PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的应用效果及对创伤应激程度的影响

王敬文 王营营

( 1 肥城市人民医院骨科, 山东 肥城 271600 ; 2 山东国欣颐养集团肥城医院)

股骨转子间骨折常发生于肢体盆骨倾斜或外轴线旋转、髋关节内收或外展位、侧方直接倒地撞击大转子等。 该病多由跌倒及骨质疏松引起,以老年人最为多见,且多为不稳定型骨折。 据相关研究[1]统计,在老年髋部骨折中,股骨转子间骨折约占50%,而不稳定型约占老年髋部骨折的50%。 大部分老年患者骨质较为疏松,其股骨无法承受加大应力,骨折危险性明显增加。 老年生理机能减退,基础疾病复杂,骨折后创伤应激严重,围术期容易受手术创伤影响,增加手术风险。 临床常用的固定方式包括髓外固定和髓内固定[2]。 动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)属于髓外固定方式,其包含了加压和滑动双重功能,但该固定方式在部分方向相对不稳定,一定程度影响治疗效果。 股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)则属于髓内固定,该手术方式结合股骨解剖结构进行了改进。为进一步探究PFNA 治疗对老年股骨转子间骨折患者的影响,本文选取我院2019 年1 月—2021 年12月收治的80 例患者作为研究对象,对比DHS 治疗与PFNA 治疗的效果及对创伤应激程度的影响。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019 年1 月—2021 年12 月收治的股骨转子间骨折患者临床资料,从中选取80 例展开本次研究,按不同治疗方法分为对照组和观察组,每组各40 例。 对照组男18 例,女22 例;年龄最小63 岁,最大85 岁,平均年龄为(73.18 ±3.07)岁;Evans-Jensen 分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型9例。 观察组男17 例,女23 例;年龄最小62 岁,最大75 岁,平均年龄为(73.58 ±2.91)岁;Evans -Jensen分型:Ⅱ型17 例,Ⅲ型14 例,Ⅳ型9 例。 比较2 组一般资料差异后发现其不存在统计学意义(P＞0.05)。我院医学伦理委员会审核本研究后同意开展。 (1)纳入标准:①参考《老年股骨转子间骨折诊疗指南》[3],严格按指南中的诊断要求进行检查诊断确诊;②年龄≥60 岁;③已由家属或自己签署《知情同意书》;④不稳定骨折;⑤股骨外侧壁完整。 (2)排除标准:①颅脑损伤、神志不清、昏迷;②老年性痴呆;③严重骨质疏松者;④合并严重的心血管疾病;⑤近期有心梗病史;⑥伴肝、肾、肺功能不全;⑦机体代谢能力无法承受手术创伤者。

1.2 方法

对照组给予DHS 治疗。 具体如下:术前完善各项检查后实施全身麻醉,患者于牵引床上取平卧位,借助C 臂透视作用,对下肢骨折端进行牵引复位,定位穿刺路径。 从大粗隆作为切口顶点逐层纵向切开股骨外侧,将粗隆部和股骨近端充分暴露。 借助股骨定位器的作用,于股骨大粗隆下方钻入导针,在C臂透视下调整导前针倾角、深度及高度。 沿导针用DHS 专用钻头钻孔、攻丝,将DHS 套筒钉旋入后安装DHS 钢板,转孔后将螺钉旋入并安装尾帽固定。C 臂透视下检查骨折端对位情况,确认对位良好后,常规进行后期处理。 观察组给予FPNA 治疗。 具体如下:术前完善各项检查后实施全身麻醉,患者平卧于牵引床上,健侧肢体外展,10 °—15 °内收患侧,借助C 臂透视作用,对下肢骨折端进行牵引引闭合复位。 纵向切开大转子顶部3 cm,将各层肌肉组织分离后充分暴露大转子顶部,于正位大转子顶点及侧位前中1/3 交界处1/3 置入导针,直至导针进入骨髓腔。 沿导针开口近端扩髓,轻轻旋入PFNA 主钉。通过C 臂透视检查主钉位置情况,确认满意后,在侧方瞄准器下插入保护套筒,直接接触股骨外侧皮质。经由套筒将导针插入股骨颈和股骨头,在透视作用下对导针进行监控,确认导针抵达股骨头关节面下5 mm,由外侧皮质孔后打入螺旋刀片,并将螺旋刀片锁定,采用尾帽拧紧。 常规进行后期处理。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)围术期指标。 包括术中出血量、切口长度、下地负重时间。 (2)髋关节功能(Harris)评分[4]。 分别于术前、术后进行比较,包含疼痛(44 分)、功能(47 分)、关节活动个(5 分)、肢体畸形(4 分),满分100 分,分数越高表示髋关节功能越好。 (3)比较创伤应激水平。 分别于术前、术后采用皮质醇(cortisol,Cor)、去甲肾上腺素(nor epinephrine,NE)、白介素-6(interleukin6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF -α)水平评估创伤应激水平,采用化学发光法测定Cor,采用免疫比浊法测定TNF-α、采用酶联免疫法测定IL-6,采用荧光法测定NE。 (4)并发症发生率。 包括切口感染、螺钉切出、大腿疼痛。

1.4 统计学分析

采用SSPS 22.0 统计学软件对计量资料、计数资料进行处理,计量资料采用(±s)表示,其检验方式为配对t检验;计数资料采用(n,%)表示,检验方式为连续校正x2检验;检验结果显示P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围手术指标比较

观察组术中出血量、切口长度、下地负重时间均少于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组围手术指标比较( ±s,n=40)

表1 2 组围手术指标比较( ±s,n=40)

组别 术中出血量(mL) 切口长度(cm) 下地负重时间(d)观察组 95.47 ±17.26 8.82 ±1.52 7.01 ±2.36对照组 109.76 ±21.16 10.13 ±1.74 9.31 ±3.32 t 3.310 3.586 3.571 P 0.001 0.001 0.001

2.2 2 组Harris 评分比较

2 组术前Harris 评分比较,差异不存在统计学意义(P＞0.05);观察组术后Harris 评分高于对照组 (P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组Harris 评分比较( ±s,分,n=40)

表2 2 组Harris 评分比较( ±s,分,n=40)

组别 术前 术后观察组 43.17 ±3.11 77.67 ±2.47对照组 43.28 ±3.08 72.56 ±2.02 t 0.159 3.993 P 0.874 ＜0.001

2.3 2 组创伤应激水平比较

2 组术前Cor、NE、IL -6、TNF -α 水平比较,差异不具有统计学意义(P＞0.05);观察组术后Cor、NE、IL-6、TNF -α 水平均低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组创伤应激水平比较( ±s,n=40)

表3 2 组创伤应激水平比较( ±s,n=40)

组别 Cor(nmol/L) NE(nmol/L) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 253.46 ±33.14 372.61 ±31.27 3.24 ±0.14 3.36 ±0.19 0.42 ±0.02 0.43 ±0.04 0.97 ±0.09 1.41 ±0.12对照组 251.92 ±32.84 397.49 ±34.36 3.22 ±0.17 3.51 ±0.21 0.41 ±0.03 0.46 ±0.06 0.96 ±0.08 1.49 ±0.14 t 0.209 3.387 0.574 3.350 1.754 2.631 0.525 2.744 P 0.835 0.001 0.567 0.001 0.083 0.010 0.601 0.008

2.4 2 组并发症发生率比较

观察组发生切口感染、螺钉切出、大腿疼痛等总并发症概率低于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率比较(n,%,n=40)

3 讨论

老年股骨转子间骨折具有股骨近端粉碎、股骨大小转子移位等特点,且多合并骨质疏松或骨量丢失[5]。 DHS 固定、PFNA 固定、交接骨板固定、Gamma钉固定等均是临床治疗股骨转子间骨折的手术固定方法。 其固定效果受患者股骨上端结构影响,对于老年患者而言,其骨质疏松导致股骨上端结构发生一定程度的变化,因此在治疗时需慎重选择治疗方法。

临床上常用DHS 进行治疗,但DHS 为偏心固定,力臂长、弯矩大,在轴向、横向等存在生物力学方面的不足,用于稳定型转子间骨折内固定治疗更适合,对于不稳定型转子间骨折实施DHS 内固定时,其骨折固定需要同时借住防旋螺钉、大转子附加接骨板等,一定程度增加手术创伤[6]。 此外,DHS 治疗操作复杂,不仅需要多次逐层切开,以暴露病灶部位;还需要依次安装套筒钉、钢板、螺钉等以达到固定效果,手术创伤较大。 对于老年患者来说,其机体功能退减,在承受手术创伤的同时,极易引起较为强烈的创伤应激。严重的手术创伤应激则会对手术出血量有一定不良影响。 研究发现相较于实施DHS 治疗,应用PFNA 治疗时术中出血量更少,手术切口长度更短,术后恢复下地负重时间更短,由此可见采用PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者,手术切口较短,可以减少术中出血量,且有利于术后快速恢复下地负重。PFNA 治疗操作相对简便,仅需要将主钉、套筒等沿导针置入骨髓腔即可达到较佳的固定效果,可以避免过多切开周围组织,同时可以减少置入钢板,对减少手术创伤、降低术中出血量有明显效果。 在手术切口小、术中出血量少的前提下,术后机体因创伤手术而引起的短暂性血液循环异常可以更快速恢复正常;而手术切口小则不仅可以降低切口感染并发症风险,还可以加快切口愈合,不仅可以降低手术创伤应激,对术后快速恢复康复及下地负重有明显作用。 本研究显示,接受PFNA 治疗或是接受DHS 治疗,其Cor、NE、IL-6、TNF-α 水平均较术前上升,但PFNA 治疗时Cor、NE、IL-6、TNF -α 水平低于DHS 治疗,陈忠益[7]等人研究指出,其通过对高龄股骨转子间骨折患者实施PFNA 治疗及DHS 治疗患者Cor、NE、IL -6、TNF-α 水平均较治疗前有所上升,但实施PFNA 治疗时患者Cor、NE、IL-6、TNF-α 水平比实施DHS 治疗时低。 本研究及陈忠益等人研究均可表明,对老年不稳定型股骨转子间骨折实施PFNA 治疗可以有效降低创伤应激水平。 与DHS 治疗相比,PFNA 治疗具有操作简单的特点,其利用1 枚螺旋刀片固定股骨颈和股骨头,可以同时有效解决承重和防旋2 个问题,避免增加安装接骨板,继而减少因此而产生的手术创伤刺激。 该手术方式可以在不破坏髓外血供的情况下,同时完成髓内固定和外侧锁定,不仅可以提高固定效果,而且可以进一步降低创伤应激水平。 对于老年患者而言,其手术创伤会增加其围手术创伤应激,继而影响术后恢复。 有效降低创伤应激有助于恢复患者正常血流,同时恢复其代谢功能,对促进术后康复有一定效果。 本研究显示,对老年不稳定型股骨转子间骨折患者实施PFNA 治疗后其Harris 评分高于实施DHS 治疗患者。 在张金海[8]等人研究中,其给予对股骨转子间骨折患者实施PFNAⅡ治疗后患者Harris 评分比实施DHS 治疗患者更高。 虽然在张金海等人的研究中并不限定治疗对象是否为老年患者,但治疗原理一致,仍可表明实施PFNA 治疗有利于术后髋关节功能康复。 采用PFNA 进行治疗可以避免预先钻孔,而是可以将螺旋刀片直接打入股骨颈和股骨头,并挤压周围松质骨,一方面可以夯实老年患者疏松的骨质,使其结构更加密集结实,另一方面可以避免骨质丢失,增加螺钉的锚合力。 用该方法治疗老年患者,不仅可以降低骨质疏松的影响,还具有提高固定效果的治疗优势,有助于促进术后康复,继而有效改善髋关节功能。 此外,相较于采用DHS 治疗,采用PFNA是治疗不稳定型股骨转子间骨折患者的一种中心性固定方式,螺旋刀片居于髓腔内,力臂短、扭矩小、稳定性好,具有生物力学优势[9]。 采用该方法进行治疗可以无需显露骨折端而直接复位骨折,避免或减少破坏骨折生物环境,可促进骨折愈合。 骨折越好效果越好,固定越稳定,可促进术后髋关节功能恢复。 PFNA治疗和DHS 治疗在临床上应用的争议点不仅在于手术创伤应激、手术治疗效果,还在于治疗的安全性。本文对2 种手术治疗的安全性展开分析发现相较于DHS 治疗,实施PFNA 治疗后发生切口感染、大腿疼痛等并发症的概率明显下降,由此可见,采用PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折可以降低发生并发症概率,提高手术治疗安全性。 临床上DHS 手术技术相对完善,且较少对骨髓腔造成干扰,因此,部分学者认为该手术治疗方式在临床应用中具有较高的优势,其安全性有所保障。 PFNA 治疗是在股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、Gamma 钉、DHS 等多种手术基础上不断改良而来的新治疗方式,从上文的分析发现,该手术方式对手术切口、术中出血量以及手术创伤应激都处于相对较低的水平,手术切口可快速愈合,同时可以降低切口感染风险,由此可见,该治疗方式在其安全性方面同样有一定的优势。 随着PFNA治疗在临床上的应用越来越普遍,其技术水平、手术医生操作技巧熟练度、手术医生经验等均有所提升,继而可以避免因上述原因而提高并发症风险。 此外该治疗方式属于中心固定方式,螺旋刀片近端与骨质密切接触,且具有较为宽大的接触面积,充分发挥承重作用的螺片稳定性良好,不仅可以促进骨折恢复,预防发生大腿疼痛,还可以提高生物力学优势,降低螺钉切出风险,有效降低螺钉切出风险[10]。 在该治疗方式中,切口愈合速度快、手术创伤应激少、骨折部位固定效果良好等均有利于患者恢复健康,而且骨折部位承重效果良好,对降低大腿疼痛风险有显著效果。

综上所述,采用PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者,切口长度较短,可以减少术中出血量,降低创伤应激反应,促进髋关节功能快速恢复,且较少引发并发症。