刘光伟教授运用二陈丸治疗代谢相关脂肪性肝病经验撷英*

陈虹秀 王春景 刘光伟

1.河南中医药大学第一临床医学院 (河南 郑州, 450000) 2.平顶山市中医医院 3.河南中医药大学第一附属医院

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)属于代谢应激肝损伤性疾病,与胰岛素抵抗(IR)及遗传易感性密切相关。根据肝脏不同病理改变,MAFLD可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝细胞癌[1]。近20年来由于人们生活方式的改变,MAFLD已成为中国最普遍的肝脏病种及21世纪全球重要的公共健康问题之一。相关研究表明,生活方式、环境因素及经济水平是该病进展的关键因素[2]。中医药具有整体观念及辩证论治的特色治疗优势,在该病的长期的临床实践中发挥出重大作用。

刘光伟,主任医师,博士研究生导师,河南中医药大学第一附属医院国家区域肝病诊疗中心主任。刘师从事肝病中西医结合科研、临床工作多年,提倡中西医结合防治消化系统疾病,在长期的医疗实践中积累了丰富的临床经验。吾辈有幸随师侍诊,受益匪浅,现将刘教授治疗MAFLD临证经验整理如下,以飨同道。

1 MAFLD的病机关键为痰湿内阻

中医溯源可将MAFLD归于“肝癖”“胁痛”“积聚”“肥气”等范畴[4]。《难经·五十六难》最早记载与MAFLD相关论述:“肝脏之积,名曰肥气”。《诸病源候论》中云:“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚。”《灵枢·五邪》中云:“邪在肝,则两胁中痛是也。”《圣济总录·癖气》中云:“癖气者、聚于两胁间。”本病的病因多与饮食不当、劳逸失调、情绪不畅、体质不足、先天禀赋密切相关,从而表现出本虚标实之候,该病病位在肝,与脾、肾两脏关系密切。病理条件下,肝体受损,木失条畅,疏泄失常,气滞、痰湿、瘀血内生。脾为储痰之器,脾虚失健,痰浊积聚,运化失常,病程日久,累及肾脏,导致脾肾亏虚。脾虚生湿,肾失气化,聚湿成痰,痰湿积聚,进而伤肝,肝脾肾三脏相互影响,相互因果[5]。疾病早期,肝木失调,肝气郁滞。随着疾病的进展,脾虚生湿,导致水湿内停;湿邪久则郁热,而生湿热内蕴之象;病久及肾,导致气化失司,痰浊内结,胶结难解,阻滞气机,气行不畅,则易生瘀,血瘀停滞,脉络阻塞,痰瘀胶结于肝内,最终导致本病的发生。张声生教授认为“郁”“膏”“热”“虚”“瘀”是MAFLD的核心病机[6]。仝小林院士认为“膏脂”“糖浊”等均以“土壅”为病理基础[7]。冯崇廉认为其病机当归于肝郁脾虚,痰瘀互结,尤应重视“痰瘀”理论[8]。而导师刘教授则认为痰湿内阻为本病的病机关键,“一切疾病皆因痰”,痰湿郁结于脏腑经络,气血瘀滞,痰瘀互结,皆可成为新病源。刘师认为本病患者多形体肥胖,或无症候表现,或表现为右胁不适或胀闷,身体困重,大便黏稠,或有腹胀、乏力、食欲不振等症状,多数患者舌质淡,苔白腻,脉沉滑。水谷入胃,脾弱不能运化,乃成湿浊,久聚成痰,故治疗上当以治当燥湿化痰,行气调中为主。

2 二陈丸与MAFLD

《医方集解》称“治痰通用二陈”,二陈丸历来被广泛应用于呼吸系统、消化系统等各类痰湿证类疾病中[9]。二陈丸出自于宋代陈师文所著《太平惠民和剂局方》是治疗痰湿证的基础方,方由半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药物组成,药少而立专[10,11]。半夏既能燥湿化痰,又可和胃降逆,乃为方中君药;臣以陈皮理气散寒,宽中行滞,健运肠胃,畅利脏腑;佐以茯苓益气健脾,利水渗湿,使脾健而湿无所聚,痰无所生,既可祛已成之湿邪,又可与半夏配伍,绝未成痰之源;使以甘草调和诸药。四味一体,有燥湿化痰,理气和中之功用,治以治湿之证,。现代研究发现其可以延缓MAFLD“痰湿内生”发展为“痰瘀互结”疾病进程[12]。

3 重视将息调养及外治法

药物皆有寒热温凉之性,以调脏腑阴阳之偏,此乃中医治病用药之法度,治病用药须“中病即止”。过食辛燥,亦会伤阴,损伤人体津液,故而刘教授认为适当服药、配合运动、饮食及将息调养,方为治病之法。刘教授认为内外同治是治疗MAFLD患者的新方向,外治其中以穴位埋线疗法为佳。穴位埋线疗法是在埋藏疗法基础上发展起来的,根据病人的病情选择不同类型的缝线,埋在特定的穴位上,持续刺激以达到治疗疾病的一种外治法[13]。现代研究表明,埋线疗法可以通过调节信使分子和促进代谢来治疗相关内分泌疾病[14],对于体型肥胖患者,此疗法已成为外治首选[15]。刘教授尤其注重子午流注日节律将息法[16],认为23点至1点应按时入眠,以顺应肝胆,利于人体肝胆经循行通畅。刘教授多年来运用二陈丸主方加减治疗,并嘱患者配合运动疗法、控制饮食及将息调养,针对肥胖型患者建议行穴位埋线外治,该方案高效安全,无毒副作用,在本病的临床治疗中取得显著成效,并得到患者的一致好评。

4 验案举隅

患者,男,37岁。2021年5月15日就诊,以“间断右胁不适2年余,加重伴周身乏力1周”为主诉。患者2年前无明显诱因出现右胁不适,同月于当地医院体检发现脂肪肝,未进行相关治疗。1周前右胁不适症状加重,伴周身乏力困重,故来本院门诊就诊。查FibroScan检测结果肝脏脂肪检测CAP:329 dB/m,提示肝脏脂肪变≥67%。刻下症见:右胁不适,周身乏力、困重,晨起口干口苦,牙龈出血,熬夜后加重,纳食尚可,眠差,平素经常熬夜,大便黏滞,小便调,近3个月体重未见明显变化,舌质淡红,苔厚腻,脉沉滑。查体:Ht:165 cm;Wt:75 kg;BMI:27.6 kg/m2;腹部饱满。既往无饮酒史。西医诊断:脂肪性肝炎。中医诊断:肝癖,痰湿内阻证。治以燥湿化痰、理气和中。方拟二陈丸加减:陈皮、清半夏、桂枝、乌梅、藏红曲各12 g,茯苓、荷叶、山药、薏苡仁各30 g,炙甘草、山楂、麦芽各15 g,泽泻、白术、黄芪各20 g,炒鸡内金9 g ,大枣12枚。10剂,水煎服,早晚饭后温服。兼行胃俞、脾俞等穴埋线治疗,嘱患者配合运动,清淡饮食。

2021年9月23日二诊:患者诉6～8月出差未于省内,故未续诊,5月服药后,上述症状均好转。现舌质红、苔白略厚、舌尖紫暗,脉沉滑。查FibroScan检测结果肝脏脂肪检测CAP:224 dB/m,提示肝脏脂肪变<11%。在上方基础上调整清半夏9 g、黄芪、牡丹皮各15 g、薏苡仁20 g、藏红曲6 g、大枣各6枚,加牡丹皮15 g。10剂,水煎服,早晚饭后温服。

2021年10月9日三诊:患者诉服药后,上述症状明显好转,体重为67 kg,自觉身体较前轻巧灵便,2天前吹风后周身发痒。现舌质红,苔薄白,脉浮滑。查FibroScan检测结果肝脏脂肪检测CAP:214 dB/m,提示肝脏脂肪变<11%。上方基础上加荆芥10 g、防风6 g以祛风止痒。5剂,水煎服,早晚饭后温服。患者自觉服药效果佳,依从性好,坚持服药及运动锻炼,三诊后因疫情原因未来就诊。

按语:患者中年男性,形体肥胖,嗜食肥甘厚腻之物,以致脾胃虚损,脾失健运,水津不行,湿聚成痰,进而土壅木郁,肝失疏泄。刘师根据患者舌苔、脉象及症候表现,辨为肝癖,痰湿内阻证,认为本病本虚标实,治宜燥湿化痰、理气和中,故以二陈丸为主方进行加减。方中清半夏为君,燥湿化痰,和胃降逆;陈皮为臣,宽中行滞,健运肠胃;佐以茯苓、泽泻,健脾利湿;荷叶既可助茯苓渗湿之力,又可化浊降脂之用,佐以山楂、麦芽、炒鸡内经,健胃消食、降脂护肝;白术、黄芪、山药、大枣以益气健脾;乌梅酸收,降化甲胆;桂枝调达肝气;藏红曲健脾消食、活血化瘀,炙甘草为使,调和诸药。二诊患者症状减轻,肝脏脂肪变程度较前改善,故减轻君药辛燥之力及薏苡仁利水之功;黄芪补益过犹不及,减轻用量则可助少火生气;藏红曲价格高昂,非时不用;降低大枣用量,以防其滋腻之力有碍脾胃运化,根据患者舌脉及临床症状,考虑患者痰湿郁久,气机不畅,久病则瘀,痰瘀互结,故予牡丹皮活血化瘀。三诊患者诸症较前明显好转,故原方不变,考虑患者受风瘙痒,故加荆芥、防风以祛风止痒。诸药配伍,标本兼治,疗效始彰。

5 小结

随着现代人们生活水平的提高及生活方式的改变,MAFLD逐渐成为威胁人类生命健康、加重经济负担的最常见的慢性肝病之一,并逐渐年轻化[17]。而MAFLD病因的高度异质性导致不同病因脂肪肝患者在药物治疗的反应上出现巨大差异,如不对其致病因素进行准确区分,干预药物治疗有效率至多达到20%～30%[18]。对此,目前西医缺乏有效的治疗手段,及疗效确切的药物治疗方案,仅以改善生活方式、调整饮食结构、增加有氧运动等作为一线治疗[19]。经过长期的临床实践,中医学以其多靶点、多环节的作用特点在MAFLD的治疗上具有独特优势。刘光伟教授注重中医内外合治、优势互补,强调病症结合,从整体观出发遣方用药,实施个体化治疗方案。刘教授认为MAFLD乃为痰湿致病,从根出发,擅抓主症,结合病机,随症治之。在治疗上,内服药物佐以外治方案及日常调养,达到既病防进,瘥后防复,显示出中医药在MAFLD治疗中的特色及优势。