幕上高血压性脑出血个体化治疗的疗效观察

王 越 于世海 张 帅 孙怀宇

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是常见的、严重的脑部疾病，发病率高，致残率和病死率高。2019 年7 月至2021 年6月收治HICH共201例，根据病人具体情况选择个体化治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料201例中，男126 例，女75 例；年龄34～91岁，平均47.2岁。

1.2 病例选择标准入选标准：明确高血压病史；头颅CT 证实幕上脑实质内出血；具有神经功能障碍。排除标准：继发性脑内出血（包括外伤性脑内出血、动脉瘤性出血、动静脉畸形出血、肿瘤卒中、凝血障碍所致颅内出血等；幕下脑实质内出血（包括小脑出血和脑干出血）。

1.3 治疗方法

1.3.1保守治疗 适应证：神志清楚或仅为嗜睡状态，GCS 评分14～15 分，出血量30 ml 以内，患侧肢体肌力在Ⅲ～Ⅴ级。本文33例选择保守治疗。卧床休息2周，避免情绪激动和血压升高；适当使用镇静药；便秘者，服用缓泻剂。吸氧、控制血压、使用/不使用脱水药、预防肺部感染、控制高血糖和纠正电解质紊乱等。严密观察意识状态、瞳孔改变、血压变化，首次头颅CT扫描后24、72 h再次复查。2周后，开始康复治疗。

1.3.2 穿刺引流术 适应证：神志昏睡～嗜睡状态，GCS 评分10～13 分，出血量30～50 ml，患侧肢体肌力0～Ⅲ级。本文96 例选择穿刺引流术治疗。发病6～12 h 复查头颅CT，确定穿刺点。钻孔成功后，血肿腔内置管，缓慢柔和抽出20%～30%的血肿。围手术期控制血压在正常水平，术后4～6 h开始向血肿腔内注入尿激酶溶液（5万U尿激酶溶于3～5 ml生理盐水），每日4 次，夹闭2～4 h 后打开。术后72～96 h 复查头颅CT，血肿大部分被引流排出，占位效应解除即拔管，一般不超过5 d。

1.3.3 神经内镜下血肿清除术 适应证：神志浅昏迷～中度昏迷，GCS评分5～9分，出血量30～60 ml，患侧肢体肌力0～Ⅲ级。本文49 例选择神经内镜手术治疗。全麻后，取患侧额颞部圆弧形切口，骨窗直径2 cm，经额叶皮层造瘘，神经内镜下清除70%～100%的血肿；确认责任血管，予以电凝止血；血肿腔内置引流管，骨孔无需修补。术后24 h 复查头颅CT，血肿腔内引流管72 h内拔除。

1.3.4 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 适应证：神志深昏迷状态，GCS 评分5～6 分，一侧瞳孔散大，出血量50 ml 以上。本文23 例选择开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗。全麻后，采用额颞顶部弧形切口，骨窗直径10～12 cm，分离外侧裂池暴露岛叶并切开皮层，清除70%～100%的血肿，显微镜下确认责任血管，予以电凝止血，血肿腔内置引流管，骨瓣去除，硬膜减张缝合。术后24 h 复查头颅CT，血肿腔内引流管72 h内拔除。

1.4 疗效评价出院后3 个月应用GOS 评分评估预后，其中4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。

2 结果

出院后3个月：保守治疗组GOS评分5分25例，4 分8 例；穿刺引流术组GOS 评分5 分23 例，4 分63例，3分9例，2分1例；神经内镜手术组GOS评分5分7 例，4 分31 例，3 分8 例，2 分2 例，1 分1 例；去骨瓣减压术组GOS评分5分2例，4赋分10例，3分3例，2分6例，1分2例。

保守治疗组预后良好率为100%；穿刺引流术组预后良好率为89.6%；神经内镜手术组预后良好率为77.5%，病死率为2.0%；去骨瓣减压术组预后良好率为52.2%，病死率为8.7%。

3 讨论

HICH 病理过程包括脑实质内血肿产生的占位效应，血肿直接造成的神经损伤及脑水肿和颅内压增高，出血后炎症反应；其中脑出血本身对脑组织的损害、血肿的占位效应、血细胞崩解及血液在凝固过程中释放出的具有神经毒性物质对脑细胞的不良影响，是导致病人残疾和死亡的重要原因[1]。HICH 的治疗目的是挽救病人的生命和最大限度地恢复神经功能[1，2]。

出血量少、神经功能障碍较轻的HICH 病人，无需外科干预，可采用保守治疗，可获得较好的预后。出血量较大、有明显的意识障碍和肢体瘫痪，病情较重，通常需要外科干预，才有希望获得较好的预后。手术治疗的目的是清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，避免脑疝，使受压的神经元有恢复的可能，从而提高治愈率和病人生存质量[3～5]。

目前，HICH的治疗方式的选择仍存在争议。仅根据出血量决定个体化的治疗是不科学的。由于随着年龄的增长，颅内的代偿空间也随之增大。年轻病人（年龄≤45岁[6]）虽出血量仅40～60 ml，但多数会出现脑疝，瞳孔改变，呈深昏迷状态，我们采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术；而年长病人（年龄>45岁），由于有不同程度脑萎缩，颅内代偿空间也随之增大[7]，出血量达80 ml 时，意识障碍亦较轻，呈嗜睡或昏睡状态，我们则选择穿刺引流术，术后效果良好。因此，根据病人的意识状态选择个体化治疗是合理有效的，即将意识状态作为主要依据，参考肢体肌力和血肿量选择个体化治疗方案。

对于术前出现双侧瞳孔散大固定、呼吸变慢甚至停止、深昏迷状态的病人，是否需要手术，目前仍存在争议[8]。理论上，只要未达到脑死亡，就有恢复的可能。本文2 例入院时双侧瞳孔散大固定，呼吸停止，在急诊科进行气管插管，应用转运呼吸机直接入手术室进行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后经过药物治疗和康复，意识恢复正常，但不能生活自理，需人照顾。当然，这只是个案，不具有普遍性。

另外，病人自身因素会影响治疗效果。随着年龄的增长，身体各器官机能也开始逐渐退化，病后越易引起并发症，无论选择保守治疗，或是手术治疗，与年轻病人相比，其效果较差，尤其发病前合并心、脑、肾和肝脏等疾病者，治疗效果会更差。相反，年轻病人各器官机能均处于最佳状态，从病理生理学机制分析，年轻的高血压病人血管弹性好，对降压药物敏感，血压控制平稳，这些因素对病人的预后都有显著影响[9]。

总之，以意识状态为主要依据，参考肢体肌力和血肿量选择个体化治疗方案，可以明显降低HICH的致残率和病死率，达到高血压脑出血的治疗目的。