比较椎板开窗髓核摘除术与经皮椎间孔脊柱内镜术在腰椎间盘突出症高龄患者中的实施效果

艾国庆

( 辽宁省阜新市第二人民医院—阜新市妇产医院骨二科, 辽宁 阜新 123000 )

伴随近几年社会人口发展愈发高龄化,一定程度提高了腰椎间盘突出症的发生率,发病后易引发患者出现腰痛、下肢麻木等症状,能严重影响患者的机体健康和生活质量。 而且,也有研究证实,对于伴腰椎间盘突出症患者,腰腿疼痛是其主要表现,若患者病情严重,则易出现下肢瘫痪、马尾神经受损等情况,严重者还会出现自理能力丧失[1]。 手术疗法是目前临床治疗此疾病的常用方法,以往以锥板开窗髓核摘除术的应用最为常见,虽然能取得一定效果,但因手术出血量大,易给患者带来一定损伤,影响预后。 伴随近几年医疗研究的深入,微创术式逐渐出现在人们视野中,使得经皮椎间孔脊柱内镜术在临床中的应用愈发常见,因其具有创伤小、术后恢复快等优势深受患者青睐[2]。 故而,本文以我院2019 年3 月—2021 年3月接收的90 例腰椎间盘突出症高龄患者为对象,分析比较上述2 种手术治疗效果。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年3 月—2021 年3 月接收的90例腰椎间盘突出症高龄患者为对象,以数字号形式随机划分病例,即对照组(n=45)、观察组(n=45)。对照组中,25 例男性,20 例女性;年龄63—77 岁,平均年龄为(70.43 ±1.32)岁;L4/5、L5/S1突出例数分别为27 例、18 例。 观察组中,26 例男性,19 例女性;年龄63—77 岁,平均年龄为(70.38 ±1.25)岁;L4/5、L5/S1突出例数分别为28 例、17 例。 病例差异小(P＞0.05)。 (1)纳入标准:研究所选病例均已经CT、MRI(磁共振)检查确诊,且无黄韧带肥厚钙化和侧隐窝狭窄、节段不稳和相应阶段椎管狭窄等情况;腰部伴有疼痛感,且下肢放射;经直腿抬高试验显示,结果呈阳性;患者对研究开展知情同意。 (2)排除标准:腰椎间盘感染性病症,包括椎间盘炎、腰椎结核等;腰椎椎间孔狭窄;精神功能严重障碍者;手术禁忌证;不配合研究者。

1.2 方法

对照组患者行椎板开窗髓核摘除术治疗。 指导患者仰卧,若有需要可引导患者在脊柱手术托架上仰卧。 采取全麻,利用C 型臂X 线机对突出部位准确定位,随后做手术切口于后正中线位置,逐层切开各层皮下组织,剥离椎旁肌肉,充分显露关节突与病变锥板于视野下,咬除锥板下缘和关节突内侧,形成骨窗,切除并剥离黄韧带,使硬膜囊与神经根组织完全显露出来,随后对神经椎管与根管实施检查,对神经根进行剥离。 应用髓核钳把纤维化与腰椎间盘突出部位去除;引流管留置,并对切口实施缝合,包扎。观察组患者行经皮椎间孔脊柱内镜术治疗。 指导患者仰卧,若有需要可引导患者在脊柱手术托架上仰卧。 利用克氏针,并结合C 型臂X 线机透视情况与患者腰椎盘突出位置对穿刺点互进行选择并定位,常规消毒,予以浸润麻醉,其深度应直达椎间小关节处。 进行穿刺针置入时,应对倾角度合理选择,选用的穿刺针型号为18G,定位针置换,做手术切口于穿刺点处,切口长度为8 mm,应用皮肤扩张器扩大处理组织切口,对TOM 针更换,将其维持在上关节突前下缘,随后对定位路径构建。 用工作套将骨钻替换,利用工作套把内镜置入。 通过内镜对硬膜囊与神经根情况实施观察,并用髓核钳把突出部分咬除,对后纵、突出韧带与黄韧带组织等整修。 应用低温等离子射频对髓核消融。 对锥孔内神经走势探查,把神经根情况充分显露出来,并使其搏动情况恢复。沿工作套将引流管留置,随后对切口进行缝合。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)术中、术后指标观察。 以对照组、观察组为判定对象,观察分析2 组患者的术中、术后指标情况,包括术中出血量和手术时间、卧床时间和住院时间。 (2) VAS 评分、腰椎功能评分。手术前后,比较疼痛评分,选用VAS(视觉疼痛模拟评分法),量表划分以无痛、轻度疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛标准划分,评分0—10 分,评分和疼痛感呈正比[3]。 手术前后,比较腰椎功能情况,选用JOA(日本骨科协会评估治疗分数),内容包括主观症状(9 分)、临床体征(6 分)、日常活动受限度(14 分),29 分总分,评分越高说明患者腰椎功能越好[4]。(3)腰背肌生物力学性能。 分别于治疗前、治疗后时段,利用等速测试技术测定患者腰背肌生物力学性能情况,分别以60 °/s 角速度、120 °/s 角速度对患者AP(平均功率)、PT(前降力矩)和F/E(腰背屈/伸比)。 (4)脊柱对称性。 分别于治疗前、治疗后时段,利用投影栅轮廓法测定计算患者的LR(侧屈角比)、M(侧弯角)和HA(旋转角)。 其中,HA 表示对边长度和底边长度比值,LR 表示右侧屈角与左侧屈角比值,M 表示腰部中垂线和脊柱线间夹角。 (5)TIMPs 和MMPs 表达。 分别于治疗前、治疗后时段,对病变组织标本进行提取,常规免疫组化染色后,利用定量分析法对纤维环和髓核中的各表达情况实施测定,包括MMP-1 和TIMP-2、MMP-2 和TIMP-1、MMP-3 和MMP-13 及MMP-9。

1.4 统计学分析

数据处理,选择SPSS25.0 工具,输入数据,卡方(x2) 检验、t检验分别对用率(%)指标、评分指标表示的计数资料、计量资料检验,0.05 为检验基准,P＜0.05为差异大。

2 结果

2.1 2 组术中、术后指标对比

在比较术中、术后指标中,较对照组,观察组术中出血量更少,手术时间、卧床时间和住院时间更短,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组术中、术后指标对比( ±s,n=45)

表1 2 组术中、术后指标对比( ±s,n=45)

组别 术中出血量(mL)手术时间(min)卧床时间(d)住院时间(d)对照组 229.31 ±51.74 80.45 ±2.69 2.86 ±0.92 10.64 ±2.72观察组 40.17 ±18.76 49.31 ±3.14 1.05 ±0.58 5.73 ±1.79 t 23.064 50.522 11.164 10.115 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 2 组VAS 评分、腰椎功能评分对比

在比较VAS 评分、腰椎功能评分中,术前,对照组、观察组数据评分结果比较,差异小(P＞0.05);术后,较对照组,观察组VAS 评分更低,腰椎功能评分更高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组VAS 评分、腰椎功能评分对比( ±s,分,n=45)

表2 2 组VAS 评分、腰椎功能评分对比( ±s,分,n=45)

组别 VAS 评分 腰椎功能评分术前 术后 术前 术后对照组 8.02 ±1.06 4.36 ±0.65 9.70 ±9.64 19.63 ±6.92观察组 7.97 ±1.05 3.41 ±0.80 10.91 ±8.24 24.10 ±7.71 t 0.225 5.532 0.640 14.549 P 0.823 0.001 0.524 0.001

2.3 2 组腰背肌生物力学性能对比

在比较腰背肌生物力学性能中,以治疗前为判定时间,对照组、观察组患者60 °/s 角速度、120 °/s角速度情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05);以治疗后为判定时间,2 组患者数据结果相比,对照组的PT、AP 分值变化低于观察组,F/E 分值变化高于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组腰背肌生物力学性能对比( ±s)

表3 2 组腰背肌生物力学性能对比( ±s)

60 °/s 角速度组别PT(Nm) F/E(%) AP(W)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组(n=45) 69.99 ±19.58 78.27 ±17.01 85.79 ±29.17 78.87 ±21.96 28.34 ±15.77 38.20 ±19.87观察组(n=45) 70.00 ±18.74 88.91 ±19.87 85.75 ±28.21 71.17 ±13.80 28.36 ±15.82 46.37 ±16.01 t 0.002 2.729 0.007 1.992 0.006 2.148 P 0.998 0.008 0.995 0.049 0.995 0.035

续表3 2 组腰背肌生物力学性能对比( ±s)

表3 2 组腰背肌生物力学性能对比( ±s)

120 °/s 角速度组别PT(Nm) F/E(%) AP(W)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组(n=45) 56.21 ±30.59 65.40 ±20.51 78.59 ±29.76 70.70 ±27.60 14.70 ±7.32 20.05 ±11.56观察组(n=45) 56.34 ±30.62 75.02 ±23.28 78.61 ±29.79 60.14 ±21.56 14.76 ±7.51 28.60 ±18.56 t 0.020 2.080 0.003 2.023 0.038 2.485 P 0.984 0.040 0.998 0.046 0.970 0.015

2.4 2 组脊柱对称性对比

治疗前,对照组的M 为4.06 ° ±1.96 °、HA 为4.16 ° ±1.32 °、LR 为1.38 ° ±0.67 °;观察组的M为4.08 ° ±1.89 °、HA 为4.18 ° ± 1.29 °、LR 为1.39 ° ±0.63 °。 治疗后,对照组的M 为2.85 ° ±1.16 °、HA 为2.66 ° ± 0.89 °、LR 为2.27 ° ±0.93 °;观察组的M 为1.50 ° ±1.28 °、HA 为1.27 °±0.93 °、LR1.02 ° ±0.13 °。 对比脊柱对称性,以治疗前为判定时间,对照组、观察组为判定对象,患者数据结果相比,差异无统计学意义(t=0.049,0.073,0.073,P＞0.05);以治疗后为判定时间,对照组的数据变化结果均高于观察组,差异有统计学意义(t=5.243,7.244,6.042,P＜0.05)。

2.5 2 组TIMPs、MMPs 表达情况对比

在髓核中,治疗前,对照组的MMP - 1 为(54.28 ± 7.09)、 MMP - 2 为(46.75 ± 6.28)、MMP-3(40.37 ±5.88)、MMP -9(31.70 ±6.09)、MMP-13(40.66 ±5.92)、TIMP -1(22.18 ±3.32)、TIMP- 2(13.49 ± 2.69);观察组的MMP - 1 为(54.32 ± 7.10)、 MMP - 2 为(49.56 ± 6.31)、MMP-3(40.26 ±5.56)、MMP -9(31.81 ±6.12)、MMP-13(40.58 ±6.02)、TIMP -1(22.17 ±3.30)、TIMP - 2 (13.49 ± 3.67)。 治 疗 后, 对 照 组 的MMP-1为(22.76 ± 5.87)、MMP - 2 为(30.52 ±5.82)、MMP-3(21.11 ±3.52)、MMP -9(14.75 ±4.92)、MMP-13(20.36 ±4.42)、TIMP -1(10.58 ±2.06)、TIMP-2(6.97 ±2.20);观察组的MMP -1为(9.20 ± 4.63)、MMP - 2 为(7.59 ± 3.38)、MMP-3(5.85 ± 2.28)、MMP - 9(8.30 ± 3.10)、MMP-13(6.59 ±2.30)、TIMP -1(4.99 ±1.86)、TIMP-2(3.58 ±1.06)。 以治疗前为判定时间,对照组、观察组数据结果相比,差异无统计学意义(P＞0.05);以治疗后为判定时间,对照组的数值变化均高于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 在纤维环中,治疗前,对照组的MMP -1 为(46.60 ±6.18)、MMP -2 为(34.94 ±5.67)、MMP -3(34.94±5.08)、MMP-9(22.75 ±5.19)、MMP -13(32.55±6.69)、TIMP -1(18.86 ±2.70)、TIMP -2(11.05±2.29);观察组的MMP-1 为(42.90 ±6.23)、MMP-2 为(34.85 ± 5.60)、MMP - 3(34.98 ± 5.02)、MMP-9(22.77 ±5.20)、MMP -13(32.59 ±6.82)、TIMP-1(18.88 ±2.71)、TIMP -2(11.07 ±2.32)。治疗后,对照组的MMP -1 为(17.32 ±4.08)、MMP-2 为(14.76 ± 3.40)、MMP - 3(14.94 ± 3.87)、MMP-9(13.15 ±4.08)、MMP -13(17.94 ±4.08)、TIMP-1(10.14 ±2.20)、TIMP -2(6.36 ±1.81);观察组的MMP-1 为(7.19 ±3.09)、MMP -2 为(6.28±2.74)、MMP -3(4.50 ±2.57)、MMP -9(6.36 ±3.39)、MMP -13(5.57 ±2.30)、TIMP -1(4.28 ±1.89)、TIMP -2(3.00 ±1.20)。 以治疗前为判定时间,对照组、观察组数据结果相比,差异无统计学意义(P＞0.05);以治疗后为判定时间,对照组的数值变化均高于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见骨科疾病,研究指出,疾病的发生与多因素相关,包括机械压迫、炎症化学刺激和自身免疫等,易诱发患者出现腰腿痛、肌力下降等症状[5]。 由于腰椎间盘是人体主要结构,因此在行治疗时临床多选用手术疗法进行。 锥板开窗髓核摘除术是临床治疗腰椎间盘突出症的传统术式,但由于手术切口大,操作时能一定程度损伤椎旁肌肉,且术中出血量多,能严重影响术后对椎体后柱整体稳定性[6]。 虽然该术式的应用能取得一定效果,但因整体疗效不理想,所以医疗工作者仍在寻找更为安全和有效的治疗方法。 伴随近几年医疗研究的深入,微创技术在外科手术领域中的应用愈发普遍,因其具有创伤小、术后恢复快等优势,深受患者青睐。 在本次研究中,以我院接收的90 例腰椎间盘突出症高龄患者为对象,经对上述阐述总结可知,与锥板开窗髓核摘除术相比,选择开展经皮椎间孔脊柱内镜术治疗,治疗效果更好,有助于患者病情改善,促进机体恢复。 因为在行治疗期间,经皮椎间孔脊柱内镜术比锥板开窗髓核摘除术更具一定优势:(1)能降低软组织粘连发生;(2)能防治患者四周软组织受损,使患者术中出血量减少;(3)通过开展局麻,便于患者说自主翻身与进食[7-8]。

另外,AP 和TP 是能够客观反应人体肌肉力量和其做功情况的指标,而且,在测定等速肌力水平中,PT 被视为一个黄金指标。 而F/E 则能准确反映腰椎生物力学肌力平衡与稳定性情况的指标,因腰椎间盘突出症影响,则会一定程度损害患者的生物力学稳定性和做功情况、肌肉理想和等速肌力水平等,从而会提高F/E,降低AP 和PT。 同时,就腰椎间盘突出症患者,脊柱对称性能将其脊柱功能和恢复情况充分反映出来,如果脊柱力学出现失衡严重情况,则容易打破静力性和动力性平衡,提高LR、M和HA。 在Weber KT[9]中,椎间盘组织的过量MMPs表达和活性降低,均是导致椎间盘组织发生退变的主要原因,从而能严重影响细胞外基质合成与降解能力的平衡性,加剧腰椎间盘突出症程度。 在人体中,TIMPs 表达与MMPs 表达能对动态平衡性予以维持,一旦患者伴有腰椎间盘突出症,则容易出现退变情况,能明显提高MMPs 表达,同时还会打破TIMPs表达和MMPs 表达间平衡状态,对大量细胞外基质进行降解,从而会降低腰背肌生物力学性能。 此外,也有研究表明[10],以老年退变性腰椎管狭窄者为例,采取改良经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗,能使手术时间缩短,患者失血量降低,同时,还能使其Oswestry 功能障碍和腰腿部疼痛评分改善。 由于此术式属于微创操作,其具有创伤小和失血量低、安全性高和恢复快等优势,手术操作的开展,对改善TIMPs 和MMPs 表达、脊柱对称性及腰背肌生物力学性能有良好突出作用。 虽然本次研究选用的手术方法为经皮椎间孔脊柱内镜术治疗,但在研究结果方面,与本次研究相符。 对腰椎间盘突出症患者实施经皮椎间孔脊柱内镜术治疗,通过指导患者行俯卧位,能避免在行手术治疗期间由于患者晃动而改变虚拟穿刺路径和体表穿刺点,于术前利用C 臂机定位体表穿刺点,同时对路径虚拟穿刺,随后再手术治疗期间通过应用C 臂机将TOM 针固定,对工作通道准确构建基础上,经工作通道将脊柱内镜置入,有效切除病变组织,能有效防治大量上关节突磨除,在保证患者腰椎和脊椎稳定性的同时,避免早期退变病变附近节段和病变节段[11]。 不仅如此,经皮椎间孔脊柱内镜术的开展,于穿刺时,保持病变组织和穿刺角度间距离在3 cm 左右,利用工作通道向椎间孔部位进入时,可和出行神经根间形成一定角度,避免出行神经根损伤,加之通道顶点位于患者下位椎体后上缘,在骨性阻挡因素影响下穿刺,能对导针穿刺深度予以控制,防止损害硬膜囊,提高患者腰背伸肌群组织的收缩力与共效率,保证恢复腰椎稳定性,同时还能更好地改善腰椎部位的协调能力、主动肌群平衡能力和拮抗肌群情况。 而且,在行手术治疗期间,如果骨关节组织发生错位状态,经对其纠正,缓解肌肉组织痛性痉挛程度的同时,可及时改变脊柱旋转角和其侧弯角,不但有助于脊柱静力性的改善,而且还能加快其平衡状态恢复,改善椎旁肌群组织运动协调性,使运动疼痛受限程度缓解,脊柱动力性改善,保持平衡状态,可对脊柱对称性重建,降低LR、M 和HA,使正常水平得以恢复。 另外,经皮椎间孔脊柱内镜术的实施,经咬除突出核髓,并利用射频到头皱缩成形处理椎间盘的破口位置纤维环,能有效修补受损状态的纤维环,随后经加压冲洗,可刺激神经根部位炎性介质,降低椎间盘内压,同时还能使TIMPs 和MMPs表达降低。

综上所述,相比锥板开窗髓核摘除术,对腰椎间盘突出症高龄患者行经皮椎间孔脊柱内镜术治疗,效果佳,能有效减少患者术中出血量,降低术后疼痛感,加快腰椎功能恢复,改善患者脊柱对称性、腰背肌生物力学性能和TIMPs 与MMPs 表达,住院时间缩短,可推广。