷精微。《素问·太阴阳明论篇》中载:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液……藏府各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液”,脾为太阴之脉行气于三阴,胃为阳明之表者行气于三阳,胃为之市受纳水谷之精气,依赖脾使转输而达全身脏腑,脾胃为其枢纽。《素问·经脉别论篇》中又曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾……水精四布,五经并行”,脾气健运,则能将胃肠中水谷精微运化以灌四傍 ,津液输布至各脏腑;另则使其津液还入肠道,将其食物残渣化为糟粕下行。后世医家在承袭《黄帝内经》理论上,根据其临床经验,提出各见解。张仲景在其基础上提出脾约证,以胃阳亢盛而脾阴虚,脾转输津液受到胃阳制约,其脾为约以麻子仁丸主之。尤怡在《金匮翼》中言:“夫脾主为胃行其津液者也,脾病则胃中津液不得宣行,积而为痰”,又曰:“溏者,水粪并趋大肠也。夫脾主为胃行其津液者也,脾气衰弱,不能分布,则津液糟粕并趋一窍而下”,可见脾胃为水液正常运行输布中的重要环节。《素问·阴阳应象大论篇》云:“谷气通于脾……六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气”,九窍得六经和肠胃水气贯注滋润乃通利;《通评虚实论》中又言:“九窍不利,肠胃之所生也,胃气一虚……俱之为病,谓人以胃土为本”,正如李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载:“百病皆由脾胃衰而生也”,与《内经》中“脾不主时”观点相契合,各脏腑病证的治疗皆应重视脾胃调理。正常情况下,饮食水谷经脾之运化、胃之受纳腐熟、小肠主液、大肠主津的共同作用完成消化吸收,而脾主运化为整个代谢过程的关键。

2 “脾主为胃行其津液”与肠道微生态相关性

肠道为人体重要的消化和免疫系统,并承担重要的代谢功能,大肠主传导、主津参与津液代谢,承接小肠之泌别清浊、主液之能,肠道机能正常与“脾主为胃行其津液”理论联系甚密。现代研究表明肠道微生物部位在肠,但功能属脾胃,肠道菌群的营养能量代谢过程被认为是脾主运化的物质基础和内涵[6],故此可见,中医所指之脾并非某个实实在在的脏器,所有参与食物消化吸收过程的脏器及功能都属于脾系脏器的范畴,其包括了肠道菌群的功能。脾主运化是指脾气将谷食化为谷精、水饮化为水精,将其吸收转输至其他脏腑营养全身。饮食水谷入胃,在胆汁参与下,下传小肠泌别清浊,其水谷精微在脾气运化下化生气血而濡养全身,食物残渣下传大肠,经代谢燥化在胃气通降及大肠传导下将其糟粕经魄门排泄。“魄门亦为五脏使”也从另一方面印证通腑泻浊治疗五脏病的作用,魄门可以作为五脏内毒素排泄的窗口,正是脏腑相合理论之意。

肠道菌群对宿主免疫调节作用十分关键,同时免疫系统平衡也维持宿主与肠道菌群的共生关系[7]。肠道菌群-免疫系统互动应答属于中医学“正气”范畴[8],而元代李杲将“谷气”认为正气,故由此可见后天脾胃之本运化谷气以化生气血精微濡养周身,以保障人体免疫及微生态系统正常作用的重要性,正是“正气存内,邪不可干”和“脾旺不受邪”的具体体现。脾胃肠道保持动态平衡则人体机能康健,正气充足则致病邪气无源产生或侵袭,若脾气运化失司,饮食水谷不化精微反生痰浊水湿蕴热,胃气不降则糟粕下传不得,影响肠道代谢消化,正如《素问·平人气象论》中言:“人以水谷为本”,脾胃之气为一身之气,顾护脾胃,正气得养则人体免疫及微生态亦可保持平衡。脾胃失养则病理产物蓄积,蕴结肠道则见便溏泄泻或大便秘结、腹痛、腹胀等症状,肠道菌群失调,微生态失衡则邪气可致病,增加本病相关危险因素的风险,进一步加重MAFLD病程产生或进展。

3 行气祛湿活血法在MAFLD中的具体运用

MAFLD病位主要在肝,《金匮要略》中言:“治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,《内经》中亦曰:“厥阴不治,取之阳明”,与清代医家叶天士提倡“肝胃兼治”相一致,故可从脾胃着手达到治疗本病的目的[9]。脾胃固健则水谷得消、津液畅行、气血得复而一身康健,脾胃若伤,脾运失职不能为胃行其津液致其输布障碍酿生痰湿,久聚化热生瘀,浊阴凝痞蓄积于肝络而致MAFLD发生及进展[10],以行气祛湿活血法为治病核心以复肝脾气血津液输布之常。肠道微生态是“脾主为胃行其津液”的重要生理功能,维护肠道菌群微生态平衡是中医药治疗MAFLD的重要策略[11],故笔者在“脾主为胃行其津液”立论下,提出行气祛湿活血法调控肠道菌群以治疗MAFLD。

3.1 调气机以理脾胃 肝应春化生血气,脾应四时濡养周身,肝脾共主气血津液畅达。五脏相通故五脏有病则有所传,脾土虚弱而肝木乘之则土壅木郁而酿生痰瘀湿浊,针对此病机,临床多疏肝理脾以消痰瘀生成之源,阻断向其肝炎、肝纤维化甚至肝癌发展[12]。逍遥散对肝郁脾虚型大鼠结肠通透性的变化具有调节作用[13]。谢维宁等[14]对MAFLD患者经临床观察显示,柴胡疏肝散可调节血脂,提高患者双歧杆菌、乳杆菌丰度,降低肠球菌及肠杆菌属的丰度,抑制炎症因子水平,达到治疗MAFLD的目的。代静[15]研究显示高剂量疏肝理脾方能降低脂肪性肝炎大鼠肠道菌群多样性,恢复肠道菌群丰度从而调节肠道稳态性。伍娟等[16]研究证实具有疏肝健脾利湿功效的复方熊胆茵陈颗粒可改变MAFLD大鼠肠道微生物的组成和丰度,改善肠道菌群紊乱。

3.2 清湿热以净脾胃 太阴为湿土之脏,薛生白曰:“太阴内伤,湿饮停聚”,《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,皆点明脾虚生湿之病机,正合“阴道虚”之意[17]。

痰湿异名而同类,湿积为水,聚水化饮,饮凝成痰,诸湿肿满皆属脾,日久内蕴湿热郁蒸于肝脾可见色黄、黄疸等症,故以清湿热而净脾胃。李子辉等[18]证实茵陈蒿改善MAFLD大鼠模型肠道菌群多样性,并扰动相应的肝脏代谢产物。

刘梦玲[19]研究发现葛根芩连汤能够改善肠道菌群紊乱,增加其多样性及丰度,调节非酒精性脂肪性肝炎(NASH)小鼠的肠道生物屏障。严宝飞等[20]研究显示MAFLD疾病进展过程会伴随肠道菌群的失调,黄芩汤的治疗作用与改善肠道菌群失调具有相关性。徐立等[21]检测发现,加味茵陈五苓散可通过调节肠道菌群治疗湿热蕴结型MAFLD患者。

3.3 化痰瘀以通脾胃 痰湿为有形实邪,滞于经脉,气机运行不畅而血液凝涩,入血生热而灼血中津液亦致血瘀积不散,痰瘀胶着互结于脏腑而不泄,积于肝脾则化生膏脂而肥积。

故祛痰活血以消痰瘀等阴成形太过之邪,通脾胃化水谷津液为气血生化之源。Jing等[22]发现祛湿化瘀汤可以调节肠道菌群结构,保护肠道紧密连接,从而治疗小鼠NASH。张玉香等[23]研究发现清肝祛湿活血方对MAFLD大鼠肠道菌群有明显的调节作用。于泽鹤等[24]研究发现当归芍药散可通过改善肠道菌群紊乱进行脂质代谢调节,进而发挥降脂护肝的作用。徐定昌等[25]发现活血祛湿药对糖尿病性脂肪肝大鼠的治疗作用,其可能机制是通过改变拟杆菌和厚壁菌与短链脂肪酸的代谢关系,影响总胆固醇代谢以达到治疗目的。

4 小结

综上而言,MAFLD主要以脾虚失健而致痰瘀湿浊等病理产物积聚肝脾发为本病,追根溯源其不离“脾主为胃行其津液”之理论,唯有脾胃合和则水谷可消,津液流行,气血可充则断截本病病理产物之积聚,消除本病发生发展之源,缓解其症状。近年来,肠道微生态是研究热点,与中医“脾主为胃行其津液”理论相契合,且肠道菌群失调在本病发生发展中也发挥关键作用,在中医理论与现代医学结合的基础上,以行气活血祛湿法调控肠道菌群对本病进行论治,是临床中西医结合治疗MAFLD的新探索。