医保支付改革与强化依法执业背景下的新技术管理路径探讨

刘 超，宋仪昕，张文绪

(河北北方学院附属第二医院，河北 张家口 075100)

作为医保支付改革主要抓手，疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)根据患者病情临床相似程度和资源消耗水平将住院病人进行分组，是医疗业务与财务、质量与成本相关联的病种分类系统。近年来，随着医疗质量与技术管理的精细化改革、医保支付方式改革等层面的需求不断提升，国家医疗保障局引入了国际公认的DRG支付方式，并在多地区开展试点，使其逐渐成为医院质量管理和绩效管理的重要管理工具及控制医疗费用不合理增长的有效手段[1]。2020年国家卫生健康委颁布了《医疗机构依法执业自查管理办法》，集中完善了相应的规章制度，更新了一部分国家标准，依法执业的理念与管理日渐强化。因此支付方式改革和依法执业管理的强化给医院新技术管理模式带来了机遇和挑战，如何把握机遇、应对挑战、建立与之适应的流程和管理模式是医院持续发展的重要环节。将新技术新项目的管理与DRG支付和依法执业相联系，研究DRG支付以及强化依法执业大背景下新技术新项目的流程和管理，以期为医院技术发展和新技术管理水平提升提供参考。

1 新技术管理对于医院发展的支撑

在各个版本的三级医院评审管理办法中都将新技术管理列为医院技术管理的一个关键项目，新技术的开展质量是医院技术能力发展的重要内容，也是医院全方位、持续发展的根本动力，是医院可持续发展的动力和源泉，也是医院业务能力的集中体现，新技术管理是日常医疗技术、医疗质量管理关注的重要内容。新技术的开展对参与人员的技术水平和心理素质等都有较高的考验，开展初期医疗风险会大大提升，加强过程环节质量管理、控制风险尤为重要。DRG是基于历史数据对病种支付的一个测算，新技术可能会带来无法入组的风险，将DRG纳入新技术、新项目的管理，无论是管理需求还是医院发展需求，都有重要意义。

2 新技术管理内容的拓展

医院新技术管理的内容主要体现在技术和项目两个方面，新技术、新项目不仅是对技术进行引进或对传统治疗方法进行改进和创新，如检查方法、诊断水平、手术与操作和评估等；更是随着管理水平提升逐渐获得关注的内容，如质量管理、评估管理、应急预案等一系列体现管理水平提升的项目。

2.1 组织管理

新技术管理是一项专项工作，涉及临床和多个职能管理部门。医院一般均设立技术管理委员会或下设质量与安全管理委员会负责医院的医疗技术管理，并指定专门部门负责具体实施，一般由医务管理部门负责。牵头部门按照新技术新项目的管理流程将涉及各部门的工作进行划分，主要涉及医务、护理、财务、设备管理、物价、后勤、病案等部门。在新技术新项目中，医务部门负责依法执业、技术能力审核；设备管理部门负责设备、耗材的保障；收费和医保部门(DRG办公室)负责收费项目、付费与医保方面的沟通[2]；绩效部门负责出台鼓励科室申报新技术新项目的激励机制等(图1)。因此，新技术、新项目管理是一项多部门协作的工作，也是医院管理能力的集中体现。

图1 调整后新技术管理组织架构及工作职责

2.2 管理制度与管理流程

新技术管理制度的完善是明确工作方向和方法的关键步骤，建立和完善新技术立项管理制度，可帮助科室明确新技术发展的方向。管理制度主要包括依法执业管理、流程管理、绩效管理、配套设施管理等，确定医疗新技术新项目准入的基本条件与资质，明确相关配套设施、设备、药物、物价等要求。申请科室或申请人完成新技术申请书，明确开展目的、意义、应用现状、效益分析、前景分析、工作基础、计划进度、风险分析、应急预案、伦理学论证等，报送至医院医疗技术管理部门登记备案后提交各相关职能部门初步审核，提出相应意见并提交医院技术管理委员会准入。

2.3 前期准入管理

医疗技术管理委员会和伦理委员会对新技术、新项目开展技术胜任能力、管理能力、医学伦理学以及后续社会、经济效益分析、依法执业情况等方面开展论证工作。技术的依法执业的前期论证由医务主管部门负责。依法执业的论证是新技术、新项目前期论证的重点，在强化依法执业大背景的情况下，国家卫生健康委员会更新完善了一批医疗技术诊疗规范，医务部门要依照新的规范对新技术的开展进行论证。首先确定申报新技术的类型，如果是非限制类技术，主要依托诊疗规范和技术标准等审查医院目前的机构资质、人员资质是否具备开展的条件，然后要求院感、设备等部门提供环境、设备是否满足诊疗规范所要求的最低标准，依法执业论证后再提交委员会进行技术论证；如果新技术、项目为禁止类技术，则直接退出，不予提交委员会审议；如为限制类技术，对照相应的诊疗规范开展前期的人员、设备、环境等论证，形成备案资料，由医务部门前往卫生行政部门进行备案后方可开展。

医学伦理论证由伦理委员会承担，围绕申请的项目是否遵循伦理原则，对于知情同意的落实、项目的普及性、确定是否符合伦理学要求进行相应的论证，尤其涉及器官移植、人类辅助生殖等要重点审查，严格落实审查制度[3]。

经过依法执业论证、技术可行性论证和伦理论证后，最后由医院财务部门或者运营部门组织成本效益论证。此项论证一般由运营部门或财务管理部门牵头，结合医务、护理、病案、信息、设备、物价、药品、后勤基建等部门对申请科室进行相关论证，过去的新技术、项目管理对于成本效益论证关注不足，往往更关注技术本身，在旧的医保支付制度下，这种管理模式的缺点还不够凸显[4]。但在DRG付费的背景下，社会、经济效益分析论证显得格外重要。在成本效益论证中，可以采用病种成本核算或全成本核算的方法，对单一技术进行成本核算，客观评估新技术对当期医疗成本和效果以及对患者疗效改善带来的潜在影响，最后通过病案、信息、物价、医保、采购等部门的协助运用科学的指标与既往数据确定合理的支付价格。经过这一系列论证，可保障新技术在准入时完成开展的全部条件审核，避免出现因某一方面因素缺失无法开展或中途退出的风险，降低后期管理成本，提升技术管理效率。

2.4 全过程管理

医院新技术、新项目主管部门在项目准入后要进行全流程、全阶段的动态管理，建立相应的质量控制指标体系，包括数量指标、质量指标、效益指标，数量指标包括开展的病例数量；质量指标包括开展的效果，可以使用并发症发生率、不良事件发生率等质量指标管理；效益指标主要从成本效益指标方面考查，可以从科室技术提升、人员培养等方面具体考察[5]，成本指标主要从成本控制方面体现效益指标。每项指标进行个性化制定，管理部门定期进行指标反馈。完成准入的新技术按季度、半年、全年追踪开展情况，进度报告除了重点关注指标完成情况外，还要更加关注科室后续开展提出的问题和需求，各职能部门对业务科室的问题和需求进行关注，能够短时间解决的及时解决，不能够短期解决的或存在系统问题的要对照相关标准与制度制定替代方案，为技术开展保驾护航。

一项新技术的开展不可避免的会发生不良事件，发生不良事件后，科室应及时按照不良事件上报，管理部门可单独设置新技术、新项目不良事件上报路径。对于一般不良反应，科室按照配套制定的应急预案进行处理；对于较为严重的不良事件或此不良事件造成较大社会舆论影响的，相关职能部门要及时介入处理，短时间内发生同一类型的不良事件要及时查找问题并解决。在开展过程中发生重要人员、设备、环境等变化，导致不能继续开展的，或者经DRG负责部门和成本管理部门进行评估后该技术对病种成本增长明显的，科室要提出书面申请，应重新提请主管部门开展评估和决策。除上述原因外，申请科室无故终止或不能继续完成则纳入科室年度绩效考核。

2.5 绩效管理

绩效管理主要分为两个部分，第一，对科室开展技术或项目的初期进行绩效倾斜，包括开展例数绩效、开展人员绩效奖励等，鼓励科室积极开展和持续跟进，保证新技术或新项目的落地和推进[6]。第二，对于新技术新项目取得较好成绩的，医院每年应给予相应奖励，包括一次性奖励或在晋升职称和职务、薪资调级、评先评优等方面给予优先政策，全方位的激励机制，使新技术、新项目管理形成良性循环，提升业务科室积极性。

图2 调整后新技术管理流程图

3 发展方向及建议

3.1 新技术、新项目管理是全院多部门、多学科协作的系统管理

新技术新项目管理是医院综合管理能力的集中体现，新技术管理是医院临床、医技科室主导、职能科室保障实施的多学科、多科室协作的工程，建立完善的管理制度、保障方案、奖励措施等至关重要。仅依靠业务科室的创新而没有职能科室的保障，新技术新项目多无法开展。医院建立完善保障其实施的组织体系及鼓励新技术新项目产生的激励机制，是可持续发展的新技术管理体系的前提。

3.2 DRG支付下新技术新项目实施与医院管理方式创新

医保部门推行“DRG”付费模式，医院应建立新技术的DRG支付应对机制，强化对成本效益分析管理的重视，从新技术准入时，在保障质量与安全的前提下加强成本控制，不只是管理部门进行成本管理，更是开展新技术的科室和人员要有成本意识，使医院掌握新技术新项目的DRG的付费主动权。

3.3 将成本理念融入新技术、新项目管理

DRG支付改革的大背景下，对医疗机构的成本管理提出了更高的要求，这也是医院高质量发展的要求之一。DRG支付模式要求对病种成本进行核算，开展的新技术对于诊断、治疗的有效性需要做出较为准确的评估[7]。在开展新技术的评价和准入时首先要考虑的是对疾病诊断、治疗的提升能力；其次应该了解开展此项新技术对病种成本的影响；最后，虽然成本理念是新技术中很重要的一个方面，但是不是要求所有的病种都要对应DRG产生结余。对于对医院品牌形象、技术水平等隐性价值有提升作用的技术可考虑在可承受成本的前提下开展。新项目的开展是医院改进质量、改善流程的改进项目或是具有明确目标性的工作，例如胸痛中心、卒中中心、创伤中心、VTE防治项目等工作，主要体现医院管理水平的提升，间接带来社会、经济效益，还会决定医院的战略发展方向。新项目成本理念应着眼于医院未来发展所带来的成本效益，但也不能追求质量万能论、质量唯一论的观点，管理项目要将成本概念融入到管理工作中，即关注管理成本对项目开展的影响，才能逐渐使医疗机构的管理水平提升到新高度，更好地适应DRG支付改革。

3.4 依法执业是国家治理体系在医疗领域的重要抓手

依法执业作为国家治理体系在医疗领域的主要抓手已经突破传统的“依法执业”管理范畴，除之前的法律法规、相关制度外，还将医疗制度、诊疗规范落实、院感管理等纳入其中，已融入到日常诊疗全过程。依法执业是新技术、新项目管理最大的挑战也是最大的风险，要求医务部门不仅要熟悉各学科的建设标准、各类技术的诊疗规范和管理办法，还要及时关注信息更新情况，及时告知相应业务科室，同时对业务科室新技术、新项目申请作出初步审核，既是依法执业的重要内容，也是新技术、新项目管理的重要步骤。

在DRG支付背景下，依托精细化管理思路，细化新技术管理、项目的各流程，在安全与质量的前提下，全员落实成本-效益理念，紧绷依法执业红线，才可使新技术管理、项目科学管理水平更上一个台阶。