1例基于加速康复外科理念的特重型颅脑创伤合并胸腹腔多脏器破裂患者的康复护理体会

殷亚婷， 魏巍， 黄杰， 薛强

（1.海军军医大学第三附属医院 神经外科， 上海， 201805；2.海军军医大学第三附属医院 心胸外科， 上海， 201805）

加速康复外科（ERAS）理念是指在围手术期通过综合应用多学科管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施，通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程，降低手术应激反应，减少手术并发症和手术风险，加快术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的生命质量［1］。随着微侵袭理念及技术的逐步推广，ERAS管理流程已经在神经外科手术中广泛开展，由于神经外科疾病种类的处理原则存在较大差异，在具体临床实践过程中，需秉持“安全第一”的基本原则，结合患者的病情、手术方式、医院及团队的实际情况，为患者定制个体化的ERAS 实施方案，以提高患者围手术期管理的质量和效率，避免简单、机械地套用ERAS方案［2］。

颅脑创伤（TBI）是现代社会影响人类健康的重要疾病，其中重型颅脑创伤（GCS≤8分）最为严重，幸存者多遗留有各种不同程度的残疾［3-5］。目前，我国重型颅脑创伤更多注重急性期的药物及手术治疗，早期康复治疗的理念、时机、方法有待加强和规范［6］。本文总结1例基于ERAS理念的重型颅脑创伤伴肝脾破裂、肋骨骨折、肺、肾挫裂伤危重症患者的康复护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，28岁，因“被货车撞伤后立即昏迷2小时”，于2022年11月10日14：33分由急诊收治入科，入院行急诊头颅CT显示：右侧额颞叶颅骨内板高密度阴影、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、脑挫裂伤、颅内出血量约50 mL。胸部CT显示：右侧4～10肋骨骨折、两肺挫裂伤。腹部B超显示：脾脏破裂、肝脏多处破裂出血、右肾脏破裂伤、肠系膜破裂伤。入院时患者意识昏迷，双侧瞳孔不等大等圆，左侧1.5 mm，右侧4.5 mm，对光反射迟钝。患者体温37.3℃，心率118次/min，呼吸28次/min。GCS评分6分，分别为E1V1M4，左侧肢体刺痛可回缩，右侧肢体刺痛无反应。

患者于急诊立即给予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸等急救措施。收治入科后立即启动全院MDT多学科会诊，联合全院最顶尖的肝胆外科、胸外科、泌尿外科、普通外科专家教授制定救治方案。患者于15：47分在急诊全麻下行“双侧颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压+脑室外引流+颅内压探头置入术+破腹探查+脾切除+肝破裂修补术+肠系膜挫裂修补术”，术中顺利。

术后给予控制颅内压、降低颅内水肿、保护脑功能、镇静镇痛、止血、抗感染、抗癫痫、抗血栓、维持内环境稳定等支持治疗。术后第9天开始给予减少镇静剂量，调整呼吸机参数锻炼肺功能恢复，进行循序渐进的脱机训练，术后第14天患者成功脱离呼吸机。术后第21天患者神志逐渐转为清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，能配合主动及被动肢体功能锻炼。术后第25天患者四肢肌力恢复至3级，肌张力正常，可独立坐卧，术后第29天出院继续进行康复治疗。术后第60天再次入院行双侧颅骨修补术，术后可下床活动。随访4个月恢复良好。

2 护理

基于ERAS理念，针对患者制定详细的个性化康复护理方案。成立多学科的康复团队，团队成员包括重症医学科医生、护士；神经外科医生、护士；康复医学中心科医生、康复技师。具体的护理内容包括：术后颅内压的管理、创伤性肝损伤的康复、运动康复管理、术后血栓预防管理、术后肠内营养管理、术后抗癫痫等措施。

2.1 颅内压管理

颅内压（ICP）增高（ICP＞15 mmHg）是一种常见的继发性脑损伤的危险因素（SBIF），在重型颅脑损伤急性期，发生率可高达50%以上。重型TBI合并肺挫裂伤，引起低氧血症、二氧化碳潴留等，导致ICP升高，最终致使脑组织灌注压降低，影响脑血流。重型TBI患者推荐使用ICP监测，可有效的降低院内及伤后2周的死亡率［7］。术后给予患者实施详细的ICP管理，并于术后第7天拔除ICP探头，ICP控制在5～20 mmHg。

2.1.1 术中正确监测颅内压：患者于入院后在急诊全麻下右侧侧脑室前脚置入ICP探头，使用ICP监测的金标准：脑室测压［8］。术中提示ICP45 mmHg，释放部分脑脊液后ICP维持在35 mmHg，提示患者颅内压仍然较高，立即给予双侧去骨瓣减压术。ICP变化与疾病进展及预后有着密切的关系，也是临床判断颅脑损伤伤情的重要参考数据，术中的ICP监测，对于了解伤者病情、决策手术时机等有重要意义。

2.1.2 术后的颅内压管理：术后ICP每小时监测，避免人为导致ICP增高的因素，给予轻柔吸痰，根据听诊呼吸音、有误吸的可能等按需吸痰，小负压吸痰，负压控制在（-0.020～-0.011）兆帕，达到有效的吸痰，避免不必要的刺激而导致ICP增高。术后积极预防导尿管堵塞、脑室引流管堵塞、躁动、血压增高等可能导致ICP增高的危险因素。按时定点使用高渗性药物治疗，降低颅内压，定期评估镇静、镇痛、谵妄情况，适量应用丙泊酚控制ICP，用较低的脑血流来满足充足的脑供氧，使脑血容量减少而降低ICP。

2.1.3 正确使用呼吸机模式：术后患者颅内压高，第一阶段为呼吸支持阶段，将呼吸机模式设置为同步间歇压力控制模式（SIMV+PSV+PEEP），呼气末正压（PEEP）5 cm H2O，氧浓度（FiO2）60%。此模式可鼓励患者自主呼吸，锻炼呼吸肌防止肌萎缩，降低胸腔压力，改善静脉血液回流，增加心输出量，降低颅内压。达到辅助呼吸标准后进入第二阶段即辅助呼吸阶段，呼吸机模式设置为持续气道正压通气模式（CPAP+PSV），根据每日血气分析结果，以10%递减呼吸机给氧浓度降至40%，经过循序渐进的脱机训练，患者于术后第14天成功脱离呼吸机。适合的呼吸机模式可以减少人机对抗等诱因，避免颅内压增高。

2.2 创伤性肝损伤的康复

按照美国创伤外科协会（AAST）修订的肝外伤分级标准，该患者肝外伤分级标准为III级以上严重肝脏损伤［9］。颅脑损伤后血-脑屏障破坏，大量组织因子的暴露使得机体的凝血、纤溶和抗凝途径异常激活，破坏出血和凝血平衡，导致凝血功能障碍，继而加重颅脑损伤［8］。该患者因肝脾破裂腹腔出血量＞2 000 mL，可因凝血因子的消耗导致DIC的发生。因此颅脑创伤合并肝脾损伤的患者更加要重视防治DIC的发生。患者术后第2天部分凝血酶原时间56 s、血小板计数50×109∕L，邀请肝胆学科教授，制定出权威的治疗方案。术后第10天部分凝血酶原时间28 s、血小板计数80×109∕L。具体创伤性肝损伤的康复措施：预防DIC，合理使用药物治疗，输注新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物300IU微泵，每6 h1次，补充凝血因子，促进凝血功能复苏。肌肉注射及静脉推注蛇毒血凝酶原注射液1U，每6 h注射1次，氨甲环酸注射液1 g静脉滴注，肌肉注射维生素K 110 mg，每6 h注射1次。早期每日监测凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、国际标准化比（INP）、血红蛋白、血小板计数、血浆钙离子、钾离子水平，并维持在正常范围内，血小板计数尽可能维持＞100×109∕L，根据指标数据动态调整治疗方案。

2.3 运动康复管理

TBI患者的肢体功能障碍表现是多方面的，患者由于长期卧床和关节制动，肌力每周降低10%～15%，3～5周肌力降低50%［10］。基于肝脏外科加速康复理念，早期活动可促进呼吸、消化、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压力性损伤和下肢深静脉血栓形成［11］。重度的TBI患者早期随时有需要进行外科手术的可能，推荐在神经功能稳定后24 h开始康复治疗［5］。

因重型颅脑创伤严重影响患者的意识，术后20天内均存在不同意识障碍，无法自主运动，故给予实施被动运动。患者合并严重的肺挫裂伤、肋骨骨折、肝脾肾脏的挫裂伤。术后给予不完全制动3 d，3 d内可完成踝泵运动、小关节被动运动，改善关节挛缩，维持关节周围结缔组织的延展性。避免翻身叩背，防止加重肺、肾等脏器的挫裂伤及肋骨骨折的伤情。每2 h按摩骨突处5 min，促进血液循环，防止压力性损伤的发生。

术后第4天给予小幅度的翻身叩背30 min，翻身角度小于30 °。强调动作轻柔、缓慢，注意保护肋骨骨折处、肺肝肾挫裂伤部位。叩背时避开肺挫裂伤及肋骨骨折的部位，给予低压力低频率的叩背。

术后第15天，恢复90°翻身，叩背的力量仍然保持轻柔。翻身后注意良肢位摆放，其中包括抗痉挛体位、关节功能位，预防肢体不良运动模式，继续加强被动肢体功能锻炼。每日佩戴钉子鞋，加强足部的手法牵拉，预防跟腱挛缩至足下垂。

术后第21天，患者意识清醒后立即增加主动运动计划。清醒后第1天起离床活动每天2次，做抬臀运动，意识清醒后第2天离床活动4次；利用绳索等辅助工具，上肢牵拉下肢并尽可能的上抬下肢；上举上臂至头顶最高点，并绕过头顶触摸对侧耳垂；双手十指相扣做上抬举动作，2次/d，每次完成10个动作；主动踝泵运动，2次/d，每次30个动作，手部拿握力球每日做握拳30个动作，循序渐进逐渐增加完成动作的次数。

术后第25天，患者四肢肌力恢复至3级，肌张力正常，可独立坐卧，双脚下垂进行上肢拉动下肢，进行牵拉的主动运动。随后转入康复医院进行继续的康复治疗，再次入院颅骨修补术后可下床活动。

2.4 术后血栓的预防管理

TBI患者因瘫痪及长时间昏迷导致静脉血液瘀滞，中枢神经系统病变导致凝血激活并促进血栓形成，使用抗凝药物及辅助气压治疗是必要的［12］。颅脑术后对不能活动并且有出血风险的患者，使用间歇充气加压装置进行早期机械性血栓预防，不建议使用梯度弹力袜，也不建议常规使用下腔静脉滤器［13］。患者术后第2天凝血酶原时间17.8 s、部分凝血酶原时间56 s、D-二聚体19.84 mg/L、纤维蛋白降解产物49.2 mg/L。术后第3天D-二聚体31.68 mg/L、纤维蛋白讲解产物96.9 mg/L。经药物和物理治疗干预后，术后第23天D-二聚体8.3 mg/L、纤维蛋白讲解产物32.1 mg/L。

具体措施：术后及时动态的测量Caprin评估量表，术后第2天给予患者被动踝泵运动，2 次/d；四肢被动运动，2次/d，每个关节做屈曲、伸展、内旋、外旋等主动及被动锻炼。给予空气压力波治疗仪干预，2次/d，20 min/次。给予低分子肝素抗凝，2次/d，早期每日监测相关血液指标，预防血栓形成。

2.5 术后肠内营养的管理

早期肠内营养是危重症患者首选营养支持方式，不仅能改善患者的营养状况，同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性，促进疾病的康复。机械通气患者由于人为地破坏了吞咽功能，易发生误吸，导致吸入性肺炎的发生。机械通气患者的肠内营养时应以低剂量、低速度（30～40 mL/h）开始喂养，同时在喂养过程中密切观察患者的症状，根据其耐受情况逐渐加速，以最终达到喂养目标［14］。患者术后第2天开始肠内高营养治疗，期间未发生相关的并发症，术后第21天意识恢复后开始进行逐步的进食训练，掌握先易后难原则，一般以每汤匙3～4 mL温开水为宜，然后酌情增加至每汤匙10～20 mL，防止误吸呛咳的发生。当患者每次可经口进食量大于200 mL时，可拔除鼻饲管停止肠内营养。

2.6 术后抗癫痫管理

术后患者鼻饲、口服德巴金治疗2个月，后考虑患者的肝肾破裂损伤，为减少药物毒性对肝肾脏的损伤，逐步暂停服用抗癫痫药物。患者住院期间未发生癫痫，出院后4个月随访时，主诉偶尔有右手手指关节的抽搐，嘱继续观察，并告知癫痫发作急救的处理方法。

3 讨论

重型颅脑创伤合并多脏器损伤，其病情不是颅脑与各脏器损伤的叠加，而是相互影响的过程［15］。ERAS理念遵循以患者为中心，旨在为患提供更加优质、舒适、人性化的治疗和护理。该例患者为特重型颅脑损伤且合并多脏器损伤，其术后的加速康复有一定的难度，需制定详细的个性化、系统化的加速康复管理方案。该案例基于ERAS理念，组建多学科康复管理团队，商讨制定了全面的康复治疗方案，包括术后颅内压管理、创伤性肝损伤康复、运动康复管理、术后血栓预防管理、术后肠内营养管理、术后抗癫痫等详细的康复方案，有效预防了相关并发症，患者出院时可独立坐卧，颅骨修补术后再次出院时可独自下床活动，自理能力Barthel指数恢复至80分，出院后4个月随访患者仅存在手指关节偶尔抽搐的现象。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。