多节段脊髓肿瘤的显微手术治疗体会

李天栋 白红民 杨瑞鑫 邹宇辉 公方和 战俣飞 姚书敬 王国良

多节段脊髓肿瘤指肿瘤长度大于2个椎体节段的脊髓肿瘤，主张早诊断、早治疗并强调早期手术[1，2]，尽量全切除肿瘤，但手术难度大，术后神经功能障碍的风险高。2010 年1 月至2020 年12 月显微手术治疗多节段脊髓肿瘤25例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料25例中，男10例，女15例；年龄9～62岁，平均38 岁。肢体肌力下降14 例，肢体麻木18例，感觉迟钝或过敏14例，疼痛19例，膀胱直肠功能障碍3 例。病程0.7 个月～120 个月，平均28.5 个月。术前脊髓功能McCormick 分级[3]：Ⅰ级9 例，Ⅱ级11例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学表现术前MRI检查显示，肿瘤位于颈段5 例（包括延-颈段椎管内1 例），颈胸段5 例，胸段5例，胸腰段5 例，腰骶段2 例，胸腰骶段3 例；肿瘤累及3 个节段4 例、4 个节段2 例、5 个节段3 例、6 个节段7 例、7 个以上节段7 例；最长14 个节段。大部分肿瘤以长T1、长T2信号为主，2例呈短T1信号，增强后呈不均匀强化。

1.3 手术方法均采用后正中入路显微镜下手术切除肿瘤，术中全椎板切除或椎板回植及椎弓根钉棒固定[4]。术前X 线检查标记确定肿瘤的位置。取俯卧位，经后正中入路，全部标准椎板切开，根据肿瘤大小切除所需节段的全椎板。椎板切开后，显微镜下切开硬脊膜并悬吊，探查、切除肿瘤。对髓内肿瘤，在脊髓中央或肿瘤最突出处锐性切开脊髓，以充分暴露肿瘤。根据术中快速冰冻病理检查结果，选择切除方式。对室管膜瘤，先充分暴露最突出的部分，再仔细向两端分离。对星形细胞瘤且边界不清者，将肿瘤分块取出，避免损伤脊髓。对髓外硬膜下肿瘤，在硬脊膜膨隆及血管较少的部位纵行切开，向两侧悬吊硬脊膜，从肿瘤的下极向上极进行分离。对腹侧的肿瘤，需切断部分齿状韧带后牵拉旋转脊髓，再切除肿瘤。对神经根的肿瘤，切除时尽量保留神经根的完整性。尽量采用分块切除方式，不强求完整切除。术后严密缝合硬脊膜，根据情况行椎板成形椎板复位或椎弓根镙钉-钛棒系统固定并骨融合。

1.4 随访术后48 h 内复查MRI。术后通过门诊、电话及书信等形式进行随访，内容包括临床表现及MRI 表现，并行脊髓功能评分。所有病人随访至2022 年2 月28 日，随访时间18～140 个月，平均70.8个月。

2 结果

2.1 手术结果直接切除全椎板5 例，行椎板成形术13例；采用椎弓根镙钉-钛棒固定并骨融合7例。肿瘤全切除21例，部分切除4例。整块切除2例，分块切除23 例。无手术死亡病例，无脑脊漏、感染等并发症。

2.2 病理结果室管膜瘤8例，星形细胞瘤4例，神经鞘瘤8例，血管母细胞瘤1例，脊膜瘤1例，神经纤维瘤1例，皮样囊肿1例。

2.3 随访结果未发现脊柱变形或畸形现象。术后2例出现短暂的上肢麻木并肌力减退，术后12个月内明显改善；其余病例临床症状均改善。复查MRI 发现1例腰骶部室管膜瘤复发，再次手术；其余未见肿瘤复发或明显脊髓横向栓系。术后12 个月脊髓功能McCormick分级Ⅰ级10例，Ⅱ级9例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例，与术前相比，无显著改善（P>0.05）。

3 讨论

多节段脊髓肿瘤约占脊髓髓内肿瘤的1/10[5]，以室管膜瘤及神经鞘瘤常见，而血管母细胞瘤、脂肪血管瘤等少见。对脊髓肿瘤，主张早期手术，以手术创伤最小为前提，最大限度地切除病灶，为脊髓功能的恢复创造条件。当出现肿瘤压迫脊髓表现时，脊髓组织可能出现继发的缺血性改变，即使手术，脊髓功能也难以恢复[1，2]。有研究认为，肿瘤切除程度与节段多少没有关系，而与肿瘤的病理性质相关，室管膜瘤等良性肿瘤边界清楚，容易全切除；高级别胶质瘤及弥漫性胶质瘤则难以全切除，术后神经功能损害的机会也增大[5]。术前神经功能状态是预测术后功能及生存预后的最重要指标[6～8]，相对于节段较少的脊髓肿瘤，多节段脊髓肿瘤术后神经功能恢复较差。本文病例术后脊髓功能与术前状态相似，加重者很少，所以，我们支持早诊断、早治疗（手术）的主张。

我们的体会：本文病例均采用后正中入路，切除肿瘤时，严格坚持对抗性分离、以锐性分离为主、钝锐性结合的原则；遇脊髓前动脉分支供血时，着重保护主干血管不受损伤；肿瘤切除，大部分采取分块切除的方式；针对髓内肿瘤，尽量不使用或少用双极电凝进行止血；不牵拉脊髓，只牵引肿瘤；严格中线切开脊髓；对于髓内肿瘤切除后，不要求缝合软脊膜及蛛网膜，但硬脑膜严密或减张缝合。我们认为分块切除优于整块切除，分块切除可以减少过度牵拉损伤，同时锐性分离也能减少脊髓的损伤[9～11]。如果肿瘤与脊髓组织的界面分离困难，可残留部分肿瘤组织，避免强行分离造成功能损害[10，11]。

近年来，进行脊柱和脊髓肿瘤等病变切除时，越来越重视对脊柱稳定性的维持，有条件者应该尽可能采用自体和（或）人工材料进行脊柱的重建或者内固定[1，9]。本文脊髓肿瘤涉及节段较多，肿瘤巨大，手术中多需广泛多节段减压，对正常脊椎骨性结构的破坏、对脊柱的稳定性产生一定程度的影响，多需结合多节段内固定行稳定性重建。我们采用椎管成形椎板回植术及椎弓根螺钉固定系统。除了胸段及经济原因无法进行内固定外（5 例），20 例进行椎板回植或内固定，效果良好，随访未见脊柱不稳定的情况。椎管成形术可维持脊柱本来的解剖结构，特别是后柱的稳定，有利于复发的肿瘤的再次手术，不需额外取骨融合，术后检查影像伪影很少，不足的地方是，它不是真正的固定融合，稳定性可能不太可靠[4，6]。椎弓根螺钉棒固定系统最大的优点是固定最牢靠，骨融合确实，但术后MRI 复查受影响，影像观察困难，对于肿瘤未全切者，术后需密切追踪检查有一定的影响。

总之，多节段脊髓肿瘤在显微镜下均可获得完全切除，娴熟的显微手术技巧、合理的肿瘤分离技术及正常脊髓血管的保护是获得手术成功的关键，椎板复位与固定可避免或减少术后远期脊柱畸形的发生率。