常占杰教授“清源澄流”辨治代谢相关脂肪性肝病经验*

薛 丹 刘永刚 闫瑞娟 魏海梁 李京涛 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳, 712000) 2.陕西中医药大学附属医院

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)以肝细胞脂肪过度储存、变性为特征[1],是一种代谢应激性肝损伤[2]。目前MAFLD已成为我国第一大慢性肝病,可逐渐进展为肝硬化、肝癌[3]。MAFLD强调综合干预,其基础用药主要为降血脂药物,包括他汀类和贝特类药物等,长期使用均有潜在肝毒性[4]。中医药在治疗MAFLD具有调节脂质代谢、改善肝功能、改善患者症状体征等优势[5]。常占杰教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、陕西省名中医,悬壶40余年,造诣颇丰,其在MAFLD的治疗上,提出“清源澄流”的辨治思想,研发临床验方消木丹等,疗效确切。笔者有幸从师侍诊,受益匪浅。本文对常占杰教授治疗MAFLD的学术经验掇菁撷华,以飨同道。

1 膏脂化浊是MAFLD的致病源头

“膏脂”理论来源于《内经》,《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之津液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。”膏脂来源于水谷精微,由中焦气化而来,以津液为体,具有濡润流动之性[6],可随血脉而流注全身,有濡养五脏六腑、形体官窍的功能,是维持生命活动重要的组成部分[7]。膏脂的化生、转运、输布皆赖于五脏六腑协调配合,而中焦运化为其枢纽。常教授指出膏脂转运应保持一个动态平衡状态,以维持人体生命活动,若运化不及或停聚不化,则著而为病,正如《王氏医存》载:“盖不病则津液为膏脂,病则作湿酿痰”[8]。

“脂浊”是膏脂的浊化、蓄积,黏滞重浊,蕴结体内,易酿湿生痰化瘀,阻滞气机,致血脉瘀阻。若饮食水谷过盛,膏脂精微失运,精化为浊,产生肥脂之气损伤脾土,中焦脾胃升降失常、小肠泌别清浊失职,精微停积体内,膏脂过剩,即为“脂凝、脂结”[9],脂浊蕴结中焦。或因情志失调,肝失疏泄,脾失健运,肥脂之气过剩,浊气郁滞,久则膏脂化浊蕴热。或久病迁延及肾,蒸腾气化失调,津液停留,聚湿生痰,遂成脂浊痰湿夹杂。脂浊不仅是膏脂代谢过剩的病理产物[10],还是多种疾病的致病源头。膏脂过剩,产生的肥脂之气聚而不散,影响肝肾脾胃正常消化、吸收、运化功能,使水谷精微转运失常,加重膏脂代谢异常,产生脂浊,浊邪伏络,停积于筋膜腔隙,形成肥胖;与气血相互搏结,流于脉中,导致血脂异常[11];膏脂浊化致使三焦津液运行不畅,进而酿湿生痰,阻滞气机,脂浊不化,内蕴中焦,郁而化热,气滞则血瘀,导致脂、痰、湿、热、瘀相互夹杂,沉积于内脏,造成肝脏内脂质沉积,而发本病。

常教授结合膏脂浊化的致病演变过程,基于“正本清源”“源澄而流清,源浑而流浊”的思想,总结多年临床经验提出了“清源澄流”的辨治思想。指出“源”并不只是代表病因,而是致病“源头”,“流”指疾病进展过程,也是指治病要溯本求源,同时要澄净其通道,保持精微化生与转化通道畅达。膏脂化浊是MAFLD的致病源头,其根本病机是膏脂冗余化浊,脂、痰、湿、热、瘀相互夹杂,沉积于肝脏[12,13]。常教授认为治疗本病可采用清源澄流的治病理念,以消木丹为基础方消脂泄浊,清除致病源头;明晰脂浊易酿生湿热痰瘀,并与之夹杂为患的演变过程,分期论治,在消木丹基础上随症加减治疗,治疗上应消脂泄浊散瘀,渐消缓散,顺势利导,疏涤五脏,调和气机,五脏调和则邪气自散。此为常教授辨析本病的主要理论观点。

2 “清源澄流”理念贯穿始终

2.1 健运脾胃,消脂泄浊 饮食失节、情志失调、劳逸失当等损伤肝脾,运化失职导致膏脂失运,水谷精气化为浊气,致使体内肥脂之气有余,气化不及而郁滞中焦,中焦气机不利,使脾失健运、肝失疏泄,导致肝郁脾虚,脂浊内蕴。此时临床表现通常不甚明显,形体肥胖,脘腹满闷,胁肋部胀痛,乏力倦怠,大便偏稀或粘腻不爽,或大便溏稀不调,舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉濡或弦滑。常教授认为此时处于肝郁脾虚,脂浊内蕴阶段,基于“清源澄流”思想,此时致病源头是膏脂失运,脂浊内蕴于肝,但脾运失职是导致膏脂失运的关键病因,脂浊湿气阻滞中焦,“游溢精气”失常[14],精微之气升降出入失职,聚散失常使精化为浊而结于肝脏。因虚致实,基于《金匮要略》“肝病治脾”的思想,常教授认为此型的治疗应从导致脂浊内蕴的根本原因论治,健运脾胃以扶正培本,消脂泄浊以清源澄流。补运结合,标本同治。

常教授创立了消木丹,本方意在降脂化浊散瘀,方由山楂、白术、丹参、泽泻、决明子、柴胡、姜黄、陈皮、茯苓、炙甘草组成。本方主以山楂为君,具有降浊化脂、消食散瘀之功,不仅可消除饮食积滞,助脾胃运化,促进膏脂正常转运,还可防止脂浊沉积于肝脏。白术为补气健脾第一要药,脾虚失运是脂浊产生的关键诱因,健运脾胃,促进脾之运化,以助山楂消除脂浊积滞。且山楂与泽泻相配可化浊降脂、利水渗湿,用消导之法,消散肝内积滞。丹参、姜黄祛瘀通经、破除积聚,防止脂浊沉积之效。柴胡其性升散,与泽泻相配,一升一降,清阳之气上升,脂浊之邪降泻,疏利三焦,使肝胆之气得以条达,促进膏脂正常转运。决明子利水通便,泽泻、茯苓淡渗利湿,三者相配给脂浊出路[15],使脂浊之邪从二便分消走散。陈皮、茯苓、甘草取自二陈汤,二陈汤是消法的代表方,体现了中医以平为期的治疗理念[16],抓住MAFLD致病源头,谨守病机,用消散之法,使脂、痰、郁、湿、瘀渐消缓散,既防止脂浊沉积肝脏,又防止攻下破伐太过。全方多用辛味药,正如《内经》所言“肝欲散,急食辛以散之。”使肝疏散畅达,清源澄流,防止脂浊产生、沉积于肝脏。诸药配伍,健脾与泄浊药物同用,标本同治,共同发挥消脂化浊,改善脂质代谢的作用,合成一个防治MAFLD的有效验方。现代研究证实,消木丹可改善患者的临床症状,显著降低患者的肝指数、血脂水平及血清中ALT、AST的含量,调节脂质代谢[17,18]。若口中甜而粘腻,脘腹痞闷,大便粘滞不爽者,加枳实、佩兰、荷叶,通滞泄浊,芳香醒脾。若腹部胀满,大便干结者,加莱菔子、槟榔、连翘,顺气导滞,清热散结,通腑泄浊。

2.2 清中化浊,泻热降脂 肝郁脾虚日久,脂浊内蕴中焦,郁而化热,又因膏脂为病则酿湿生痰,脂、痰、湿、热相互夹杂,导致中焦湿热。此时患者表现为形体肥胖,口干口苦,厌食,或食后恶心,甚至身目泛黄,小便黄赤,大便秘结,或大便臭秽不爽,或大便干结,舌质红,苔黄腻或黄厚而燥,脉弦数或弦滑。因中焦郁滞,升降失常,气血失和,脏腑失调,酿湿生痰,脂浊夹杂痰湿蕴结,伏留于肝脏,隐匿日久,郁蒸化热。又因“胆汁为肝之余气”,胆腑以通为顺,依附于肝之疏泄,肝疏泄失职,胆道阻塞,胆液不循常道,泛溢肌肤[19],出现身目泛黄。此时当把握致病源头,因势利导,消除脂浊积滞,清泻中焦湿热,平衡中焦气机升降,正如吴鞠通所言:“治中焦如衡,非平不安”。常教授以消木丹联合蒿芩清胆汤治疗MAFLD中焦湿热痰瘀夹杂者。方由山楂、白术、黄芩、柴胡、丹参、姜黄、陈皮、竹茹、茯苓、泽泻、决明子、滑石、枳壳组成。消木丹主治脾虚浊蕴之证,而蒿芩清胆汤是主治少阳湿热痰浊证的代表方剂[20],两方合用,在降脂化浊散瘀基础上,柴胡、黄芩二者为治疗少阳枢机不利的常用药对,柴胡疏肝解郁,具有升散之性,黄芩苦寒降泄,二者合用,可疏散气机以升清阳,透邪外达以除肥脂之气,使清升浊降,清泄中焦湿热;陈皮、枳壳、白术理气宽中,健脾化湿,以消除脂浊积滞;茯苓、泽泻、滑石、甘草配伍,清热利湿而不伤津液,导脂浊之邪从小便而去;决明子、竹茹清热通便,正如叶天士所言“湿热浊气,交扭混乱……必曰分消”。消木丹联合蒿芩清胆汤苦寒通降之法,分消走泄,导脂浊湿热从二便而解,利升降而畅气机,使湿去热清而疏利三焦、透达内外[21],促进胆汁分泌,改善脂质代谢紊乱,防止脂浊沉积。若恶心欲呕者,加半夏,半夏与竹茹相配,燥湿化痰、和胃降逆。若大便干结、口苦、口臭者,加大黄,泻热通腑,黄芩可重剂量使用,旨在泻中焦之热,湿热通达,则中焦气机调畅。

2.3 柔肝化瘀,通络泄浊 脂浊内蕴中焦,肝之疏泄失职,脾气散精不利,肥脂之气无法外达而伏留于肝脏,邪气泛滥,以致脂浊入络,由气入营。病及营分,肝络不畅[22],血行不畅,脂浊瘀血夹杂蕴结于肝,以致浊瘀夹杂,阻于肝络,患者表现为胁肋部刺痛,体肥形胖,面色晦暗,舌质紫暗有瘀斑,脉弦涩。基于“清源澄流”思想,常教授认为本源是体内肥脂之气过剩,继而演变为浊瘀夹杂,阻滞肝络。治疗当及时清除致病源头,防止进一步演变,故应在原方消脂泄浊基础上辅以散瘀通络之法。又因叶天士所云:“盖肝为刚脏,必柔以济之”。肝为刚劲之质,又有柔和之体,当用“柔法”,以活血柔肝,散瘀通络,使肝脏条达和畅。常教授治疗本病浊瘀阻络型在消木丹基础上加鳖甲、川芎、牛膝。柴胡为肝经之引经药,可引鳖甲入肝经,化瘀通滞;柴胡、川芎、牛膝调畅三焦气血,气行则血行,血行瘀自散。鳖甲、丹参、姜黄等活血祛瘀之品相配伍,共同发挥柔肝通络之效。在消脂泄浊基础上,辅以柔肝通络,防止本病由营入血。常教授指出若脂浊久滞于肝络,脂、痰、湿、热、瘀在肝脏相互夹杂以致气血郁滞,浊瘀留恋[15],邪入血分,进一步可演变为肝硬化、肝癌,本方意在健脾消脂泄浊,柔肝化瘀通络,防止进一步演变。

常教授基于“清源澄流”理念,在疾病进展中分析致病源头,依据本病不同时期病机特点分期论治,疾病早期治未病,加强患者自我管理,做到食饮有节、劳作有序、精神内守,防止体内膏脂过剩产生脂浊。脂浊痰瘀内蕴中焦,当消浊降脂,条畅气机,化瘀净脂;若脂浊痰湿凝聚,蕴而化热则清热利湿。久病脂浊久滞于肝络,与瘀血夹杂,浊瘀留恋则柔肝通络。

3 病案举隅

患者,男,36岁,于2020年11月23日初诊。主诉:右胁肋部疼痛不适3月余。身高175 cm,体重79 kg,BMI 25.7 kg/m2。症见:右胁肋部疼痛不适,腹部胀满,食后尤甚,形体肥胖,乏力倦怠,口干口苦,口中黏腻,纳食尚可,饱食后出现恶心,小便黄,大便黏滞不爽,1～2次/d,睡眠可。舌红苔黄腻,舌边有齿痕,脉弦滑。既往体健,否认肝炎病史,否认饮酒史。辅助检查:ALT 93 U/L,AST 78 U/L,GGT 73 U/L,TC 5.62 mmol/L,TG 3.96 mmol/L,LDL-C 3.79 mmol/L,HDL-C 0.94 mmol/L,腹部B超提示中度脂肪肝。上腹部CT:肝脾CT比值0.56,中度脂肪肝。中医诊断:胁痛(浊瘀内蕴证、湿热中阻证),西医诊断:代谢相关脂肪性肝病、高脂血症。治以清热化瘀,泄浊和胃。常教授予以消木丹合蒿芩清胆汤加减:生山楂30 g,白术、决明子、丹参各20 g,黄芩、茯苓、柴胡、陈皮、佩兰、姜黄各10 g,竹茹15 g,枳实12 g,7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。血脂水平升高,暂未使用降脂药物,嘱患者饮食清淡,避免辛辣油腻饮食,增加运动,调畅情志。

二诊(2020年11月30日):患者腹部胀满改善,右胁肋部疼痛仍存在,乏力、口苦缓解,食后无恶心,大便不爽,1次/d。舌红,边有齿痕,苔薄黄而腻,脉弦滑。运动后体重减轻至77 kg,BMI 25.1 kg/m2。患者中焦湿热征象减轻,但瘀浊阻滞仍存在,继以前方加减,生山楂30 g,白术、决明子、丹参各20 g,黄芩、茯苓、郁金、枳实、柴胡、荷叶、姜黄各10 g,竹茹15 g,陈皮、炙甘草各6 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。嘱患者继续控制饮食,注意运动。

三诊(2020年12月15日):患者自述右胁肋部疼痛不著,腹部胀满、乏力、纳差症状消失,口中清爽,无黏腻感,二便可。舌淡红,边有齿痕,苔薄白,舌中部略腻,脉缓。体重71 kg,BMI 23.2 kg/m2。复查肝功能:ALT 52 U/L,AST 30 U/L,GGT 49 U/L。血脂:TC 4.8 mmol/L,TG 2.01 mmol/L,LDL-C 1.64 mmol/L,HDL-C 1.38 mmol/L。临床表现湿热浊瘀之象减轻,后期调治以健脾调脂、疏肝泄浊。继续以消木丹颗粒巩固治疗3月,复查腹部CT:肝脾CT比值0.94,符合轻度脂肪肝改变。肝功能、血脂均未见异常。嘱患者调控饮食,适当运动,保持情绪稳定,定期门诊复查,不适随诊。

按语:患者嗜食肥甘厚味,贪逸少动,体内膏脂过剩,脾失健运,肝失疏泄,蓄积于中焦,酿湿生热,故而出现乏力、腹满、口苦口黏腻,脂浊内蕴血分,浊瘀互结,侵袭肝经,则表现胃右胁部胀痛。湿浊壅阻中焦,脾胃升降失常,则见食后恶心,舌红苔黄腻,舌边有齿痕,脉弦滑等浊瘀内蕴,湿热中阻之象。治疗上当清热化瘀,消脂泄浊,健脾和胃。以生山楂、白术、陈皮健脾和胃、消脂泄浊,黄芩、竹茹、决明子等清热化湿、分消走泄,佩兰、枳实,一则芳化中焦湿浊,一则导滞下泄,醒脾导滞,畅中焦气机。丹参、姜黄行气活血,化瘀消积。二诊中患者中焦湿热减轻,但浊瘀阻滞仍存,故去佩兰,加郁金、荷叶、炙甘草等升清泄浊,活血化瘀。三诊湿热浊瘀减轻,仍有膏脂过剩,肝郁脾虚之象,故予以消木丹颗粒成药缓图,健脾疏肝,调脂泄浊,从而获得较满意疗效。

4 结语

MAFLD与肥胖、不良生活方式和饮食习惯密切相关,常教授认为MAFLD的根本病机是膏脂失运产生脂浊,致使脂、痰、湿、热、瘀相互夹杂,沉积于肝。故而,治疗当探究病源,以“清源澄流”为主要思路,标本兼顾,补运结合。