丘疹型环状肉芽肿1例

景晓蕾，孟昭影

(1.河北北方学院 研究生学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院 皮肤科，河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者男，25岁，肘部片状丘疹2年，增多伴瘙痒2月。2年前患者无明显诱因于双侧肘部出现粟粒大小丘疹，无瘙痒，无疼痛，未诊治。近2月来皮疹逐渐增多，呈片状分布，伴瘙痒，遂就诊于河北北方学院附属第一医院皮肤科。患者既往体健，无糖尿病、高血压、结核病等系统性疾病史，无药物及食物过敏史，家族中无类似疾病患者，否认用药史。体格检查：一般情况好，系统查体未见明显异常，颈部、腋窝等处浅表淋巴结无明显肿大。皮肤科情况：双侧肘关节伸侧可见片状分布的肤色或淡红色，粟粒至绿豆大小的半球形扁平丘疹，表面光滑，无鳞屑，质硬，无压痛，散在分布不融合，部分丘疹顶端角化为棘突，棘突脱落呈脐凹样(图1a、1b)。

图1 皮肤科检查

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能等未见明显异常。取左肘部皮疹行组织病理检查示：真皮内见多灶炎性肉芽肿形成，伴变性、坏死，肉芽肿的中央为变性的胶原纤维，周围有放射状排列的淋巴细胞、组织细胞和成纤维细胞(图2a、2b)。

图2 组织病理检查

诊断：丘疹型环状肉芽肿。治疗：外用丙酸氟替卡松乳膏，口服沙利度胺，复方甘草酸苷片等，2周后随访左肘部皮疹已完全消退，右肘部皮疹部分消退(图3)。2个月后随访两侧皮疹全部消退，仅留有少量色素沉着，未见复发。

图3 治疗2周后

2 讨 论

环状肉芽肿(granuloma annulare，GA)由Calcott Fox在1895年首先提出[1]，是发生于真皮和皮下组织的慢性、良性且具有自限性的皮肤病，皮损以环状分布的丘疹或结节为特征。发病率约0.03%[2]，多见于白人，美国发病率为0.04%[3]，男女比例为1∶2，通常在30岁之前发病[4]。病因不明，可能与免疫、病毒感染(如HIV、VZV、EBV病毒等)[5]、蚊虫叮咬、局部创伤、日光及紫外线、疫苗接种[6]及药物[7]等因素有关；也有可能与糖尿病[8]及血脂异常[9]相关。GA的发生与许多免疫反应过程有关，最初因组织形态学与结核类似，曾被认为是一种与结核杆菌感染相关性炎症。目前认为本病为免疫复合物性血管病和细胞介导的迟发性超敏反应所致[10]。

环状肉芽肿根据临床表现可分为8型：①局限型环状肉芽肿最常见，约占75%[11]，好发于手背、足背、腕、踝和下肢。典型皮损为肤色、红色或紫红色，直径1～5 cm，环状或半环状丘疹、斑块，边缘坚硬稍隆起，可见延续或散在的丘疹；②泛发型环状肉芽肿占8%～15%，见于成年人的躯干，常同时伴有糖尿病[12]，临床表现为肤色至红褐色对称分布播散性丘疹；③穿通型环状肉芽肿好发于手背和四肢，表现为浅表性小丘疹，中间凹陷或结痂，可挤出黏液样液体；④皮下型环状肉芽肿多见于儿童小腿胫前处，坚硬皮下结节；⑤巨大型环状肉芽肿呈巨环形，多单发，表现为持久性环状红斑；⑥线状环状肉芽肿少见，可双侧分布，此型多与间质肉芽肿性皮炎相同；⑦斑片型环状肉芽肿表现为泛发性融合性红斑，成人女性多见，可能和HIV感染有关；⑧丘疹型环状肉芽肿临床罕见，多发于儿童[13]，常累及手指、手背、上肢、足背等暴露部位，典型皮损为肤色、淡红或紫红色，直径约1～3mm质硬的丘疹、斑丘疹，丘疹顶端或有脐凹，一般对称分布，密集成片但不融合。成人型环状肉芽肿，有的呈季节性变化[14-15]，表现为夏重冬轻，因皮损不典型，容易误诊[16]；典型的组织病理特征为真皮内栅栏状肉芽肿即中央为变性的胶原纤维，周围常有放射状排列的淋巴细胞、组织细胞和成纤维细胞。本例患者临床及病理均符合上述改变，丘疹型GA诊断成立。

丘疹型环状肉芽肿常因缺乏特征性的环状皮损而被误诊为扁平疣、湿疹、汗管瘤、扁平苔藓等，需与下列疾病鉴别：①丘疹型黄瘤病：多见于头皮、躯干和上肢，为播散性橘黄色或黄棕色散在的圆形小丘疹或结节，通常伴有高脂血症，组织病理学特征为真皮内较多的泡沫样细胞浸润[17]，通常在境界带，由于表皮突缩短使表皮平坦[18]；②丘疹型结节病：以面部多发，为密集分布粟粒大小丘疹，病理表现为结节性非干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿，结节界限清楚，周围淋巴细胞少，为“裸露的肉芽肿”；③发疹型汗管瘤：表现为眼眶周围的成群硬质丘疹，组织病理学特征性表现为一端呈导管状，而另一端为实体条束，形如“逗号或蝌蚪状”；④光泽苔藓：多见于儿童及青壮年，皮疹为片状分布、群集不融合的粟粒大小半球形皮色丘疹，表面光滑或有少许鳞屑，略带光泽，病理学表现是两侧表皮突延长，环抱真皮乳头内的浸润细胞，即抱球状炎性细胞浸润；⑤扁平疣：好发于手背、面部等处，为肤色至褐色、扁平光滑丘疹，组织病理表现为表皮角化过度，颗粒层和棘层上部角质形成细胞空泡化。

GA属自限性良性病变，有报道[19]约50%的环状肉芽肿患者在2年内可自行消退，但其复发率高达40%。目前尚无标准的治疗方法，对于丘疹型GA的治疗以对症为主，最常用是局部外涂糖皮质激素软膏或病灶内注射糖皮质激素等[20]；也有外用免疫调节剂如他克莫司乳膏、吡美莫司软膏等，但疗程较长，多数在6个月以上[21]。有采用二氧化碳激光、液氮冷冻、光动力疗法、PUVA等治疗手段；必要时口服糖皮质激素、羟氯喹、氨苯砜、环孢素和异维A酸等药物。本例患者皮损局限于双侧肘部，给予外用糖皮质激素乳膏局部抗炎，配合口服沙利度胺调节免疫、复方甘草酸苷片保肝等治疗，2周后随访，取活检一侧肘部皮损已消退，仅遗留少量色素沉着。考虑可能是活检术造成局部强刺激，致使病灶处的血供增加，机体应激，促进白细胞分泌，抑制局部炎症反应等相关。对于泛发型、病情顽固反复发作的GA患者，可选择达普酮、羟氯喹、甲氨蝶呤、己酮可可碱和柳氮磺胺吡啶等治疗；或者应用靶向免疫调节剂，常用TNF-α抑制剂，如阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普及PDE4抑制剂如阿普米斯特等；Fanning等[22]研究显示阿达木单抗治疗泛发型GA疗效较确切。