急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿的流行概况及危险因素分析*

孙玲, 谢兴元, 周杜鹃, 肖菲, 王瑞雪

郴州市第一人民医院儿童肾内科(湖南郴州 423000)

链球菌感染引起的疾病在临床较常见,包括侵袭性疾病和感染性疾病。肾小球肾炎是感染引起的常见合并症,也是导致肾脏疾病发生的重要因素[1]。据相关报道显示,链球菌感染导致的肾小球肾炎发病率在逐渐增加,且病死率较高[2]。急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN)在儿童中较多见,临床表现有水肿、血尿、高血压等,若未及时进行积极的治疗可出现呼吸窘迫,严重者可发生呼吸衰竭,部分患者常被误诊为心力衰竭以及肺炎等,耽误治疗,影响患者生命安全[3-4]。目前关于APSGN的发病机制尚未完全明确。报道显示,社会经济、致病菌均可影响APSGN发病,近年来,随着我国社会发展,APSGN的发病率出现下降趋势,但部分地区仍处于高发[5-6]。APSGN引起的中枢性神经系统血管炎可进展为脑病,对儿童的伤害大,早期诊断、预防和治疗能有效改善患者预后,提高临床治疗效果[7]。APSGN常伴有轻中度的蛋白尿,既往研究中,长期随访发现,APSGN患者肾功能损害以及尿检异常发生风险较高,并且可进展为慢性肾脏病[8-9]。然而目前有关APSGN发病的高危因素以及预测APSGN预后、转归相关因素的研究较少。本研究通过回顾性分析我院186例2017年3月至2019年5月APSGN患儿临床资料,旨在探讨儿童APSGN的流行概况及发病、影响患者预后、转归的危险因素,为临床制定预防措施以及治疗方案提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年5月我院肾内科收诊的186例APSGN患儿作为研究对象,进行回顾性分析,其中男99例,女87例,年龄4～15岁,平均(8.03±2.14)岁,病程0.3～2年,平均(1.11±0.58)年。经郴州市第一人民医院伦理委员会批准进行【批件号:(科研)第20211128号】。

1.2 纳入标准和排除标准 APSGN诊断参考《儿科学》和中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的关于 APSGN 的诊断标准[10]:(1)血尿伴(或不伴)蛋白尿伴(或不伴管型尿);(2)水肿;(3)高血压;(4)血清C3短暂性下降;(5)链球菌感染的证据;(6)典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。满足(1)、(4)、(5)即可诊断,如无(1),则满足(2)、(3)、(4)、(5)亦可诊断。

重症APSGN诊断:APSGN患儿伴有高血压脑病、急性肾损伤或严重循环充血。

纳入标准:(1)符合APSGN诊断[10];(2)年龄4～15岁;(3)首次发病。

排除标准:(1)治疗不配合者;(2)未规律随访者;(3)遗传性或继发性肾炎。

1.3 方法 收集资料:通过住院资料、门诊资料及电话回访方式记录患儿性别、年龄、发病季节的特点、预防接种情况、抗生素使用情况、感染诱因的类型、个人及家庭卫生情况,调查周围人群是否有类似病史。

1.4 观察指标 相关检查:记录入院和出院时临床表现、肾功能、尿检结果、B型尿钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、抗溶血性链球菌素(antihemolytic streptococcus,ASO)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、补体C3、C4、合并EB病毒及支原体感染情况等检查结果。

按是否为重症APSGN分为重症组和非重症组。

根据出院时患儿临床表现和尿常规检查将所有病例分成痊愈、好转和未愈,统计与患儿转归相关的危险因素。痊愈:临床症状完全消失,尿常规检查无异常;好转:症状消失,血尿仍存在;未愈:出院时症状未消失,有蛋白尿或肾功能损害,自动出院。痊愈+好转为转归良好组,未愈为转归不良组。

患儿长期随访尿检及肾功能恢复情况:1年后常规检查正常患儿归为预后良好组;1年后进行尿常规检查患儿仍存在血尿、蛋白尿或肾功能损伤患儿归为预后不良组,统计与患儿长期预后相关的危险因素。

2 结果

2.1 近3年APSGN流行概况 男性APSGN患儿多于女性患儿;年龄≥6岁较多;2017—2019年APSGN患儿发病率较高;APSGN四季均可发生,其中冬季发病人数较多;少部分患儿具有家族史或者周边聚集发病。见表1。

2.2 重症APSGN发生相关的危险因素分析 单因素分析发现,肉眼血尿、血清C4水平、肾病性范围蛋白尿、尿蛋白、尿微量白蛋白、BNP水平是影响重症APSGN发生的相关因素(P<0.05)。患儿性别、年龄、聚集性病例、扁桃体炎、C3、ASO、ESR水平及是否合并支原体、EB病毒感染不是影响重症APSGN发生的相关因素(P>0.05)。见表2。

表2 重症APSGN发生相关的危险因素分析

2.3 APSGN长期预后相关的危险因素分析 单因素分析发现,肾病性范围蛋白尿、肉眼血尿持续时间、尿蛋白、尿微量白蛋白水平、血清C4下降程度及合并支原体、EB病毒感染(P<0.05)是影响APSGN长期预后的相关因素,患儿年龄、性别,血清C3、BNP、ASO、ESR、病初血肌酐水平及是否合并急性肾损伤(AKI)、肉眼血尿均不是影响APSGN长期预后的因素(P>0.05),病初为重症病例的患儿长期预后较非重症病例患儿差。见表3。

表3 APSGN长期预后相关的危险因素分析因素

2.4 多因素分析影响APSGN出院转归以及长期预后的独立危险因素 多因素分析,肾病性范围蛋白尿、肉眼血尿持续时间、尿蛋白升高、尿微量白蛋白升高是影响APSGN出院转归以及长期预后的独立危险因素(P<0.05)。大量蛋白尿及肉眼血尿持续时间长的患儿长期预后较差。见表4。

表4 多因素分析影响APSGN出院转归以及长期预后的独立危险因素分析

3 讨论

APSGN是发展中国家的一个重要的健康问题,其发病机制尚包括补体激活、免疫复合物沉积、致病抗原、炎性细胞浸润以及分子模拟等,目前未完全明确[11]。APSGN是链球菌通过致肾炎抗原成分及其形成的原位、循环复合物激活补体发生免疫介导的肾小球炎症。APSGN好发于儿童,卧床休息并给予对症支持治疗即可完全缓解,多数患儿预后较好[12]。但近年来,就诊的APSGN患儿病情较重,出现大量蛋白尿、肉眼血尿,肺水肿、高血压脑病、肾功能损害等病例较多,严重者需进行肾脏替代治疗,给患儿及患者家庭带来痛苦,影响预后,增加家庭经济负担[13]。由于抗生素的干预治疗以及APSGN诊断技术的进步,使得APSGN的发病率降低。本研究显示,APSGN高发期为冬季。郴州市6～12岁APSGN患儿较多,男性患儿多于女性,可能与男性和女性对APSGN的易感性不同有关。农村儿童APSGN较多,加强城镇知识宣传及呼吸道感染、皮肤感染、口腔感染等的防治措施,预防APSGN发生。

化脓性扁桃体炎是诱发APSGN常见病因,心力衰竭、高血压性脑病是APSGN的常见并发症[14]。Sharmin等[15]的研究显示,皮肤感染是引起急性肾小球肾炎的常见原因,有85%的APSGN患者存在补体水平降低。补体系统使机体抗感染的重要部分,其被激活后可产生小片段,发生多种生物学功能[16]。朱娜等[17]的研究显示,急性肾小球肾炎患者补体C3显著低于正常健康人,补体系统激活参与肾脏损伤,且可能与疾病发展相关。但有研究显示,APSGN伴有AKI患儿ASO以及补体数量与不伴有AKI患儿无显著差别,表明ASO、补体与APSGN肾功能损伤严重程度无关[18]。ASO是检测链球菌常用的方法,其滴度升高表明链球菌感染。Hanson-Manful等[19]的研究显示,ASO联合抗原Spna、抗Dnase检测诊断APSGN的准确性高。但经青霉素治疗后,部分患者ASO可呈假阴性。李志娟等[20]的研究显示,肾病性范围蛋白尿发生急性肾损伤风险更高。急性肾损伤与多种疾病预后转归具有密切联系。Demircioglu Klc等[21]分析显示,APSGN患儿肾小球滤过率和补体C3明显下降,低白蛋白血症是导致肾脏受累严重的危险因素。本研究经单因素及logistic分析显示,肾病性范围蛋白尿、肉眼血尿持续时间长是影响APSGN出院转归以及长期预后的独立危险因素,另外补体C4的下降也提示预后欠佳。血清补体C4参与补体的经典激活途径,其下降多见于系统性红斑狼疮患儿,在急性肾小球肾炎患者中大多正常,在此次研究中发现补体C4下降的患儿短期及长期预后均较差,需进一步究其原因。李志辉等[22]的分析显示,急性肾损伤、重度蛋白尿、女童、蛋白尿持续时间长的APSGN患儿发生病情迁延的独立危险因素。本研究结果与李志辉等[22]的研究结果基本一致。大多数APSGN患儿在6个月内血肌酐水平即可恢复至正常,长期大量蛋白尿可表明预后不良[23]。多数APSGN患儿短期预后良好,国内外研究均显示,APSGN患儿发生慢性肾脏病的风险较高,可能是由于肾小球肾炎引起的炎症发生,导致肾细胞肥大,产生持续性的肾损伤[24-25]。

多种因素均可影响APSGN发病及预后,针对以上危险因素需积极干预治疗,以改善预后,避免给患儿家庭带来影响。然而目前有关APSGN的治疗方案仍有争议,对症支持治疗较常用,而不同治疗方案对肾病发生的影响可进一步深入探究。

综上所述,冬季是APSGN发病高峰期;农村多发,上呼吸道感染是最常见的前驱感染因素,密切监测蛋白尿、BNP、血清C4水平等对APSGN病情及预后有重要评估价值,肉眼血尿持续时间长的患儿预后欠佳。本研究局限在于未统计分析患儿起病时尿量减少情况与长期预后之间的相关性,需进一步完善。本研究属于单中心、小样本的回顾性分析,数据结果可能存在一定偏倚,有待更多病例的临床研究。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:孙玲负责选题,论文撰写; 肖菲、王瑞雪、周杜鹃负责病例数据收集及整理; 谢兴元负责指导论文修改。