新型强脉冲光联合表皮干细胞外泌体治疗黄褐斑临床疗效观察

郭志丽 张敏 李慧

[摘要]目的：探討新型强脉冲光（Advanced optimal pulsed technology，AOPT）联合表皮干细胞外泌体（Extracellular vesicles released from epithelial stem cells，EVS）治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。方法：选2019年3月-2021年12月在笔者医院接受治疗的89例黄褐斑患者，随机分为实验组（AOPT+EVS治疗组）和对照组（AOPT治疗组），疗程24周，比较治疗前后黄褐斑面积和严重指数（Melasma area severity index，MASI）评分，医生整体评价（Physician's global assessment，PGA）、患者满意度及出现的不良反应。结果：实验组治疗后MASI评分由（18.1±8.0）分下降至（4.2±3.6）分；对照组治疗后MASI评分由（17.6±6.4）分下降至（5.8±3.8）分，两组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），两组间治疗前后差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组PGA评分均有改善，实验组改善率97.7%，对照组改善率93.3%；患者满意度实验组88.6%，高于对照组的80.0%。治疗期间不良反应轻微，未观察到严重不良反应。结论：新型强脉冲光治疗黄褐斑疗效确切，术后配合EVS外用可以在一定程度上提高治疗效果。

[关键词]新型强脉冲光；表皮干细胞外泌体；黄褐斑；联合治疗

[中图分类号]R758.42    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0078-04

Clinical Efficacy of Advanced Optimal Pulsed Technology Combined with Extracellular Vesicles Released from Epithelial Stem Cells in the Treatment of Melasma

GUO Zhili，ZHANG Min，LI Hui

（Department of Dermatology，Changhai Hospital，Naval Medical University，Shanghai 200433，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy and safety of Advanced Optimal Pulsed Technology （AOPT） combined with extracellular vesicles released from epithelial stem cells （EVS） in the treatment of melasma. Methods  A total of 89 patients with melasma who were treated in author's hospital from March 2019 to December 2021， were randomized to the experimental group （AOPT+EVS） and the control group （AOPT）， with a treatment course of 24 weeks. The evaluations were melasma area and severity index （MASI） score before and after treatment， physician's global assessment （PGA）， patient satisfaction and adverse reactions. Results  The MASI score of the experimental group decreased from （18.1±8.0） to （4.2±3.6） after treatment; while that of the control group decreased from （17.6±6.4） to （5.8±3.8） after treatment. The difference between before and after treatment was statistically significant （P＜0.05）. There was a significant difference between two groups for the change of MASI score after treatment （P＜0.05）. The improvement rate of PGA in the experimental group was 97.7% vs 93.3% in the control group. Patient satisfaction was 88.6% in the experimental group， which was higher than 80.0% in the control group. The adverse reactions were mild， and no serious adverse reactions were observed during the treatment. Conclusion  AOPT was effective in the treatment of melasma， and external use of EVS after surgery can improve the treatment effect to a certain extent.

Key words： advanced optimal pulsed technology; extracellular vesicles released from epithelial stem cells; melasma; combination therapy

黄褐斑是一种难治性色素性皮肤病，亚洲育龄女性高发，表现为对称分布于面部、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，严重影响面容美观。其发病机制复杂，与遗传、性激素、日光照射、炎症、血管及皮肤屏障等多因素有关[1]。目前，黄褐斑治疗方法多样，光电治疗是常用的治疗手段，但也存在色素沉着、色素减退/脱失以及复发等风险，同时也需要兼顾抗炎及皮肤屏障修复等问题。为此，笔者采用新型强脉冲光技术联合表皮干细胞外泌体EVS治疗黄褐斑，取得了一定疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选自2019年3月-2021年12月在笔者医院皮肤科接受治疗的90例黄褐斑患者作为研究对象（其中89例完成研究，失访1例），病程1～10年，平均4.8年，采用随机数字表法将患者分为两组。实验组44例，年龄（46.6±9.2）岁，采用AOPT联合外用EVS治疗；对照组45例，年龄（44.7±7.6）岁，仅用AOPT治疗。

1.2 纳入标准：①符合2010年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的疗效标准》[2]，皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片，对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病；③女性患者；④黄褐斑处于稳定期；⑤所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准：①依从性差，不能完成整个疗程者；②哺乳期或妊娠期妇女；③过敏性皮肤病患者或服用光敏性药物者；④合并系统免疫性疾病者；⑤3个月内未接受过其他光电治疗者。

1.4 方法

1.4.1 设备及参数：采用新型强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）的完美脉冲技术（Optimal pulse technology，0PT）进行新型强脉冲光治疗（美国科医人公司强脉冲光治疗仪，Lumenis M22 AOPT）。治疗参数：波长选择560～640 nm，2～3个脉冲，脉宽3～6 ms，脉冲延迟时间30～50 ms，能量密度13～18 J/cm2。

1.4.2 AOPT治疗：患者治疗前彻底清洁皮肤，于同一地点同一光线下行正位、左侧位45°角及右侧位45°角照相，对黄褐斑面积和严重程度进行评估并记录。患者取仰卧位，医生和患者均佩戴专用防护眼镜及眼罩。患者全面部均匀涂抹冷凝胶，厚度为1～2 mm。治疗中根据患者肤质、皮肤敏感度、皮损深浅和大小调节能量，能量从低到高，从下面部向中上面部按光斑大小依次扫描式治疗。以患者皮肤出现轻度灼热感和轻微红斑为终点反应。眼周、口周及额部等皮肤较薄或骨骼突出处可适当调低能量密度。全面部进行2～3遍治疗，每个光斑重叠10%～20%，一般全面治疗大约15 min。治疗结束后立即用清水清洁去除冷凝胶，外敷医用透明质酸钠面膜，冷敷20～30 min减轻灼热感。术后嘱患者严格做好防晒，防晒霜指数（SPF＞30，PA＞++）。治疗每间隔4周一次，6次为1个疗程。

1.4.3 EVS治疗：每次治疗时，实验组在对照组均先进行AOPT治疗，实验组在对照组基础上联合EVS（上海亚睿生物科技有限公司，沪G妆网备字2019024208）外用治疗，每8 h一次，均匀涂抹于全脸，2.4 ml/d。

1.5 疗效评价

1.5.1 黄褐斑面积和严重指数评分：黄褐斑面积和严重指数（Melasma area and severity index，MASI）评分按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML），下颌（C）4个区域，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。按照色素斑累及这4个区域面积的百分比，分别计分（A）：1分为＜10%，2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%，6分为90%～100%；颜色深度（D）和均匀性（H）评分：计为0～4分，0分为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度：MASI =前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。

1.5.2 医生整体评价[3]：根据色斑治疗后残留情况医生团体对治疗效果進行评价，计为0～6分，0分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1分为基本被清除（＞90%），2分为明显改善（75%～89%），3分为中度改善（50%～74%），4分为轻度改善（25%～49%），5分为无改善（＜25%），6分为较治疗前加重。改善率=轻度改善以上例数/总例数×l00%。

1.5.3 患者满意度评价：通过问卷形式[1]，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意（改善＞75%）、满意（改善50%～75%）、一般（改善25%～49%）、不满意（改善＜25%），统计满意率。满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×l00%。

1.5.4 不良反应：统计两组治疗期间出现的不良反应，包括皮肤干燥、紧绷、面部红斑及炎症后色素沉着（Post inflammatory hyperpigmentation，PIH）等。

1.6 统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以（x?±s）表示，符合正态分布的两组均数资料进行独立样本t检验，同组治疗前后均数资料行配对样本t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，检验有意义者，组间比较采用LSD-t检验，计数资料用[例（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 疗效评价：两组治疗前MASI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MASI评分较治疗前均有所下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组与对照组相比MASI评分下降值更为显著（P＜0.05）。见表1。典型病例治疗前后见图1。

2.2 PGA评分比较：两组患者经过24周治疗后，PGA评分均有不同程度改善，实验组改善率97.7%（43/44），对照组改善率93.3%（42/45）；患者满意度实验组88.6%（39/44），高于对照组80.0%（36/45），两组间改善率和满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

2.3 不良反应：治疗过程中所有患者不良反应轻微，仅出现轻度灼热，轻度红斑，术后给予冷敷后均可缓解。20例患者（实验组5例，对照组15例）自述出现不同程度的皮肤干燥，两组间比较差异有统计学意义（χ2=6.163，P=0.013）；3例（实验组1例，对照组2例）在治疗后出现不同程度PIH，两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.301，P=1.000），可能与患者未能严格防晒有关，后随治疗逐渐缓解。以上患者均未停止治疗，其余患者未出现瘢痕、水疱等其他严重不良反应。

3  讨论

黄褐斑形成原因复杂，涉及黑色素相关信号分子及通路、炎症反应、屏障功能受损等方面，治疗相对困难且容易复发，一直是皮肤科的治疗难点。但由于其严重影响就医者容貌，治疗需求却逐年增加。目前对黄褐斑的治疗以减少黑色素生成、抗炎、抑制血管增生，修复皮肤屏障、抗光老化为原则。以色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发为治疗目标。传统的治疗方法有外用药物、口服药物、化学剥脱等，疗效不一，易产生并发症。光电治疗由于其副作用少，逐渐成为稳定期黄褐斑患者的首选治疗。

目前黄褐斑的光电治疗主要包括Q开关激光[4]、皮秒激光[5]、非剥脱点阵激光[6]、射频[7]及强脉冲光等[8]。黄褐斑患者的黑素细胞比较活跃，一般要求光电治疗强度温和，否则容易产生色素沉着、色素减退/脱失以及复发等风险。强脉冲光[9]治疗黄褐斑主要针对黑色素的分解代谢，利用选择性光热作用原理，使用可被黑素细胞优先吸收的高强度、非相干、宽光谱的毫秒级可见光，使浅表的色素碎片从皮肤表面结痂脱落，同时光热作用可刺激吞噬细胞加速吞噬深部色素并排泄出体外，达到祛斑的效果[10]。以往的OPT技术能量波形呈尖塔形状，峰值脉冲能量过高易导致皮肤灼伤和色素沉着。AOPT技术，在能量输出和稳定性方面更加优越，而且，每一个子脉冲能量均可调节，且具有低能量密度输出的光生物学特性即光调作用，可最大限度避免激惹黄褐斑，治疗后组织反应小、副作用轻微、恢复快。同时，它的宽光谱特点对色素沉着、血红蛋白和水均有效，可以同时治疗表皮色素沉着、真皮毛细血管扩张，还可促进皮肤胶原蛋白的再生和真皮结构重建，对黄褐斑的修复有益。AOPT已经成为越来越多皮肤科医生治疗黄褐斑的优先方案。

皮肤屏障受损和炎症反应在黄褐斑发病机制中亦占有重要地位。Lee等[11]研究发现黄褐斑皮肤角质层完整性受损，一方面会促进黑素细胞及黑色素下降到真皮层，另一方面深层的炎症细胞和其他大分子物质也可以通过不完整的基底膜带进入表皮层诱发炎性反应，两者叠加导致黄褐斑进一步加重。本研究在使用AOPT治疗黄褐斑时，虽然对患者色斑、血管和皮肤屏障都有治疗作用，但由于光热作用，在皮肤上不可避免会产生一些轻微的损伤和炎症反应，亦会有产生色素沉着的风险。所以，在治疗时，更加需要在治疗后稳定皮肤屏障和减轻炎症反应，从而达到降低治疗风险，提高治疗效果的目的。皮肤的修复是一个复杂的过程，包括炎细胞浸润，细胞增殖和组织重塑，以恢复皮肤的完整性和功能性，继而重塑皮肤的屏障功能。在这个过程中，皮肤再上皮化是非常关键的一环，它通过重建完整的角质层来完成。表皮干细胞在这个过程中是必不可少的，而且会受到多种细胞因子或生长因子的调节[12]。本临床观察使用转分化人表皮干细胞外泌体，可以通过和细胞因子的协同作用促进皮肤修复，减轻光电治疗后皮肤炎症反应。另外，有研究发现黄褐斑患者皮损处中的肥大细胞数量高于非皮损处。紫外线照射会触发肥大细胞释放组胺，产生下游炎症效应。H2受体上的组胺结合激活酪氨酸酶诱导黑色素生成，刺激炎症产生诱发随后的色素异常沉着。肥大细胞还可通过分泌血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子-2和转化生长因子-β等蛋白质过度诱导血管形成，会进一步加重黄褐斑[13]。表皮干细胞外泌体可抑制炎症因子过度活化，同时抑制TGF-β的生成，控制病理血管形成，從而抑制黄褐斑。

本次研究采用AOPT技术治疗黄褐斑，治疗组和对照组均取得了良好的疗效，色斑改善率及患者满意度均取得明显效果。同时，术后配合使用EVS，减轻患者光电术后皮肤干燥、炎症等不良反应，两者相辅相成，相互协同，提高患者治疗舒适度，缩短治疗周期。同时，研究发现，黄褐斑治疗有效率与强脉冲光治疗参数的合理选择、术后是否正确按时涂抹EVS及合理防晒等因素相关。

综上，AOPT治疗黄褐斑疗效确切，术后配合EVS外用可以从一定程度上降低治疗风险，提高治疗效果，可以作为黄褐斑光电治疗的辅助手段。本研究不足之处为样本量较小，且患者均为女性，随访时间较短，需在今后的临床工作中进一步扩大样本量深入研究。

[参考文献]

[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组，中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）[J].中华皮肤科杂志，2021，54（2）：6.

[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2011，43（6）：373.

[3]Pandya A，Berneburg M，Ortonne J P，et al.Guidelines for clinical trials in melasma.Pigmentation disorders academy[J].Br J Dermatol，2006，156（Suppl 1）：S21-S28.

[4]范向华，施伟伟，黄红娟，等.低能量Q開关1 064nm激光联合妥塞敏口服治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2021，30（2）：65-67.

[5]孙慧，吴志波，倪小丽，等.755nm皮秒激光治疗黄褐斑临床观察[J].中国美容医学，2017，26（9）：29-32.

[6]贾华魁，李琳婕.非剥脱性Lux1 540nm点阵激光联合氢醌乳膏治疗黄褐斑临床疗效研究[J].中国美容医学，2019，28（1）：67-69.

[7]张萌，胡中柱.低能量Q开关Nd：YAG激光和点阵微针射频联合治疗黄褐斑的有效性和安全性研究[J].中国美容医学，2020，29（7）：32-35.

[8]栾琪.刘玲，高天文.激光和强脉冲光治疗黄褐斑的进展[J].中华皮肤科杂志，2015，48（2）：142-143.

[9]Altshuler G B，Anderson R R，Manstein D，et a1.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

[10]罗倩，严妮娜，郝瑜.新型强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑临床研究[J].中国美容医学，2021，30（3）：27-30.

[11]Lee D J，Lee J，Ha J，et al.Defective barrier function in melasma skin[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，26（12）：1533-1537.

[12]Xiao T，Yan Z，Xiao S，et al.Proinflammatory cytokines regulate epidermal stem cells in wound epithelialization[J].Stem Cell Res Ther，2020，11（1）：232.

[13]Rajanala S，Maymone M B C，Vashi N A.Melasma pathogenesis： a review of the latest research， pathological findings， and investigational therapies[J].Dermatol Online，2019，25（10）：13030

[收稿日期]2022-04-06

本文引用格式：郭志丽，张敏，李慧.新型强脉冲光联合表皮干细胞外泌体治疗黄褐斑临床疗效观察[J].中国美容医学，2023，32（6）：78-81.