叙事疗法在癌症患者心理干预中应用的研究进展

董莹， 庄欢， 姜桂春

（1.大连医科大学护理学院， 辽宁 大连， 116044；2.辽宁省肿瘤医院 妇科， 辽宁 沈阳， 110042；3.辽宁省肿瘤医院临床技能培训中心， 辽宁 沈阳， 110042）

随着癌症负担加重，癌症患者的心理问题愈发增多。不同诊疗阶段心理问题各不相同，术前的癌症患者往往存在强烈的抵抗心理，化疗患者因化疗反应意志消沉，不能得到有效治疗的晚期癌症患者则表现出对生存失去期望［1］。据研究［2］报道，癌症患者的心理疾病大多没有得到有效的关注及治疗，医务人员对患者心理问题的识别与处理并不理想。叙事疗法被应用于癌症患者心理干预，且取得较好效果。目前，叙事疗法在癌症患者心理干预中的应用较为局限，尚处于起步阶段。本文就叙事疗法在癌症患者心理干预中的应用现状进行综述，以期为叙事疗法干预癌症患者心理问题提供理论基础。

1 叙事疗法的背景及概述

1.1 叙述疗法概念及发展历程

叙事疗法又称叙事心理治疗，强调以患者为中心，将“问题”与“人”分开，借助来访者倾诉的故事，发现来访者共同探索主线故事中被忽视的闪光点，构建新的积极的自我认同，以面对当前困境［3］。叙事疗法起源于国外，1986年，心理学家萨宾（Sarbin）［4］指出故事是修整经验、指引判断和行为的基础，探索叙事对人格的作用及叙事如何对人的生活经验进行构建，强调叙事心理学在心理学领域的重要性。2011年，怀特根据多年的工作经验整理总结出叙事治疗的工作地图和文化技术，强调叙事的整个过程及叙事本身就是在治疗，最终通过特有的、规范的治疗模式重新界定了“叙事疗法”［5］。国内叙事疗法起步较晚，最早由怀特引入中国台湾地区［6］，随后在中国台湾地区、中国香港地区逐渐兴起。2000年，吴熙琄［7］强调，叙事疗法即从众多来访者的叙事及描述中发现和构建出更有力量的自己。随后，2002年，李明等［8］对叙事研究及叙事心理治疗的发展趋势和主要的思想进行了全面系统的梳理与评析，对叙事治疗的理念及方法在解决研究对象问题方面给予了肯定。2006年，马一波等［9］出版《叙事心理学》一书，探讨了叙事心理学的产生背景及渊源，阐明了叙事心理学的理论基础及研究方法，介绍了心理学在心理治疗领域的应用、贡献及未来发展趋势。随后国内叙事疗法相关文献快速增多。

1.2 叙事疗法的理论基础

叙事疗法理论内涵需要从含义、理念、目标、干预过程4个方面理解［10］：叙事疗法认为，叙事治疗是由治疗师与来访者共同重新书写来访者的问题故事；叙事疗法摆脱了传统心理学模式，将人与问题分离，认为人是人，问题是问题，通过治疗技巧增强患者在治疗过程中的内在动力与治疗成效，帮助患者重新构建自身的生活，重新定义生活以新的意义，进而回归正常生活；叙事治疗目的［11］在于将患者从有问题的模式唤起，从外在限制中解放出来，重新构建新的故事；叙事疗法干预包括过程包括问题外化、问题解构、问题重构、外部见证人［3］。

1.3 叙事疗法的治疗思想与理论假设

叙事疗法基于后现代主义的哲学观，认为“个体”并不等于“问题”本身，通过问题外化能够帮助患者提高自我应对疾病的主动性和对疾病的掌控感；此外，叙事疗法主张问题解构，追溯现在的问题来源，让患者意识到自己问题的来龙去脉，减轻患者受困于“病人”角色。在治疗过程当中主张治疗师与患者以平等的关系解构旧的故事、重构新的故事，通过自我认同，重塑患者的意义感和价值感，其四个基本假设包括现实是被构建的、重视语言的作用、现实由叙事组成并维持、存在绝对的真理。

2 叙事疗法在癌症患者心理干预中的应用

2.1 叙事疗法在癌症患者心理干预中的应用现状

国外叙事疗法主要的研究包括产生背景、理论基础、方法与技术在临床工作中的应用等。我国学者对叙事疗法的研究从对其评述开始，逐渐开始应用到癌症患者人群当中，与临床护理相结合，干预癌症患者的负性情绪。郭晓萍等［12］运用叙事疗法对100例晚期癌症患者希望水平及心理状态进行干预，发现患者希望水平及焦虑抑郁状态明显高于对照组，有利于患者发现生命中的积极事件，帮助患者和家属对当前和未来产生积极态度进而采取积极行动。曾凡等［13］对80例肺癌化疗患者进行叙事干预，研究发现叙事疗法能够帮助患者发现生活中忽略的美好生活片段，感受到自我价值，提高疾病治疗决心，减轻内心痛苦和恐惧。Wise等［14］对晚期癌症患者的幸福度及焦虑、抑郁情绪进行干预，发现叙事疗法有利于提高晚期癌症患者的幸福度，降低其焦虑，抑郁等不良情绪。

2.2 干预对象与干预问题

目前，叙事疗法用于各种恶性肿瘤患者，包括妇科恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、鼻咽癌姑息治疗患者等，主要用于干预患者负性情绪、癌性疼痛、患者的希望水平及生活质量等［14-16］。叙事疗法能够有效干预癌症患者焦虑症、抑郁症，提高患者生命质量，改善患者消极叙事，提高患者生活满意度，增强患者社会心理适应能力及抗逆力。

2.3 干预形式

叙事疗法的干预形式方式包括面对面叙事访谈、电话叙事疗法、故事写作叙事疗法等，主要以一对一、面对面的叙事访谈为主，既有个体干预，也包括团体干预，干预者主要为经过叙事疗法理论和实践培训的研究生或临床护士，除了干预个体的心理障碍问题，也可用于干预个体的一般心理问题。一项对中度至重度抑郁症的姑息治疗患者进行有针对性的叙事干预研究［15］发现，与单独进行常规治疗的患者相比，叙事干预更能降低抑郁得分，存活时间更长。郑皓元等［17］通过叙事疗法团体心理治疗预防癌症患者创伤后应激，研究发现早期心理干预有利于提高患者的生存期及生存质量，团体心理干预的叙事疗法可以作为一种癌症治疗的辅助方式预防治疗中癌症患者创伤后应激障碍。

2.4 叙事疗法的流程与内容

叙事疗法主要包括以下步骤：首先干预者与来访者建立合作信任关系，通过将现存问题外化，帮助来访者将本人与问题分开；通过寻找特殊的时刻可以帮助来访者发现生活中没有被问题困扰的时刻，通过加深对这些时刻的描述并将其联系起来延伸到未来，形成一种全新的、积极的故事线，其过程目的在于帮助来访者明白其问题本身更强大且拥有能力去进行自我干预［18］。叙事疗法主要干预步骤可以总结为问题叙述、问题外化、解构、重构、外部见证人［3］。

2.4.1 问题叙述：语言会创造出不同的意义。叙述疗法的主要工作内容是探讨如何帮助来访者讲出一段真正属于自己内心的、真实的生命故事，并以此为主轴，再逐渐通过重写生命故事内容，最后令来访者成长。故事中主要关注的是来访者本身存在的生命故事，通过对现有问题叙说，一方面工作者了解患者的具体情况，另一方面满足了患者的倾诉欲，其本身也变得轻松。

2.4.2 问题外化：传统主流文化主张当不符合某种标准时，人就被定为有问题的。因而个体不断反省和批判自己，并把问题认同成真实自我的一部分，问题外化可以通过把问题对象化而改变这种内化的理解。把问题对象化，而不是把人对象化，让患者体验到自己不是问题，问题本身才是问题。外化是叙事疗法步骤中较有特色的技术和方法，其四个步骤分别为问题命名，描述影响，评估影响以及论证评估。

2.4.3 问题解构：解构是指解开问题叙事背后的结构，了解这个故事是在什么样的背景下以什么样的方式产生的。个体所呈现的问题以及许多关于问题的信念、感受和行为都是被社会建构出来的，当这些信念和想法不适合自己时，个体就会受困，解构的意义在于干预者与来访者一起探索目前的主线故事，通过让来访者倾诉的关于故事的感受、这种感受的来源、故事对自身产生的影响等，探索主线故事对来访者产生什么影响、造成什么结果，一步步解构来访者的故事。

2.4.4 问题重构：重构是指治疗师辅助来访者重新构建一个来访者所期待的、积极的故事，此方法在解除主线故事的负面影响之外，会挖掘来访者的一些闪光事件，即能对来访者产生正面影响的支线故事，这些事件就是重构故事的重要来源，将挖掘出的闪光事件进行联系和整合，让来访者重构积极自我认同，并将积极的自我认同和新的自我认同产生的力量迁移到现在及将来。

2.4.5 外部见证人：为了让来访者告别消极，带着重构的自我认同回归当下的生活、相信自己有能力去面对当前的困境和未来的生活、有能力解决问题，需要有见证人见证来访者积极的转变，确保在增加来访者信心的同时够巩固疗效。需要注意的是，叙事疗法的每一种技术在真正咨询的过程中都是一种选择，而不是一个必然发生的过程，也不会按照特定的顺序进行［19］。

2.5 心理干预效果评价

2.5.1 改善患者负性情绪：Sun等［20］评估叙事疗法在口腔癌患者接受外科治疗后减轻耻辱感的效果，选择100名口腔癌患者将其随机分为“叙事治疗”组和“对照”组，前者在标准护理的基础上接受叙事治疗，后者仅接受标准护理，发现叙事治疗有效地缓解了口腔癌患者的羞耻感，减少了整体耻辱感，并显著改善了自尊和社会关系，增强了自我价值感和社会支持。Portnoy等［21］的研究发现，通过叙事疗法使儿童和年轻人能够以使他们更强大的方式理解他们的癌症历程。Rajaei等［22］通过叙事疗法干预培养癌症夫妇关系，叙事疗法可以通过语言的力量更好地减少癌症患者夫妻的心理痛苦，通过心理干预发展有效的应对沟通和解决问题的技能，可能有助于减轻患者的心理负担。

2.5.2 增加患者希望水平及自我价值感：Seo等［23］运用情感叙事疗法让患者专注于积极的解释来“重新创作”自己的人生故事，研究发现，实验组和对照组在希望、积极和消极情绪以及抑郁方面存在显著差异，可以通过关注积极的体验，通过创作积极的生活故事帮助抑郁患者发展积极的身份，从而为抑郁症患者提供一种有用的护理干预策略。张金梅等［24］运用叙事疗法对140例肺癌化疗患者进行干预发现，叙事疗法可以运用“外化”技能减轻癌症患者的癌症复发恐惧，提高患者的希望水平。

2.5.3 提高患者幸福感及生活质量：Wise等［14］通过网络视频进行叙事疗法干预，发现叙事疗法能够改善晚期癌症患者的幸福感，让患者更加平和，减轻其抑郁症状。饶婷［25］基于人生史视角、运用叙事疗法对中晚期癌症患者进行干预发现，叙事疗法可以通过提高患者自我效能肯定自己的人生价值，改善患者的生存质量。

3 叙事疗法的优势与局限性

3.1 叙事疗法的优势［26］

叙事疗法外化技术有利于明晰问题与自我、他人，自我与他人之间的关系，拉开问题与人之间的距离，增加个体对问题的掌控感。叙事疗法重视“例外事件”，寻找例外事件的方式有利于在尊重来访者的基础上，帮助其寻求解决方案，从而将问题变成一种可以利用的资源。叙事疗法秉承人不是问题、问题本身才是问题的理念，有助于研究者应对来访者的创伤，当问题被重构时，能够更好地满足个体的基本心理。

3.2 叙事疗法的局限性

关于叙事治疗的应用效果，从现有研究来看，叙事治疗并无特定的效果评价指标，叙事治疗效果一般都是由研究者根据临床症状、来访者的反馈以及相关量表的对照来体现，多角度探索结局指标的选择能够促进干预效果评价更加科学化；实施叙事疗法的研究者需要取得相关资质，叙事疗法起源于家庭治疗，后多用于心理咨询师进行心理疾病的干预，虽然叙事技术与护理技术相结合形成了叙事护理，但无论叙事疗法还是叙事护理，都需要经过一定的培训才能进行干预，且叙事疗法对干预者本人资质的要求更高，干预效果与干预者本人叙事能力有极大的关联性；目前，我国叙事疗法干预措施多为单一的干预，且以一对一、面对面的方式进行，但是叙事疗法方法众多，可以运用互联网技术扩展其干预方式。此外，叙事疗法可与其他心理干预方式相结合或者相比较的方式进行干预，以探索更加科学、实用的干预措施。

4 小结

叙事疗法以其独特的优势用于癌症患者心理干预，且以个案干预文章较多，干预效果显著。作为心理干预方式之一，叙事疗法有利于患者减轻负性情绪。未来，临床医务人员可进一步开展叙事疗法，尤其是需要进行针对性长期追踪癌症心理问题较大且影响治疗的癌症患者，推动叙事疗法与临床护理相结合，提高患者参与干预的积极性及依从性、促进护患沟通、增强患者积极体，以帮助医务人员在繁忙的临床工作中进行有效的心理干预，促进医学人文心理护理的发展。