1例头颈部鳞癌患者并发免疫相关性肌炎的护理体会

赵静涛， 解红梅， 张彤， 赵楠

（中国中医科学院西苑医院 肿瘤科， 北京， 100091）

头颈部鳞癌（HNSCC）是世界上第六大常见的恶性肿瘤，每年发病超过55万，死亡超过30万人［1］。近年来，HNSCC发病率呈上升趋势，其转移率高，预后差，对患者器官功能及生活质量造成严重影响［2］。目前，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫治疗已成为肿瘤治疗领域关注的热点疗法［3］，其中代表性药物帕博利珠单抗可用于头颈部恶性肿瘤以及淋巴癌、胃癌、肾细胞癌、肝细胞癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤。ICIs在发挥抗肿瘤作用的同时，也可造成免疫相关不良反应（irAEs）［3-7］。irAEs可影响身体的任何组织和器官，若处理不当，可降低抗肿瘤疗效带来的生存获益，严重的irAEs可能危及生命［6］。本文总结1例HNSCC患者并发免疫相关性肌炎的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，78岁，2017年10月因右下牙龈肿物伴溃烂行手术切除，术后病理提示：右下牙龈鳞癌。2020年底右上牙龈后段肿物伴溃烂，2021年2月行手术切除，术后病理提示：（右侧上颌骨）角化型鳞状细胞癌，（右上牙龈）游离乳头状瘤样增生鳞状上皮伴异型增生，考虑癌变。2021年2月胸部CT示：左肺上叶占位，大小约1.8 cm×1.9 cm。患者于2021年6月5日、2021年6月29日行2周期注射用紫杉醇（白蛋白结合型）+PD1化疗方案，具体：帕博利珠单抗200 mg，紫杉醇（白蛋白结合型）300mg（减量），每21 d治疗1次。7月上旬，患者无明显诱因出现双眼睑下垂，伴右侧面部肌肉松驰。2021年7月22日，患者以“头颈部鳞癌二次术后5月余，发现左肺上叶占位5月”为主诉收入肿瘤科。入院时，患者情绪低落，四肢乏力，劳累后加重，双眼睑下垂，右侧口角低，流涎，吞咽困难，饮水呛咳，KPS 60分。患者既往有高血压病史30年，无心脏病、自身免疫性过敏性疾病史。实验室检查：B型钠尿肽前体测定466.50 pg/mL，尿酸364.00 μmol/L，CK 2398.60 U/L，CKMB 182.01 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 908.00 U/L，LDH 986.14 U/L，ALT 156.20U/L，AST 160.80U/L，超敏C反应蛋白7.51mg/L，白蛋白38.77g/L，心肌酶全身肌钙蛋白T定量测定0.356ng/mL。

患者入院诊断考虑“肌炎（免疫相关性肌炎），上颌恶性肿瘤（鳞癌IV期），下牙龈恶性肿瘤（鳞癌），左肺上叶腺癌”。入院开展中西医联合干预：给予参麦注射液、注射用谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱注射液静点；根据中医辨证（脾肾两虚证），给予健脾益肾中药组方，水煎服；给予患者穴位按摩、皮内针疗法、中医五行音乐治疗等非药物治疗，同时配合针对性、个性化护理措施，加强健康宣教，提高患者治疗依从性。针对患者免疫相关性肌炎（G2），根据NCCN、CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2021V）［8-9］，于2021年7月24日给予激素冲击治疗，甲泼尼龙40 mg静脉滴注3 d，未见明显不良反应。2021年7月28日复查生化示：CK 1352.50 U/L，CKMB 119.92 U/L，α-羟丁酸脱氢酶823.00 U/L，LDH 834.33U/L，ALT 119.70U/L，AST 91.90U/L，超敏C反应蛋白7.22mg/L，可见患者肌酶等指标明显改善。2021年7月28日，遵医嘱将激素治疗改为甲泼尼龙20 mg口服，继续给予患者予穴位按摩、皮内针疗法以改善眼睑下垂症状。患者于2021年8月10日双眼睑下垂症状缓解，办理出院，门诊定期复查。

2 护理

2.1 眼部护理

2.1.1 眼部常规护理：严格控制用眼时间，作息规律，保证充足的睡眠时间，避免用眼疲劳；注意患者眼部卫生，可用柔软清洁湿巾及时清理眼部分泌物，降低感染的风险；保持病室温湿度适宜。

2.1.2 “T”型水胶体敷料眼部提拉固定法：上睑提肌起于眼球上后方的总腱环，向前贴敷于眼球上缘向前延伸，最后终止于睑板，为横纹肌。上睑提肌的作用为提上睑和开大眼裂，上睑提肌在睁眼时将上眼睑牵拉向上，其运动方向为向内上方运动。水胶体敷料在皮肤护理方面应用效果显著［8］，具有粘贴牢固、透气性好、舒适度高、便于剪裁等特点，可根据解剖位置进行适当剪裁，降低不适感，提高依从性，以获得最好的效果，并且揭除敷料时，不易损伤皮肤。除此之外，水胶体敷料还可改善局部微循环、加速局部炎症物质、毒性物质代谢和吸收作用，有助于消肿、减轻疼痛。根据上睑提肌的组织结构、解剖特点及运动方向，结合水胶体敷料的形状、材质及舒适度等特点，将水胶体敷料裁剪为“T”型，贴于睑缘上方皮肤，固定于眉弓上方，使得上睑提肌腱膜-睑板这一联动结构跟随其向内上方移动，与上睑提肌形成协同作用，以缓解眼睑下垂。日间用眼时，可借助“T”型水胶体敷料轻柔地将患者的双眼睑向内上提拉至舒适位置，减少眼睑下垂给患者生活带来的不便，降低了跌倒风险，减轻了患者焦虑心理；闭目休息时，协助患者揭除水胶体敷料，避免眼疲劳。

2.1.3 眼周穴位按摩疗法：穴位按摩属于泄法，以疏通眼部经络，疏达郁滞，调畅气机，散风清热，可加快眼周新陈代谢，改善眼部炎症。此方法操作简单、易学、廉价，重要的是便于患者实施自我护理。穴位按摩可提高神经肌肉的适应性、增加肌肉纤维横截面积、促进肌肉纤维的合成代谢反应，因而有助于恢复肌力，延缓因疾病而造成的肌力损失［9］；其次，按摩运动还可以提高眼周肌肉的再生潜力，对受损肌肉的修复具有一定作用［10］。西医角度认为本病多为炎症所致，中医角度认为眼睑下垂多为脾虚不运、邪气客睑、风中经络。因此穴位按摩宜局部取穴，选取眼周穴位：攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、承泣、阳白穴，以疏达郁滞、改善眼周炎症。按摩先点按法，再运用推法，最后实施按揉法。具体操作为：选取攒竹、鱼腰、丝竹空穴，采用点按法，将食指指腹按住穴位，按压时指腹用力深压，持续5～10 s，然后放松，一压一松为一个循环，3～5 min/次，5次/d；接下来运用推法，从印堂向丝竹空方向（经攒竹-鱼腰-丝竹空穴）双手拇指单向重复推5 min，再从眉弓向发际方向双手拇指交替推5 min；最后实施按揉法，取太阳、承泣、阳白穴，将食指/拇指指腹按住穴位，以穴位为中心，保持一定的力量进行旋转按揉，按揉时指腹用力保持适度，然后压而揉之，有酸胀感即可停止用力，5 min/ci，1次/d，以增加疗效。此方法操作简单易学，便于患者能够在出院后实施自我护理，形成持续性护理干预。

2.1.4 眼周皮内针疗法：皮内针疗法是皮部理论和腧穴理论相结合的具体运用，与普通针刺相比皮内针体积短小，只及皮下不达深层，不会伤及神经及血管，更适合头面部疾病，具有安全、起效快、疼痛小、作用持久的优势［11-12］。皮内针疗法的作用机制为通过刺激穴位，调整经络脏腑，促进肌纤维再生，使受损肌肉修复，达到改善肌力作用。此外，皮内针疗法还具有疏通经络、活血除瘀、局部止痛的功效［13］。因上睑为太阳经所主，眉上为少阳经所属，就病位而言应选取少阳经、太阳经，故选取攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳穴4个穴位作为主穴，以散风清热、疏通经络、改善微循环。胞睑为肉轮，属脾，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚气血乏源，不能归明于目，肌肉失其濡养而上举无力，故配以脾俞穴；患者辨证为脾肾两虚，治宜健脾益气，故配以足三里；合谷为手阳明经之原穴，多气多血，调理头面五官之病甚强，且风中睑络者，治宜疏风通络，故加以合谷作为配穴。针刺1次/d，每周连续治疗5天后休息2天。

2.2 生活起居护理

2.2.1 起居安全指导：正确评估导致患者跌倒的相关危险因素；确保病室环境整洁、无障碍物；提高患者及家属安全防范意识，指导患者活动及变换体位时放缓速度，如厕或活动时有人陪伴；适当活动，乏力时卧床休息，防止劳累，注意劳逸结合，减少弯腰、下蹲等动作；嘱患者衣着合体，鞋子应防滑；将病床高度调整至＜55 cm，加床挡，将其经常使用的物品放在容易拿取的地方，如水杯、呼叫器等，预防坠床；同时教会患者正确使用床旁呼叫系统，鼓励患者积极寻找帮助，预防跌倒。

2.2.2 饮食指导：护理人员开展健康宣教，讲解导致误吸的危险因素及带来的严重影响。患者进餐环境应安静、整洁、舒适，便于集中精神进餐。进餐时，保持坐卧位，低头吞咽，不要交谈，避免分散注意力，影响吞咽；进食时勿催促，若患者吞咽过快，应提醒减慢速度，严格把握“一口量”，避免容积过大导致食物滞留，食物过少则难以有效刺激吞咽反射，均存在误吸的风险。进餐后，保持该坐位或半坐卧位＞30min。患者进食时以及进食前后严密观察是否存在呛咳和误吸的症状。患者饮食遵循阶梯摄食、由易到难、液体由稠到稀、食物由软到硬的原则［14］。根据患者吞咽困难的程度先选用糊状食物，且选择适当粘性、难以在黏膜上残留的食物；吞咽功能明显改善后，改为碎状食物；最后改为流质食物和普通食物，做到合理饮食，营养均衡，以补气养血。

2.3 情志护理

随着整体观念的进一步深入，及生物-心理-社会医学模式的转变，心理护理［15-16］越来越被临床重视。本案例患者存在四肢乏力、双眼睑下垂、吞咽困难等问题，严重影响其生理需求及日常生活功能，易造成患者出现自卑、忧虑、抑郁等心理问题。除此之外，癌症患者在治疗过程中，身体上的痛苦及病情的复杂性使得患者易出现恐惧、紧张等心理。免疫治疗周期长、价格昂贵，若患者出现irAEs，则会加重心理问题，严重影响生活质量。针对该患者的情绪问题，护理人员运用恰当的心理干预及与患者有效的沟通，挖掘出患者心中的正能量，通过聊天、鼓励、询问病情、解答疑问等方式，改善患者对病症的认知和自身行为，提升患者的积极情感，维持患者良好的心理状态，降低患者焦虑、抑郁不良情绪的发生率。同时结合患者的中医辨证分型（脾肾两虚证），给予中医五行音乐处方：主调式（宫调）+配调式（羽调+徵调），并对传统五音调式乐曲进行情绪类别分类，根据不同类别的乐曲特点调节施乐顺序，先聆听抒发感、倾听感两类乐曲，以诱发情绪，引导进入音乐情景，将沉静感、清新感和超然感这3类乐曲作为结尾，以平复情绪或升华情感；每日聆听1次，30 min/次，以提高患者生活质量，改善患者焦虑抑郁等负性情绪［17］。

2.4 激素用药护理

长期的激素治疗会造成相关不良反应，累及全身各个系统，包括骨骼肌肉、消化系统、心血管系统、代谢内分泌方面，还会合并机会性感染、精神行为异常、白内障，青光眼以及皮肤痤疮等症状［7，18］，如处理不当会导致严重不良后果。服药期间，护理人员指导患者观察胃肠道反应，有无恶心、呕吐、便血等症状，观察大便的次数和颜色；注意口腔卫生，预防口腔溃疡的发生，警惕感染；指导饮食调护，忌烟酒，忌辛辣刺激性食物，宜食富含钙、维生素D高的食物，或适当补充钙剂，少吃甜食，注意饮食控制，监测血糖，一般在饭后服用激素药。出院后，嘱患者按时随访，定期检测，根据实验室指标遵医嘱逐渐减量，缓慢停药；停药后，观察有无眼睑下垂症状复发、撤药综合症等，如有不适及时就诊。

2.5 健康教育

免疫治疗相关毒性的管理中，就监测和治疗应答方面给予患者及家属健康教育：ICIs治疗的起效时间与其他类型的癌症治疗相比，免疫治疗可能需要更长时间才能看到应答；告知患者定期进行实验室检查及体能检测，以发现任何潜在的irAEs并评估疗效；ICIs治疗需要患者/家属与治疗中心之间密切沟通；患者可能认为无关的症状（如恶心或腹泻）通常是irAEs的迹象，如果早期发现并治疗，大多数irAEs都可以得到有效管理［4-7］；使患者明白主动参与不良反应的预防，以及进行自我的检测至关重要，有利于对irAEs早期识别、早期诊断、早期管理。

2.6 随访

患者出院后，我们每周对患者进行随访，包括监测实验室指标，激素用药情况，病情缓解程度等。4周后，双眼睑功能及吞咽功能均完全恢复正常，复查肝肾功能、肌酸肌酶均未再出现明确异常。遵医嘱每7～10日撤减甲泼尼龙2.5 mg，于2021年10月中旬停用甲泼尼龙片，未出现症状反复和激素停撤反应。

3 讨论

临床中免疫相关性肌炎的病例较少，本文中案例首先是通过与医生联合查房、病例讨论等形式来提高护士对该类免疫治疗相关不良反应的认知度，确定护理要点，进而制定个性化、针对性的护理方案，严密观察病情和各种并发症，做好激素冲击治疗的用药护理，是本案例的护理核心。临床护士应了解irAEs相关的症状，在整个免疫过程中对患者的伴随症状进行动态评估、判断潜在风险，实施预防措施及健康指导，做到早期发现及干预。

近年来，中医护理适宜技术在临床应用广泛，按摩、皮内针等中医手法也广受好评。本案例基于中医基础理论，采用眼周穴位按摩联合皮内针疗法，首先进行穴位按摩，通过对穴位经络施加点按、推、揉等手法，使“气”和 “力”沿经络腧穴渗入体内，达到疏通经络、行气活血的作用。按摩运动还可增加体内的抗炎细胞因子、减少促炎细胞因子，使炎症、纤维化相关的基因表达下调［11］，直接发挥抗炎作用。穴位按摩后给予皮内针疗法，将针埋于皮下，长时间对眼周穴位进行良性刺激，调理气血，引导经络气血上濡于目，通过量效的积累达到维持或延长治疗效果的目的［13］，持续发挥抗炎作用。

免疫疗法是一种治疗癌症行之有效的新兴疗法，被临床广泛应用，但irAEs时有发生，严重影响着患者的生活质量，不容忽视。免疫相关性肌炎是较常见免疫相关不良反［5-7，19-20］，可累及全身各个器官，但受累于眼部肌肉导致眼睑下垂的病例较为少见，目前缺乏相关护理经验。目前关于免疫相关性肌炎导致眼睑下垂的护理研究较少，故本文总结相关护理经验，旨在为临床诊治和护理该类患者提供参考依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。