张赤志教授从脾胃辨治晚期肝癌临证经验集萃*

杨 益 张赤志,2,3,4 李晓东,△ 任 朦 李紫明

1.湖北中医药大学中医临床学院 (湖北 武汉, 430065) 2.湖北省中医院肝病科 3.湖北中医药大学附属医院 4.湖北省中医药研究院 5.中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室

原发性肝癌(以下简称“肝癌”)在我国常见恶性肿瘤中发病率排行第4,是第2大因肿瘤致死的疾病[1],极大威胁患者身体健康、降低了生存质量。肝癌常用治疗手段包括介入、放化疗、免疫、靶向治疗等,中医药在缓解肝癌症状、提高患者生活质量方面具有良好效果。

张赤志教授为湖北中医名师、第一批全国名老中医药学术经验继承人、国家名老中医药专家学术经验师承指导老师、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家,从事中医临床与教学五十余载,对肝癌中医药治疗有着独到经验,在减轻患者临床症状、延长生存周期,提高生命质量方面疗效可靠。笔者有幸伺诊,受益良多,将其经验略述如下,以供参考。

1 脾胃损伤,痰瘀积聚是晚期肝癌的基本病机

张教授认为,脾胃为后天之本、元气之本。脾胃强健则水谷精微运化至全身脏腑各处,气血充沛,正气强盛,病则无由入其腠理。脾胃虚弱则病邪入侵,如《医宗必读》所言“积之成也,正气不足,而后邪气踞之[2]。” 现代人生活饮食不规律,嗜食偏好较甚,过饥过饱,饮食失节,导致脾胃受损,生化乏源,气血虚弱,正气抗邪无力,进而癌毒邪气趁虚而入。古籍言“百病皆由脾胃衰而生[3]”。现代研究也表明肿瘤细胞可以逃脱人体免疫监管,导致恶性繁殖[4]。

脾气不足,无力推动血液运行,导致血行壅滞不通,而肝主疏泄,肝藏血,故恶血必归于肝,肝癌病理产物多与瘀血相关。西医认为,肿瘤细胞打破了机体凝血和纤溶系统的平衡,使机体处于高凝状态,促进了动静脉血栓的形成,增加了患者死亡的风险[5]。同时,脾胃为生痰之源,脾胃虚损,导致脾胃运化失职,无法转运饮入内的水谷精微,津液代谢途径受阻,聚而生湿生痰。脾生理喜燥恶湿,痰湿阻于脾胃,与瘀血互结,影响脾胃功能,长此以往,脾胃受损严重。张教授总结肝癌其病在肝,治在脾。本质为脾胃亏虚;痰瘀为病理产物[6],郁久损伤脏腑,使得病情加重,呈迁延之态。

2 健脾益气,扶正祛邪是晚期肝癌的总体治则

张教授认为脾气亏虚,津液代谢失常,气血运行不畅,痰瘀阻滞脏腑,郁久化热,是肝癌晚期发生发展中最重要的病理变化。《病机十九条》言:“诸湿肿满,皆属于脾[7]”。痰瘀湿阻,皆因脾气不健所致。治病必求于本,脾胃怯弱,气血两衰,脾气不健而独化痰湿,势必难治。脾胃健运得复,气血运行通畅,痰湿之邪无所生,此谓“治湿不治脾非其治也”。 近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦浓,以听肝木之自理[8]”。脾胃乃气机升降之枢纽,生理状态下,脾升胃降,辅以肝胆疏泄之功,气得以运行不息,上下通畅。肝病则木郁,木郁则横逆脾土,脾胃五行属土,其位在中,是气血生化之源,后天之本。见肝之病,知肝传脾,当先实脾。因此,张教授强调治疗时要固护脾胃,旨在恢复脾胃转运功能。脾胃得健,气血乃生,则痰瘀自除,以达到“养正积自消”之效。

3 遣方用药

张教授善用经方,紧扣肝癌脾虚的根本病机,灵活选用半夏泻心汤合六君子汤为基础方进行加减。其核心药物组成为:党参、白术、白芨、法半夏、黄连、干姜、鳖甲、牡蛎、莪术、连翘。

其中党参、法半夏为君药,前者补脾益气,后者辛开苦降[9],二药相合使得脾气补而升降调。炒白术偏于健脾益气,生白术偏于利水消肿。炒白术具有补而不滞的特点,临床常用10～20 g,配合白芨保护胃黏膜。年老体弱、气虚较重者,可加重炒白术用量到30 g。脾失健运,痰湿聚集为患,症见舌苔厚腻,痞满者可用生白术配伍茯苓以增加健脾利水之功[10]。

鳖甲、牡蛎善破癥消瘕。《本草思辩录》言:鳖甲入肝而气沉向里,牡蛎得春木之气,入肝而气浮向外[11]。二药宜重用,临床多用到30 g,以发挥软肝平肝之效。兼用莪术破血逐瘀,又兼有疏气之功。《本草述录》记载莪术有破气中之血,疏阳气以达阴血之功。用量宜轻,一般选用5～10 g,剂量过大恐其性刚气峻而致出血不止。

脾胃虚损,痰瘀为患,日久必化热。张教授常用5 g黄连以清久滞之郁热。黄连用量宜轻,防止其苦寒伤胃。同时可用3 g干姜以克制其苦寒之性,黄连干姜用量比例为5∶3,既可发挥黄连清脾胃郁热之效,又可防止其苦寒伤胃之弊。同时张教授还强调,肝病患者郁热常在营血分,不宜大剂量使用石膏、知母之品,避免寒凉太过不利于郁热透散。首要选择银翘清宣之品,以达到透热转气之效。

临床运用时,可酌情加减。阴虚较甚,症见口干多饮,舌红少苔者,可加北沙参、生白芍滋阴养血;食少腹胀较甚者,可加鸡内金、神曲、瓦楞子、麦芽等健脾消食和胃;睡眠差,甚则彻夜不能眠者,可在健脾和胃基础上,加酸枣仁、夜交藤养心安神;黄疸明显,身目俱黄者,可重用茵陈利湿退黄。随症加减,不必拘泥。

古籍言“至虚有盛候”,肝癌病人常见腹胀、腹满、纳呆,胸闷不适、水肿等“实”的症状,皆因脾胃虚损,不能运化所致。《活法机要》言“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积[12]”。是故张教授认为积气在腹,兼有癥瘕,必有元气之不足,不能运行而致。欲其消散,必借脾胃气旺。张教授素来强调,临床治疗时应当突出扶正健脾的重要地位,攻伐有度。临床常见肝癌患者多呈慢性迁延之态,素体较虚,一味攻伐,只会更加损伤正气,不利疾病的恢复。今之医者,不知其核心,滥用攻伐耗气之品,使脾胃愈加受损。《内经》言水液代谢途径为 “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾胃为津液运行之中心,乃生痰之源。攻伐太过只会更加损害脾胃功能,导致饮食津液聚于中焦,出入无路,凝聚成痰。痰挟瘀血,遂成窠囊,使得疾病缠绵难愈。

4 医案举隅

患者,男,80岁,2021年10月25日初诊。患者2021年10月15日CT检查提示肝右叶12.1 cm×11.5 cm×12.6 cm占位性病变,考虑肿瘤病变可能,患者拒绝进一步检查,寻求中医辨证治疗,遂来我院门诊。既往有糖尿病、高血压病史。刻下症见:精神可,肝区不适,睡眠尚可,饮食不佳,食后腹胀,乏力,二便可,舌暗红少津而瘦薄,少苔,脉沉细。辨为气阴两虚证,治以健脾益气,软坚散结。处方如下:醋鳖甲、生牡蛎、薏苡仁、丹参各30 g,苏木、皂角刺、法半夏、党参、炒白术各10 g,郁金、炒枳实各20 g,白芨15 g,14剂,水煎服,日一剂。嘱患者完善检查,行靶向免疫综合治疗,患者拒绝。

二诊(2021年11月8日):患者仍诉肝区不适、乏力,腹胀稍缓解,继上方加炒二芽20 g,14剂,水煎服,日一剂。

三诊(2021年11月22日):患者诉腹胀、乏力缓解,仍有肝区不适,舌边暗红而瘦薄,少苔,脉细。处方予以:醋鳖甲、生牡蛎、薏苡仁、丹参、白花蛇舌草、藤梨根各30 g,莪术、皂角刺、党参各10 g,连翘15 g,郁金、炒二芽各20 g,14剂,水煎服,日一剂。

四诊(2021年12月16日):患者诉肝区不适较前稍好转,仍偶有不适,腹胀、乏力缓解明显,夜间口干,饮水多,精神可,二便可,睡眠可,舌红,苔薄微黄,在三诊处方上去皂角刺、藤梨根、连翘加太子参30 g,黄连5 g,干姜3 g,14剂,水煎服,日一剂。此后患者家属代诉一般情况尚可,仍偶有肝区不适,守上方,继续服用。

五诊(2022年9月5日):患者精神可,食欲一般,腹胀不明显,无口干口苦,二便可,睡眠可。舌暗红,苔薄白,脉沉细。肝功能示:谷丙转氨酶24 U/L,谷草转氨酶:41 U/L,谷氨酰转肽酶:581 U/L,碱性磷酸酶126 U/L,总胆红素:17.9 μmol/L,白蛋白:34.9 g/L, 白球比1.22,腹部彩超示:肝右叶14.4 cm×12.3 cm×13 cm稍低回声团,内可见血流信号,考虑肿瘤病变;脾厚3.2 cm。处方如下:醋鳖甲、生牡蛎、薏苡仁、丹参、太子参、白花蛇舌草各30 g,苏木、皂角刺、法半夏、党参各10 g,郁金、炒二芽各20 g,白芨15 g,14剂,水煎服,日一剂。嘱患者靶向免疫综合治疗,患者拒绝,要求继续服用中药。

按:患者年龄较大,既往身体状况一般,久病损伤人体正气,暗耗气血,肝郁日久,气机不利,木郁乘脾,致肝脾两伤。张教授秉承治积之法,理气为先的原则,首诊予以党参、枳实、白术、白及等健脾和胃利气;法半夏健脾利湿,诸药相合恢复脾胃生理功能、益气扶正,祛邪利湿。重用鳖甲、牡蛎软坚散结;薏苡仁、郁金清久病之郁热,丹参祛久病之瘀血,少佐苏木活血兼疏气。见肝之病,反不疏肝,先以健脾,充分体现了“当先实脾”的学术思想。该患者体质较虚,不易大用攻伐之品,以扶正的基础上,佐以皂角刺、藤梨根攻伐癌毒。药物选择多平缓,忌用攻伐太过之品,以恐攻伐太过损伤正气。二诊炒二芽加强健脾之效。三诊改苏木为莪术,恶血必归于肝,以增加破血之效,加白花蛇舌草、连翘以清营血之郁热,使其透散出来。四诊患者舌苔微黄,口干多饮,去皂角刺,避免其辛温助热;加黄连增加清热之效,少辅以干姜,防黄连苦寒败胃;重用太子参达养阴生津之功。临证辨治,鲜有不效者。患者规律服药,距今病情稳定已一年余。

5 小结

肝癌的病机不离脾虚的本质,痰瘀病理产物更是在脾虚基础上产生的。肝癌患者木郁乘土,脾胃功能受损更甚,气血化生不足,后天失养,正气不足,无法驱邪外出,正虚邪盛,疾病愈加严重。所以张教授强调见肝之病,知肝传脾,当先实脾[13]。当时刻谨记肝癌的核心病机,不可单纯攻伐。健脾扶正是第一要义,脾旺则气血生化充足,正气才有力抗邪。脾胃为升降枢纽,脾胃功能正常,气血才能升降有序,痰瘀则自除。脾胃健运得当,气机条达,邪气才去散有路。