比较腰丛-坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在全髋关节置换手术的应用效果

高田田

( 枣庄矿业集团枣庄医院, 山东 枣庄 277101 )

随着我国老龄化趋势的加重,老年人群总量显著提升,与此同时,由于老年人机体功能退化,常伴有骨质疏松,发生骨折的概率也明显提升。 全髋关节置换术是当前骨科临床上的常用手术,多用于治疗股骨粗隆下骨折、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等疾病,老年患者是上述疾病的高发人群。 虽然全髋关节置换术具有一定的治疗效果,但在实际的治疗过程中,该术式应用下患者创口较大,出血较多,再加上老年患者本身活动受限,难以评估心肺功能情况,此外老年患者多存在各种基础性疾病或全身性疾病,对手术的耐受性相对较差,手术创伤对其各项身体机能造成的不良影响更为明显,如术后强烈的应激反应、认知功能障碍、凝血功能障碍等。 良好的麻醉方式可以将患者的各项指征维持在正常范围内,稳定其机体循环,为手术的顺利进行提供坚实保障。 因此,必须要在术前应用有效的麻醉进行干预,研究指出,适当科学的麻醉方法可帮助老年患者更顺利安全地开展全髋关节置换术,并有效降低术后发生并发症的概率和病死率[1]。 全身麻醉是全髋关节置换术中常用的麻醉方式之一,为达到良好的麻醉效果,麻醉医师通常会采用较多不同的麻醉药物,但该方式会对老年患者的循环系统造成较大影响,且无法有效抑制其应激反应,会在一定程度上增加其术后的疼痛程度。 目前,起效时间短、药效明显的麻醉药物已经成为了麻醉医师的首选,但在实际的手术过程中,除了选择合适的麻醉药物以外,如何选择与老年患者手术需求性相符的科学的麻醉方法也非常考究。 多年的研究实践发现[2],单一的麻醉方式很容易导致患者发生不良反应,且麻醉效果不佳,也影响手术的顺利进行。 腰硬联合麻醉属于一种新型的麻醉手段,近些年被广泛应用在外科手术麻醉处理工作中,对比传统的硬外麻、全麻受到的限制,该方法很好地弥补了时间短的缺陷,效果较好。 而腰丛-坐骨神经阻滞麻醉也很适用于全髋关节置换术,起效快、麻醉效果较好[3]。为了探讨2 种不同的麻醉方法对全髋关节置换术患者的疗效与安全可靠性,本研究选择我院2020 年1月—12 月接受全髋关节置换术治疗的患者100 例,对比分析其临床资料。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2020 年1 月—12 月接受全髋关节置换术治疗的患者100 例。 以回顾性分析法将这些患者进行分组,分为观察组与对照组,各50 例。 观察组中,男性患者和女性患者的例数分别为30 例、20例;最小年龄为45 岁,最大年龄为75 岁,中位年龄为(57.8 ±5.6)岁;ASA 美国麻醉医师协会分级中,Ⅰ级、Ⅱ级的例数分别为22 例、28 例;股骨粗隆下骨折、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折的例数分别为8 例、12 例、15 例、15 例;内固定手术和非内固定手术的例数分别为25 例、25 例。 对照组患者中,男性患者和女性患者的例数分别为29例、21 例;最小年龄为46 岁,最大年龄为73 岁,中位年龄为(57.5 ±5.5)岁;ASA 美国麻醉医师协会分级中,Ⅰ级、Ⅱ级的例数分别为23 例、27 例;股骨粗隆下骨折、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折的例数分别为8 例、13 例、15 例、14 例;内固定手术和非内固定手术的例数分别为26 例、24 例。2 组的基线资料经统计学软件分析后发现均无显著差异(P＞0.05),可在本次研究中进行比较。 本研究在医院医学伦理委员会的批准下实施。 (1)纳入标准:患者入院后经术前辅助检查具备全髋关节手术适应证;患者经ASA 美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ—Ⅱ级,且穿刺部位未发生感染情况;患者无所用麻醉药物过敏史;在本次研究开始前均已获得所有患者及其家属的同意,且已签署知情同意书。 (2)排除标准:存在手术禁忌证的患者;有严重心肝肾器质性病变的患者;手术发生严重感染问题的患者;存在高血压等基础疾病的患者;存在局部皮肤感染或畸形的患者;患肢曾出现过神经受损、神经病变情况的患者;正接受抗凝干预或存在出血倾向的患者;合并认知功能障碍或严重精神疾病的患者;合并全身感染性疾病的患者。 既往有局麻药过敏史的患者。

1.2 方法

术前访视:确定具体的手术时间后,麻醉医师需到患者的病房进行术前评估。 对其进行基本查体,评估其气道,详细了解其既往的手术经历、过敏经历、麻醉经历等,掌握其各项手术指征和手术禁忌证,同时给其详细讲解本次研究的具体内容、手术流程、麻醉过程中存在的风险等情况,待其完全清楚后,再引导其签订手术知情同意书。 麻醉方法:将患者送至手术室后为其进行常规的心电图监测。 把控患者ECG 心电图、BP 血压、HR 心率、SpO2血氧饱和度等指标,为其创建静脉通道并滴注复方氯化钠溶液维持。 观察组患者应用腰丛- 坐骨神经阻滞麻醉,借助超声引导。 患者手术前8 小时要求禁食,手术前4 小时要求禁水,进入手术室后对生命体征进行监测,提供鼻导管吸氧处理。 选择10—14 MHz 超声探头,取患者侧卧位,将超声探讨的两侧髂嵴的最高点连线和后正中的中线焦点处进行扫描,探及L3—L4、L2—L3横突,确定腰大肌、腰方肌、竖脊肌充分显示,再探及腰丛神经,采用穿刺针通过超声探头引导行穿刺处理,在观察针尖超出横突后回抽无血,推注5 mL 0.5%布比卡因,观察患者3 分钟,待超声下显示穿刺针旁无动静脉血流情况,患者也无不良反应,随后将15—20 mL 的剩余布比卡因药液注入。将探头置入股骨大转子和坐骨结节连线的中点横切,半腱肌和股二头肌为低回声,坐骨神经在其外侧,为三角形/卵圆形高回声,再通过平面内穿刺方法将15 mL 0.5 %的布比卡因注入。 对照组患者应用腰硬联合麻醉进行处理。 术前30 分钟为患者提供10 mg 地西泮、0.5 mg 阿托品进行肌肉注射,全程观察患者血压和心电图的情况,将患者调整为头高脚低位,并以15 °倾斜角的角度采用2 点穿刺法行穿刺。 医疗人员先对患者进行硬膜外穿刺,再行蛛网膜下腔穿刺,持续硬膜外组织L1—L2或T12—L1穿刺,期间应用2%利多卡因,脊麻后再选择L2—L3或L3—L4进行穿刺,应用1 mL 10%葡萄糖融合与2 mL 0.5%布比卡因混合液持续注入10—15 mL,完成上述操作上取患者平卧位,调整麻醉平面,保持T8上界麻醉的平面水平。 若麻醉平面过高,一旦脊麻没能达到手术麻醉平面要求,就要应用硬膜外给药的方式进行处理。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)记录并比较2 组患者的麻药起效时间、麻醉阻滞时间。 (2)对比2 组患者的疼痛程度,采用VAS 视觉模拟评分[4]作为疼痛程度的评估工具,该量表的满分为10 分,分值在0—10 分间,分数越高表示患者疼痛感越强。 (3)对比2 组患者不同时段相关指标变化情况比较,为患者记录麻醉前、麻醉后、手术开始10 分钟、手术开始20 分钟、手术开始30 分钟的HR 心率、SBP 收缩压、DBP 舒张压以及SpO2血氧饱和度的变化情况。 (4)对比2 组患者的镇静效果,采用Ramsay 镇静评分[5]评估患者镇静状态,评分在1—6 分之间,其中1 分为安静状态,2 分为容易烦躁但能够配合,3 分为听从指令的嗜睡,4 分为轻度睡眠症状但能唤醒,5 分为嗜睡且呼吸反应较为迟钝,6 分为深度睡眠且难以唤醒。 (5)比较2 组患者发生头晕、恶心、呕吐、嗜睡、肺部感染的不良反应情况,比较不良反应发生率。

1.4 统计学方法

本文研究资料的整理和录入均由2 名医护人员完成,若在整理过程中发现逻辑错误,需及时改正,重复检测,对随机误差和系统误差的发生风险加以控制,以确保本次研究结果的准确性和可靠性。 本文的研究数据统一使用SPSS20.0 统计学软件进行分析,计数资料(n,%)不良反应发生率采用x2进行检验,计量资料(±s)麻醉起效时间、麻醉阻滞时间、HR 心率、SBP 收缩压、DBP 舒张压、SpO2血氧饱和度、VAS 评分和Ramsay 评分均采用t进行检验,若检验结果显示P＜0.05,则代表本次研究数据的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者麻药起效时间、麻醉阻滞时间比较

观察组患者麻醉起效时间、麻醉阻滞时间均短于对照组患者,差异存在统计学意思(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者麻药起效时间、麻醉阻滞时间比较( ±s,min)

表1 2 组患者麻药起效时间、麻醉阻滞时间比较( ±s,min)

组别 例数 麻醉起效时间 麻醉阻滞时间观察组 50 5.3 ±2.9 8.0 ±3.1对照组 50 6.2 ±3.4 8.9 ±3.7 t 值 2.302 2.417 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2 组患者不同时段相关指标变化情况比较

对比2 组患者麻醉前的HR、SBP 以及DBP 指标, 数据组间差异不存在显著统计学意义(P＞0.05)。 对照组患者实施麻醉处理后,手术开始10 分钟、20 分钟以及30 分钟的HR、SBP 以及DBP指标和麻醉前相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者麻醉后,手术开始后不同时段的HR、SBP、DBP 以及SpO2指标与麻醉前的情况相比,均无统计学差异(P＞0.05)。 2 组患者在HR、SBP 以及DBP 的指标对比上,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者不同时段相关指标变化情况比较( ±s,n=50)

表2 2 组患者不同时段相关指标变化情况比较( ±s,n=50)

注:对比麻醉前,aP ＜0.05,与对照组同时段指标相比,bP ＜0.05。

组别 时间 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SpO2(%)对照组 麻醉前 87.1 ±4.3 153.0 ±15.2 88.3 ±18.8 99.4 ±0.3麻醉后 86.1 ±4.1a 121.9 ±25.7a 78.5 ±14.6a 99.4 ±0.2a手术开始10 分钟 85.3 ±3.0a 128.4 ±12.8a 75.6 ±11.6a 99.3 ±0.5a手术开始20 分钟 84.4 ±2.1a 125.5 ±12.8a 78.5 ±13.2a 94.3 ±0.4a手术开始30 分钟 84.1 ±8.7a 128.3 ±8.7a 80.1 ±12.2a 99.2 ±0.5a观察组 麻醉前 88.5 ±8.1b 158.3 ±15.4b 89.8 ±12.6b 99.1 ±0.6b麻醉后 87.4 ±7.8b 147.5 ±9.7b 88.6 ±10.0b 99.5 ±0.2b手术开始10 分钟 87.3 ±7.4b 146.4 ±9.6b 88.4 ±9.7b 99.2 ±0.3b手术开始20 分钟 87.1 ±7.2b 147.6 ±9.4b 88.2 ±9.8b 99.2 ±0.4b手术开始30 分钟 86.5 ±7.1b 148.3 ±9.5b 88.5 ±10.1b 99.3 ±0.4b

2.3 2 组患者VAS 评分及Ramsay 评分比较

观察组患者VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),在Ramsay 评分方面无显著统计学意义(P＞0.05)。 见表3。

表3 2 组患者VAS 评分及Ramsay 评分比较( ±s,分)

表3 2 组患者VAS 评分及Ramsay 评分比较( ±s,分)

组别 例数 VAS 评分 Ramsay 评分观察组 50 3.2 ±0.1 4.5 ±0.6对照组 50 4.3 ±0.2 4.5 ±0.8 t 值 11.206 0.115 P 值 ＜0.05 ＞0.05

2.4 2 组患者不良反应情况比较

观察组患者不良反应发生率略高于对照组患者,但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组患者不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

当前我国老龄化趋势加重,再加上人们生活环境、交通环境发生的变化,当前发生股骨颈骨折等疾病的患者越来越多,而临床多予以全髋关节置换术进行治疗[6]。 实践发现[7],不少患者对麻醉药物敏感度增大,一旦手术过程处理不当,患者临床不良反应增加,不但影响手术的顺利进行,还影响治疗的效果和患者术后的恢复。 不仅如此,认知功能障碍是老年患者全髋关节置换术后常见的并发症之一,该并发症会致使其回忆、记忆的存储和集中力水平降低,若未能及时得到有效的处理,可发展为永久性的认知功能损害,直接影响其术后的圣后,降低其生活质量。 由此可见,麻醉方法的选择非常重要。 针对老年患者进行全髋关节置换术时的麻醉方式,临床认为需重点考虑以下3 点:(1)是否能在手术过程中获得良好的麻醉效果,确保手术能顺利完成;(2)麻醉过程中是否能保障患者机体循环的稳定性,是否能降低术后并发症的发生风险;(3)麻醉方式是否能在最大程度上抑制患者机体的应激反应,能否减轻应激反应对其各个器官功能造成的损伤。

不可否认,多年来国内临床手术医生对于全髋关节置换术选用的麻醉方式存在不同的看法和争议,结合不同麻醉方法表现的不同适用性及其特点,并考虑到实施手术治疗、基础功能较差、存在各种心肺合并症的老年群体,围术期往往需要为其提供抗凝治疗,达到预防发生血栓后果的目的,且术后更要考虑患者应早期下床活动,实施功能锻炼,促进更快恢复。 综合这些因素,气管插管全身麻醉的方式得到普遍的接受与认可,与髋关节置换术有一定的契合性,但患者要进行全麻处理,就要保证较高要求的麻醉深度,最大程度消除手术过程的可能出现的各种应激反应,若患者血流动力学出现较大的波动和变化,就会对其生理功能产生影响,术后静脉镇痛的处理也将比较困难,还会导致手术效果不佳。 多年的研究实践发现,老年患者实施全髋关节置换术后的苏醒期,因对麻醉药物具有很高的敏感性,这使整体的代谢将下降,很多患者出现苏醒延迟甚至呼吸恢复不佳的问题。 另外部分患者还会出现呕吐、误吸、躁动等不同程度的精神症状,所以这种方法的应用存在较大的局限性。 腰硬联合麻醉对比传统麻醉的方式有起效速度快,效果明确,麻醉时间不受限制以及不良反应发生率低等优势,目前该麻醉方案更多应用在腹部以下部位外科手术当中[8]。 而腰丛-坐骨神经阻滞麻醉也是适用于全髋关节置换术患者的麻醉方法,将其应用于该项手术中,具备阻滞局部于神经外周区域的优势,这种情况下就不会对患者交感神经产生影响,而发生的组织作用集中在单侧,患者术中血流动力学得以保持稳定,于是患者发生心血管并发症的可能性也降低,很大程度上确保手术的顺利完成[9-10]。 本研究发现,应用腰丛-坐骨神经阻滞的观察组患者麻药起效时间比采用腰硬联合麻醉的对照组更短,麻醉阻滞时间也更短,患者VAS 评分更低,差异有统计学意义(P＜0.05)。 观察组患者麻醉后期心率、血压、血氧饱和度等指标对比无显著变化(P＜0.05),表示患者各项指标维持稳定,波动较小。 而在镇静评分、不良反应发生率方面,2 种麻醉方法下的患者无显著统计学意义(P＞0.05)。 该结论与于素丽[11]等人在其研究中的结论相似,应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉处理的患者对比腰硬联合麻醉以及全身麻醉患者,均在麻醉起效时间、麻醉阻滞时间、疼痛情况和镇静效果方面具备更大的优势(P＜0.05)。 在不良反应方面与腰硬联合麻醉相似, 不良反应发生率均偏低(P＞0.05),证实了其应用安全性。 此外,该学者认为腰丛支配人体的腹壁、骨盆、会阴部和股前内侧大部分的皮肤与皮下组织、肌肉,实施全髋关节置换术治疗的患者应用腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉方法具备非常显著的优势:(1)对比椎管内麻醉或全身麻醉,行外周神经阻滞麻醉的处理方法不会影响患者的循环系统和呼吸系统,因此对其相关指标的维持稳定性较为成功;(2)为患者实施神经刺激器进行穿刺定位,保证了麻醉操作的准确性,更易被患者接受和认可;(3)应用神经阻滞麻醉的处理方式患者手术过程的管理工作难度降低,且发生的并发症也明显减少。 另外还强调,外周神经阻滞麻醉可复合静脉麻醉应用,在保证良好镇静效果的情况下,也不会对患者循环系统和呼吸系统、血流动力学产生较大的影响。 若是高龄且存在心血管系统疾病的患者,则要注意保障脏器灌注。 还有研究[12]发现,应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能够通过超声图像帮助医疗人员识别患者的腰丛与坐骨神经,能够更好地辨别和分析具体的神经位置及解剖的关系,高度识别的情况下完成手术的准确性和成功率更高。本研究为2 组患者实施手术的医护人员具备较高的专业水平和丰富的经验,确保了手术的完成度较高,因此本研究未对该项指标进行对比。 除此之外,本研究的不足之处在于并未针对全髋关节置换术患者采用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉后的预后效果进行研究,因此,在往后的临床研究中,可通过增加生活质量评分作为观察指标的方式,进一步分析该麻醉方式对全髋关节置换术患者预后效果的临床影响。

综上所述,对比腰硬联合麻醉方法,为全髋关节置换术患者提供腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能够加快麻药起效时间,缩短阻滞时间,减少患者的疼痛感,有较好的镇静效果和较低的不良反应,值得广泛推广和应用。