急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗护理体会

牛钰平 刘 红 孔令瑞 宋 蔚

目前，脑卒中是导致人们死亡、残疾的主要病因之一，其中急性缺血性卒中约占全部脑卒中的80%，治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织[1]。静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法[2]。2019 年6 月至2022 年6 月静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中92例，取得良好的效果，现将护理经验总结如下，以供临床参考。

1 病例资料

1.1 一般资料92例中，男66例，女26例；年龄31～90岁，中位数66（56，75）岁。合并高血压病80例、糖尿病22 例、高脂血症25 例。发病至溶栓治疗时间1～4.5 h。术前NIHSS评分中位数6（4，13）分。

1.2 治疗方法及结果均采用静脉溶栓治疗。治疗后出现的并发症包括颅内出血4 例、脑过度灌注综合征8 例、牙龈出血12 例。出院后随访3～6 个月，GOS 评分5 分22 例，4 分35 例，3 分23 例，2 分8 例，1分4例。

2 护理

2.1 急诊室护理遵循“快速通道”激活急性脑卒中团队。初始护理包括气道、呼吸和循环的功能记录，测量血压、脉搏、氧饱和度和血糖，异常情况按医生建议处理。评估GCS 评分，密切监测生命体征。尽快建立静脉通道。急性尿潴留病人置导尿管。

2.2 紧急临床评估考虑进行溶栓治疗的病人需要临床评估，记录脑卒中发作的时间并确定病情的严重程度。临床评估的一个重要部分是从亲属（或救护人员）处确认病史，建议亲属留在病人身边，直到医护人员与他们交谈并在适当情况下获得治疗同意。在此期间，护理重点包括监测血氧饱和度，记录血压、脉搏和体温。鼓励病人亲属陪同病人，有助于嗜睡、失语的病人处理。护理人员可通过提供医院信息、安慰和解释，缓解病人和亲属的焦虑情绪。

2.3 头部CT扫描 临床评估符合溶栓治疗的条件时，立即进行脑部CT 扫描。以病人舒适的方式转运，例如使用轮椅、平车等。护理人员陪同病人，密切监测病人意识状态，生命体征，并协助转运。

2.4 治疗前的监测进行溶栓治疗前，需要重新检查生命体征。如果血压大于185/110 mmHg，不宜进行溶栓治疗[2]。建议紧急降压治疗，但血压不宜过低，以免降低脑灌注，加重脑缺血损害[3]。

2.5 治疗期间和治疗后的护理当病人符合条件并同意接受溶栓治疗时，必须立即治疗。治疗开始时、治疗30 min和治疗结束1 h，应监测血压和脉搏。我们的经验表明，血压袖带有时会引起点状皮下出血，因此，应该避免使用使用气囊膨胀压力过高的自动血压计，建议在溶栓治疗期间和治疗后24 h 内使用手动血压计。溶栓治疗24～48 h内，密切观察病人的神经系统状况，评估GCS评分。如果GCS评分下降，应及时处理。如果神经功能症状恶化，或血流动力学不稳定，应停止输注阿替普酶，并通知医生。溶栓治疗的主要风险是颅内出血。在治疗期间或治疗后，病人神经系统症状恶化，例如GCS 评分下降，应立即进行脑部CT扫描，以排除脑梗死出血性转化或其他颅内出血。阿替普酶主要在血栓内发挥作用，在循环中半衰期非常短，但药物可在血栓中发挥作用数小时[2]。因此，阿替普酶溶栓治疗的潜在出血性并发症可推迟24～48 h。在溶栓治疗24～48 h 以后，出血的风险减少，建议再次脑部CT 扫描，以帮助排除颅内出血并发症。如果没有出血并发症，建议开始使用阿司匹林等抑制血小板聚集药物。

2.6 预防和治疗并发症

2.6.1 出血转化 高龄、高血压、心房颤动、抗凝治疗都是溶栓治疗后出血转化的高危因素[4]。仔细观察，及时发现出血迹象。如果病人血压升高、四肢肌力降低、新发头痛、恶心或呕吐、意识水平改变，及时复查头部CT，密切观察皮肤、尿道、消化道等部位出血征象，应密切监测牙龈出血、静脉穿刺部位、咯血、血尿、散在瘀斑等。如果可能，应避免侵入性操作，如导尿，以避免造成出血性创伤。在取出留置静脉导管时，必须小心，因为有可能会导致出血。

2.6.2 癫痫发作 脑卒中病人并发癫痫发作较常见，病情严重程度、早期神经功能缺损、年轻病人、既往有癫痫发作史是脑卒中病人并发癫痫的高危因素[5]。密切观察病人病情变化，及时行脑电图检查，一旦确诊癫痫，及时给予抗癫痫药物治疗。

2.6.3 下肢深静脉血栓形成 急性脑卒中2 d 就可以出现下肢深静脉血栓形成，高峰期在发病2～7 d。高龄、女性、NIHSS 评分高、肢体不能活动、心房颤动、接受阿替普酶静脉溶栓治疗是并发下肢深静脉血栓形成的高危因素[6]。应注意观察足背动脉搏动、下肢有无疼痛肿胀及肤色肤温情况，注意左右对比动态观察；对于高危病人，可采用早期穿弹力袜、早期下肢康复治疗、使用间歇充气压力泵等措施预防血栓形成；如发生血栓形成，应抬高患肢，禁止按摩，避免患肢输液，根据医嘱进行治疗[7]。

2.7 康复训练急性缺血性脑卒中病人常有偏瘫、失语等神经功能障碍。瘫痪肢体应尽早进行功能锻炼，以促进神经功能恢复，注意肢体摆位，以对抗痉挛，防止关节脱位、挛缩，逐步进行关节被动运动、主动运动、床上锻炼、离床锻炼及生活自理能力训练等[7，8]。对失语病人，应加强语言功能锻炼，从单字、单词到句子，从日常用语到阅读快报等。康复训练应注意劳逸结合，循序渐进。

3 讨论

多数缺血性脑卒中病情会恶化发生在发病24 h内，高质量护理发挥至关重要的作用。急性期，监测气道、呼吸和循环，进行神经功能损害的早期评估，预防低氧血症、血压管理、心律失常检测，特别是心房颤动，治疗高血糖和低血糖，肺部感染、尿路感染和营养不良监测，对改善病人预后发挥重要作用[9]。对急性缺血性脑卒中，阿替普酶静脉溶栓治疗是重要的恢复血流的方法，可显著减轻病人神经功能障碍程度。药物剂量配置及应用准确是安全治疗的基础，出血是最常见的并发症。对清醒病人，需要更多倾听病人的主诉，早期识别出血征象，及时采取积极有效的措施，改善病人的预后。临床护理工作，除了借鉴他人经验，应不断总结临床经验。严密的病情观察，科学的、个体化的护理能有效地减少治疗相关并发症，提高治疗成功率，促进病人康复。