王灵台教授从痰从脾肾论治肥胖伴非酒精性脂肪性肝病的经验*

朱晓骏 孙学华 陈博武 余 卓 郑 超 张 鑫 郑彦希 高月求

上海中医药大学附属曙光医院 (上海, 201203)

非酒精性脂肪性肝病是全球常见的慢性肝脏疾病,中国的患病率处于中上水平,发病率逐年提高。来自上海、北京等地区的流行病学调查结果提示,普通成人B超诊断的非酒精性脂肪性肝病患病率10年内从15%增至31%[1],51.3%非酒精性脂肪性肝病患者通常合并肥胖[1]。减少体质量是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病最重要的治疗措施,能减轻患者非酒精性脂肪性肝病肝纤维化,也可明显改善患者的预后。

王灵台教授,上海市名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肝病诊疗60余年,博采众长,潜心研究,治疗肥胖伴非酒精性脂肪性肝病方面颇有心得,在实践中积累了丰富的临床经验。

1 辨病与辩证相结合

中医本无非酒精性脂肪性肝病病名,临床若出现胁胀、腹胀等症状,可诊断为“胁痛”“痞满”等,但有一部分肥胖伴非酒精性脂肪性肝病患者临床症状并不明显,仅体检时通过肝脏弹性、B超或者MRE发现伴有肝纤维化。王师指出辨证论治确实是中医特色及优势,西医学能够利用敏锐的客观检查手段发现大量仅依靠中医四诊无法发现的疾病,应当辨病与辨证相结合,积极治疗[2]。2012年,国家中医医药管理局肝病专科协作组把重点病种非酒精性脂肪性肝病定为“肝癖”范畴,有利于中医临床治疗及相关研究[3],这类临床症状不明显的非酒精性脂肪性肝病就可诊断为“肝癖”。至于疾病后期出现肝硬化的并发症,出现腹水、呕血、肝性脑病等,相对应“鼓胀”“血症”“神昏”等,则不在此文章论述范围内。

2 从痰从脾肾论治肥胖伴非酒精性脂肪性肝病病的病因病机

2.1 痰与非酒精性脂肪性肝病 王师指出:肥胖之人多见痰浊体质,痰与肥胖伴脂肪性肝病密切相关。清代《张聿青医案》中描述“形体丰者多湿多痰”。清代名医汪昂云:“肥人多痰而阻经,气不运也”。痰是人体内精、水、津、液代谢异常停聚而成的病理产物,能直接或间接作用于人体某一脏腑组织,导致多种病症[4]。有形之痰就是我们所说的狭义之痰,是呼吸道的分泌物,或咳嗽而出,或呕吐而出,喉中有声,咯吐有物,我们可以直接观察到,容易理解;而临床所说的无形之痰,是由于外感风寒、劳欲过度、饮食不节、情志不畅,津液不能运化,体液积聚,逐步形成,不为人所感知,是无形的,有症状可证,无实物可见[5]。痰浊之邪,留于四肢肌肉之间,出现形体肥,痰随气升降,无处不到,痰浊留滞于肝,而形成脂肪肝,肥胖伴非酒精性脂肪性肝病乃是由于无形之痰引起。

2.2 脾肾与痰 王师指出肥胖伴非酒精性脂肪性肝病病机中,脾肾与痰的形成最密切。

2.2.1 脾与痰 脾居中枢,全身津液随脾胃之气的升降运动,若脾脏运化水饮的功能失调则使水湿停聚于中焦,聚而成痰。《素问·至真要大论篇》:“诸湿肿满,皆属于脾”。《诸病源候论·虚劳痰饮候》曰:“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也。《医宗必读·痰饮》 曰:“脾为生痰之源……脾复健运之常,而痰自化矣”。王师指出,劳逸失常、起居闲逸、劳力过度、劳神过度和房劳过度,均可直接导致脾失健运、气血运行失常、水湿运化失能,痰湿留积于肝,遂致非酒精性脂肪性肝病。此外若长期情志不舒,肝气郁滞,肝郁乘脾,肝脾不和,脾气虚弱,则出现脾脏运化水湿异常,痰湿内生,积聚于肝,也可导致非酒精性脂肪性肝病。

2.2.2 肾与痰 《素问·逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液”。肾中精气的气化功能调节体内津液的输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡,肾虚,津液难于气化,聚而为痰。张介宾在《景岳全书·痰饮》中曾明确提出:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。王师指出,知痰与脾脏密切相关,但不能不晓痰之根本在肾。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾两脏相互资生,肾阳不足,不能温煦脾阳,脾阳久虚,可损及肾阳,而成脾肾阳虚之证,脾肾不足,功能失调,则聚湿成痰饮,积聚于肝,而成非酒精性脂肪性肝病。

3 从痰从脾肾论治非酒精性脂肪性肝病的治则与方药

3.1 从生痰之根本脾肾进行治疗 王师从脾肾进行治疗,从而不产生新痰。对于脾脏运化水饮的功能失调的病机者,王师用健脾法,用经典处方二陈汤加减:党参、茯苓、白术、半夏、 陈皮。舌边齿印明显,活动后汗出明显者,脾气虚,加用黄芪;舌偏紫,舌下脉络迂曲,则加用丹参、当归、片姜黄之类活血化瘀;加若痰湿内阻,日久化热,则当二陈合并应用茵陈蒿汤加减;对于脾肾不足者,王师用补肾健脾法,在二陈汤的基础之上,用熟地、枸杞子、仙灵脾、桂枝等补肾药物;若患者大便不畅,则仙灵脾改为肉苁蓉。

3.2 已成之痰,当化痰、豁痰 王师在健脾或健脾益肾的基础之上再加用化痰、豁痰药物,王师喜用白芥子、僵蚕、泽泻。白芥子辛温走散,利气机,通经络,化寒痰,善治“皮里膜外之痰”,《本草经疏》“白芥子味极辛,气温,能搜内外痰结,及胸膈寒痰,冷涎雍塞者殊效”。僵蚕咸、辛、平,化痰散结。泽泻利水渗湿,泄热,《本草纲目》记载其能渗湿热,行痰饮。

3.3 痰湿有出路 痰湿已化,当排出体外,邪有出路,王师应用通大便、利尿两种方法。车前子利水渗湿,痰湿从膀胱走,结合现代药理,车前子具有降血脂抗氧化功能[6],王师因此喜用车前子。邪从大便走,王师喜用决明子。决明子甘苦,微寒,润肠通便,现代药理发现决明子具有降血脂、降血压、抑菌、减肥作用[7]。若患者舌红,苔黄,大便不畅,痰湿内阻,日久化热者,王师喜用大黄。大黄苦寒,泻下攻积,清热泻火,现代药理发现大黄的有效成分大黄酚、大黄酸及大黄素[8],可起到治疗非酒精性脂肪性肝病病的作用。

4 典型病例

患者,男,36岁,确诊为非酒精性脂肪性肝病,肥胖。患者在中医治疗前已经开始饮食控制6个月,自述运动后膝盖不适,未增加运动量,6个月内体重无改变,肝功能无改善。2020年12月就诊,一般情况良好,偶有乏力,大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉细弦。B超示脂肪肝;弹性B超示CAP 317(肝脂肪含量属于重度)、E 18.8(F4);ALT 86 U/L,AST 54 U/L。2020年12月初诊,处方如下:党参、茯苓、白术、白芍、石斛、丹参、车前子、决明子、枸杞子、肉苁蓉各15 g,陈皮、片姜黄各9 g,葛根10 g,嘱咐患者继续之前的饮食控制。次诊2021年3月,乏力改善,因大便已畅,肉苁蓉改为仙灵脾15 g,其他不变;三诊2021年6月复查弹性B超:CAP 316,E 10.5(F2),ALT、AST均正常,体重下降6 kg。

治疗非酒精性脂肪性肝病的目标是显著改善脂肪性肝炎和纤维化程度,至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧,或者非酒精性脂肪性肝炎缓解而纤维化程度不加重[1],此患者通过饮食控制加中医药治疗后,体重下降明显,肝纤维化的指数下降,明显延缓了非酒精性脂肪性肝病的进展。