中医外治技术治疗肝硬化腹水研究进展*

刘美燕 卢昌林 刘志芳 梅梦如 陈炳东 黄小桃 韦艾凌 龙富立△

1.广西中医药大学研究生院 (广西 南宁, 530200) 2.广西中医药大学第一附属医院

肝硬化腹水常见于肝硬化失代偿期,是肝硬化的严重并发症之一,腹水一旦出现,提示病情进展迅速,治疗难度大,预后凶险。有研究显示肝硬化腹水患者1年病死率为15%,5年病死率可高达44%[1,2],严重威胁人民的身心健康。在中医学中无“肝硬化腹水”这一病名,根据其临床症状及体征,可归属于“鼓胀”范畴[3]。肝硬化腹水的临床治疗较为棘手。现代医学主要治疗手段包括限钠、利尿、腹腔穿刺放液、补充白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等[2],虽有一定疗效,但易诱发电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症。近年来随着中医药的不断深入研究,中医外治法在该病治疗上取得了较大进展。本文对中医外治技术在肝硬化腹水的治疗进展进行综述。

1 肝硬化腹水的中医病因病机

肝硬化腹水属中医学的“鼓胀”范畴,鼓胀病名首见于《内经》,《灵枢·水胀》有云:“腹胀,身皆大……,色苍黄,腹筋起”。《素问·腹中论》曰:“有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀,其时有复发者何也?此饮食不节,故时有病也”。古代医家认为鼓胀病因主要为酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面[4]。其主要病机为肝、脾、肾三脏功能失调,因外来致病因素刺激使肝失疏泄,气机运行不畅,阻于脉络而致气滞、血瘀,进而横逆犯脾,脾失运化,水湿内生,病之日久,则累及于肾,肾失开阖,水道不利,最终使气滞、血瘀、水湿结于腹中致腹部胀大,绷急如鼓[5]。

2 中医外治技术治疗

2.1 中药保留灌肠技术 《素问·灵兰秘典论》有言:“大肠者,传导之官,变化出焉”,大肠为排泄毒素的重要器官,可将体内毒素排出体外。世界上最早应用灌肠法是在张仲景《伤寒论》中,此法具有荡涤肠中污浊、消瘀排毒的作用。中药灌肠可降低肝首过效应,直接作用于肠道,改善肠道微环境,减少内毒素的吸收,促进腹水消退[6]。现临床多用结肠透析联合保留灌肠法促进浊物的排出,操作方法为:先予生理盐水5 000 ml加甘露醇通过结肠透析机清洗肠道,再予中药煎剂(中药水煎至250 ml,温度约为39℃)高位保留灌肠,隔日1次。裴艳涛等[7]用中药结肠透析(药方组成:赤芍、茵陈各50 g,栀子、厚朴、茜草、大黄、泽泻各20 g,虎杖、大腹皮、半枝莲、猪苓各30 g,枳实15 g,黄芪80 g)治疗42例肝硬化腹水患者,治疗结果显示患者肝功能指标(ALT、TBil、Alb、PTA)改善情况显著优于对照组(P<0.05),说明中药结肠透析治疗能够改善肝功能指标水平。谢维宁等[8]亦用中药结肠透析(方药组成:茵陈、赤芍各50 g,大黄、栀子、泽泻各20 g,虎杖、大腹皮、猪苓、半枝莲各30 g,黄芪80 g)治疗肝硬化腹水,结果显示与对照组相比,观察组患者ALT、AST、TBil、PTA、Alb、肾主动脉内径(D)、阻力指数(RI)及肾血流量(Q)显著改善(P<0.05),说明中药保留灌肠可改善患者肝功能及肾血流动力学。周莹等[9]认为大黄煎剂(大黄、乌梅各30 g)保留灌肠可保护肝细胞,改善肝脏功能,能加快肠道运输功能,减少肠道细菌及内毒素的产生。刘全忠[10]在对照组患者内科治疗的基础上予中药灌肠(药物组成:败酱草、茵陈各30 g,黄芪20 g,制大黄15 g,茯苓、白术、厚朴、当归各10 g)治疗肝硬化腹水患者53例,结果显示治疗组患者肝功能改善显著优于对照组(P<0.05),患者病情得到缓解,临床症状减轻,说明用清热解毒、利水消肿法保留灌肠技术能一定程度得改善肝功能,并通过修复肝功能而促进腹水的消退,且现代药理学研究表明茯苓、泽泻、白术及黄芪具有抗炎、利尿消肿及改善肝功能等作用。

2.2 中药敷脐技术 中医认为脐通百脉,更有云:“中焦之病,以药切粗末,炒香,布包缚脐上,为第一捷法”。脐乃中医学中的“神阙穴”,任脉要穴。脐部皮肤比较薄弱,其渗透性强,利于药物透皮吸收。中药敷脐疗法是将中药研成粉末,用温水、蜂蜜或食用醋等调匀成糊状后置于纱布上敷于神阙穴。此法能激发人身正气,调整阴阳,邪去正安[11]。黄清华等[12]采用逐水消胀散敷脐(药物组成:醋甘遂、肉桂、姜半夏各20 g等)治疗肝硬化顽固性腹水,与对照组患者常规西医治疗相比,结果显示观察组患者24 h尿量明显多于对照组(P<0.01),观察组患者肝功能Child-Pugh评分改善情况明显优于对照组(P<0.05)。钟高凤[13]采用中药敷脐(药物组成:大黄、白术、柴胡、大腹皮、桂枝、沉香、茯苓皮等)治疗肝硬化腹水,结果显示该组患者肝功能指标、腹围、24 h尿量改善情况明显优于对照组(P<0.05)。何泽慧等[14]采用消胀贴膏敷脐(药物组成:大黄、甘遂、莱菔子、丁香各100 g,沉香20 g,人工麝香0.4 g,冰片4 g制成贴膏,生药含量86.6 mg/cm2)治疗伴有胃肠动力障碍的肝硬化腹水,结果显示消胀贴膏可能通过调节5-HT及5-HIAA的代谢紊乱,进而改善肝硬化腹水症状。柏圣还等[15]在对照组患者西医治疗基础上予大黄、芒硝各10 g敷脐治疗顽固性腹水,结果显示治疗组患者总有效率88%,优于对照组总有效率64%(P<0.05);治疗组患者腹围、体重明显低于对照组,24 h尿量优于对照组(P<0.05)。说明中药敷脐技术能通过有效地增加患者尿量而改善腹水患者症状,此法多使用具有温阳行气、排水消胀功效的中药,例如沉香、桂枝、大黄、甘遂、白术、茯苓皮等。

2.3 中药敷脐联合保留灌肠技术 周杰[16]采用中药敷脐(药物组成:大黄、大戟、牵牛子、芫花、甘遂、小茴香等按比列研末,用时加入蜂蜜、温水调成膏状)联合保留灌肠(药物组成:大腹皮、槟榔、黄连、乌梅、泽泻、牡蛎)治疗肝硬化腹水,结果显示该组患者总有效率为94.44%,明显优于对照组总有效率77.78%(P<0.05);腹水减少情况较对照组患者显著(P<0.05)。陈静等[17]在对照组予常规西医治疗基础上采用逐水散敷脐(药物组成:甘遂、大戟、芫花各10 g)联合消胀散保留灌肠(药物组成:大黄25 g,黄连、乌梅各20 g,牡蛎30 g)治疗肝硬化腹水,结果显示观察组患者总有效率90.20%,显著高于对照组总有效率68.63%(P<0.05);观察组患者腹水消退情况显著优于对照组(P<0.05)。李宴杰等[18]予甘遂末敷脐联合中药保留灌肠(药物组成:醋大黄、乌梅各30 g)治疗肝硬化腹水,结果显示治疗组患者总有效率为86.79%,显著优于对照组总有效率69.81%(P<0.05);治疗组患者Alb、A/G、临床症状改善优于对照组(P<0.05),说明中药脐敷联合保留灌肠技术排污去浊疗效好,能更好的促进腹水消散、缩小患者腹围而改善患者症状,此技术治疗肝硬化腹水的疗效确切,安全性好。

2.4 灸法 《医学入门》指出:“凡病药之不及,针之不到,必须灸之”。《本草纲目》曰:“灸之则透诸经而治百种病邪,起沉疴之人为康泰,其功亦大矣”。灸法是一种常用的外治方法,可以借助火的热力和药物的药力激发人体经气,达到温经通络,调和气血的作用。徐艺等[19]采用益气活血汤口服联合热敏灸(穴位组成:神阙、关元、气海、水道穴)治疗肝硬化腹水,对照组患者予口服利尿剂治疗,结果显示观察组患者总有效率93.33%,优于对照组总有效率80.00%(P<0.05);观察组患者AST/ALT比值、Alb水平较对照组均有明显好转(P<0.05)。王秀玲等[20]采用治水四穴(复溜、神阙、阴陵泉、肾俞)隔药灸(药物组成:茯苓20 g,生白术15 g,白芍、制附子、芫花、甘遂、大戟、牵牛子各10 g研末制成药饼)治疗肝硬化腹水患者35例,结果显示观察组总有效率94.3%,明显高于对照组74.3%(P<0.05);治疗组患者体质量、腹围明显低于观察组,24 h尿量高于观察组(P<0.05)。高玲等[21]采用马兰草脐灸联合中药健脾祛湿方内服治疗肝硬化腹水,对照组患者予常规西医治疗,结果显示治疗组总有效率90.00%,高于对照组总有效率73.33%(P<0.05);治疗后治疗组患者体质量、腹围、24 h尿量改善均优于观察组,且具有统计学意义。多项研究结果表明在常规治疗腹水的基础上联合使用灸法疗效更为显著,说明了灸法治疗能通过增加尿量、减轻体质量而改善患者临床症状,具有较好的治疗效果。且灸法治疗过程舒适,操作简便,更容易让患者接受。

2.5 针刺疗法 古文中早有记载针刺疗法可治疗鼓胀,“鼓胀可刺邪?岐伯曰:先泄其胀之血络,后调其经,刺去其络也”。通过针刺人体穴位刺激局部神经,神经冲动传达至全身,沟通脏腑内外以达到治病目的。夏会敏等[22]在对照组治疗基础上予针灸疗法(主穴取中腕透水分、水分透气海、气海透中极,配穴取肝俞、肾俞、三焦俞、足三里、三阴交)治疗肝硬化腹水,观察腹围、体质量、24 h尿量等指标的变化情况,结果显示观察组患者相关指标改善情况均优于对照组(P<0.05)。刘佳等[23]采用针刺疗法(取穴:足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、天枢、关元穴)治疗老年肝硬化患者40例,结果显示治疗组患者总有效率为95.0%,明显优于对照组77.5%(P<0.05);治疗组患者腹水、胸水、双下肢水肿、腹壁静脉曲张改善情况均优于对照组(P<0.05)。许钰波等[24]在对照组治疗基础上配合气针治疗(根据具体病情取穴:足三里、上巨虚、条口、三阴交、太冲、巨阙、上腕、中脘、下腕、水分、盲腧、四满等)治疗顽固性腹水,结果显示治疗组患者总有效率95.58%,显著优于对照组总有效率70.15%(P<0.05);治疗组患者肝功能指标、临床症状、腹水量、体重、腹围改善情况均优于对照组(P<0.05)。上述研究组用针刺疗法针刺三阴交、足三里、水分、中脘、三焦俞等穴位以达疏经通络、行气利水之效,均获得满意疗效。说明在对照组常规治疗的基础上增予针刺疗法能改善患者肝功能、腹围、尿量等指标,促进腹水消退。

2.6 灸法、针刺联合中药敷脐技术 董春玲等[25]采用艾灸联合神阙穴贴敷方法(药物组成:生大黄、制甘遂、莱菔子、人工麝香、沉香、丁香、冰片)治疗肝硬化腹水,结果显示治疗组患者总有效率96.70%明显高于对照组总有效率80.00%、76.67%(P<0.05)且治疗组患者体重量、腹围、24 h尿量改善明显优于对照组。胡萍等[26]用中药自拟方敷脐(药物组成:黄芪、莪术、黄芩、防己、薏苡仁、牵牛子、桃仁、红花)联合艾灸神阙穴治疗肝硬化腹水,结果显示治疗组患者腹水消退总有效率86.67%,优于对照组总有效率73.33%;治疗组患者体质量、腹围、24 h尿量改善情况优于对照组(P<0.01)。蔡春江等[27]在西医治疗基础上予驱水消胀汤敷脐(药物组成:甘遂、大戟各9 g,芫花、吴茱萸、皂角、细辛、龙葵各10 g,莱菔子、商陆、冰片、牵牛子各12 g,人工麝香1 g)联合艾灸神阙穴,结果显示治疗组患者总有效率90.00%,优于对照组总有效率76.67%(P<0.05);治疗组患者肢体水肿程度、体质量、腹围、24 h尿量改善情况均优于观察组(P<0.05)。

訾璐等[28]采用利水软肝汤内服、中药敷脐(药物组成:附子30 g,牵牛子、肉桂各15 g,甘遂、冰片各6 g,麝香10 mg研末,加入蜂蜜、温水调和)联合温针灸(选穴:水分、关元、气海、天枢)治疗肝硬化腹水,对照组患者予常规西医治疗,结果显示观察组患者总有效率为96.15%,显著优于对照组78.85%(P<0.05);治疗组患者腹围、体重、24 h尿量、腹水暗区深度改善情况显著优于观察组(P<0.05)。何成邦等[29]采用苓桂枝术甘汤、针灸(主穴为中脘透水分,水分透气海,气海透中极,配穴取肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、三阴交、足三里、复溜)及中药敷脐(药物组成:芒硝10 g,甘遂、牵牛子、冰片各6 g,麝香1 g)治疗肝硬化腹水患者42例,结果显示观察组总有效率为97.62%,明显优于对照组总有效率83.33%(P<0.05);说明观察组患者在改善腹围、肝功能指标、肝纤维化指标方面优于对照组(P<0.05)。欧阳丽萍等[30]采用针刺(主穴:中脘透水分、水分透气海、气海透中极;配穴:双侧肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、足三里、三阴交等)联合敷脐疗法(药物组成:麝香、甘遂按1∶10比例研末,敷时混合葱白10 g,加适量黄酒)治疗肝硬化腹水,观察腹围、体质量、24 h尿量改善情况,结果显示治疗组患者总有效率95%,优于对照组(P<0.05)。

灸法与针刺疗法治疗肝硬化腹水原理相同,都是通过穴位刺激经络,通利水道以促进腹水排出。灸法、针刺疗法联合中药敷脐技术治疗肝硬化腹水较常规治疗方法效果显著,疗效满意,能通过增加患者尿量以缩小腹围、减轻体重,并能改善肝功能、门静脉系统动力学等指标。

3 小结

《理渝骄文》认为:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药。所异者,法耳。”说明内治、外治的治疗机理及用药是相同的,只是给药途径的不同。肝硬化腹水患者会出现出血、腹胀、乏力、胃肠功能减弱等临床症状,存在患者不能口服药物或不宜进食过多液体的缺点。中医外治由表治里,直达病所,且具有简便、副作用小、疗效显著的优点,能与中药内服形成互补的优势,较好地发挥中医药在重大疾病防治中的协同作用,可提高临床疗效;减少患者利尿药的使用量和时间;缩短患者的住院时间,减轻医疗费用负担。虽然中医外治技术治疗肝硬化腹水已取得较大进展,但还是缺少大样本、多中心的临床研究,尚未形成统一的技术规范。在未来,要加强中医外治治疗肝硬化腹水的机制研究,充分发挥中医外治法的优势,以便更好地指导临床治疗。