国医大师伍炳彩教授对《金匮要略》水饮病的十三条辨证诊断要点

王文杰 郑春成

【摘 要】  国医大师伍炳彩教授熟读经典，对张仲景《金匮要略》研究最为精深，临床经验丰富，对水饮病的辨证诊断有其独到之处。《金匮要略》涉及水饮为患内容较多，有《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》专篇论述，还有咳嗽上气、奔豚气、胸痹、腹满、水气、惊悸、呕吐、妊娠等篇也均有涉及。水湿痰饮同源异流，致病范围极广，临床辨证诊断有一定难度，伍老认为《金匮要略》并未区分痰与饮，其论述略于痰详于饮，文章就伍老谈到的水饮病的十三条辨证诊断要点进行了整理，供同行借鉴。

【关键词】  伍炳彩；金匮要略；水饮

【中图分类号】R249   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）13-0065-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313015

熟谙经典，长期坚持中医临床，善于学习他人长处，娴熟四诊，善于以四大经典理论指导临床，尤其善用经方治病。伍老对《金匮要略》的研究多有创见，特别是对水饮病的辨证诊断有其独到之处，对中医的临床和教学提供了不可多得的参考价值，笔者就伍老提出的水饮病的十三条辨证诊断要点整理如下。

1 辨排泄物特点

根据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》（以下简称《痰饮病》）第4条：“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第9条：“干呕，吐诞沫，头痛者，茱萸汤主之。”第20条：“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“第7条：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”以上条文均提到“吐涎沫”即清稀的痰，所涉及的五苓散證、吴茱萸汤证、半夏干姜散证和小青龙汤证的病机则均与水饮有关，因此，伍老认为水饮为患的排泄物主要是咳唾清稀。

孙会文医案［1］：严某，女，55岁。自觉口干，吐涎沫，背心冷，腹中辘辘有声，曾予西药治疗未好，又用中药香苏散、理中汤、四逆散等治之罔效。望之神疲，面及肢浮，舌质略淡，苔白润，脉弦滑。此系脾胃升降失司，水湿内停而成饮证。治予健脾利水，温阳蠲饮。方用五苓散（茯苓、泽泻各30 g，白术、猪苓各10 g，桂枝5 g），连服15剂而收效。后以人参健脾丸调其善后。

2 辨咳嗽特点

经云：“形寒饮冷则伤肺。”陈修园《医学实在易》云：“胸中支饮咳源头”“熟读《金匮》者自得之”。《金匮要略》中小青龙汤加减有五方，均以行水为主。因此咳嗽之根由多在于水饮所致。《痰饮病》第11条：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”第2条：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”根据以上三条原文对水饮所致咳嗽的描述，伍老认为水饮所致咳嗽应该具备以下特点：咳紧，咳引头痛、胸痛、作呕，甚至咳出眼泪、咳出小便，痰白稀，喉中水鸡声。

3 辨呕与渴的关系

《痰饮病》第28条：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”第41条：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第2条：“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”以上两篇的四条原文均提示临证时辨呕与渴的关系，对水饮病的诊断非常重要。呕而渴，为饮却阳复；呕而不渴，为饮盛阳弱；渴而呕，为饮阻阳郁。

武秀金医案［2］：刘某，女，42岁，1982年1月10日初诊。头眩心悸，咽部不适，不时呕吐清水与食物，每天少则3～5次，多则10余次，已历半年。近半月来加剧，以致精神恍惚，疲惫不堪。西医诊断为神经性呕吐，给服中西药，只能取效一时。刻诊：头眩心悸，咽中不适，恶心，心下痞，因惧吐，不敢进食，有时只服葡萄糖水，服后2小时又吐，无力，舌淡，苔白腻，脉虚弱，小半夏加茯苓汤加味。半夏10 g，生姜10 g，茯苓12 g，灶心土250 g（煎汤代水），1剂。服药后上午未吐，又原方2剂后已能进食，2天内只吐1次，且量不多，以上方加党参12 g，3剂。3剂后未吐，能进食，随访半年未吐。

4 辨服热药反应

《痰饮病》第38条：“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”根据原文提示，伍老认为通过服热药后的反应判断是否有水饮，正符合仲景在《痰饮病》篇原文第15条提出的痰饮病的治疗大法“病痰饮者，当以温药和之”的内涵。

5 辨饮停部位

《痰饮病》第2条：“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”原文中仲景根据水饮停留部位和主症明确了四饮的分类，虽然四饮有异，各具特点，但伍老认为四饮均应具有咳唾清稀一证，伍老还提到溢饮在四肢，身体疼重，临床上对于关节炎、类风湿关节炎等从风湿论治无效时可考虑从痰饮论治。

6 辨局部恶寒

《痰饮病》第8条：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”根据原文背寒冷如手大，提示水饮停留在胸膈，肺虚在背，背上怕冷，临床也有少数病人有胃脘部怕冷，同样是巴掌大地方怕冷。伍老认为因痰饮主要停留在人的局部，所以局部恶寒是诊断水饮的一个重要特征。

赵启武病案［3］：某女，52岁，自觉背寒2月，时出冷汗全身无力，口干不欲饮，脘闷纳呆，舌淡苔白腻，脉沉弦。辨证为脾阳不足，饮停中焦，给予温阳化饮的苓桂术甘汤加味（茯苓20 g，桂枝10 g，白术10 g，甘草6 g，制附片18 g，干姜10 g，泽泻10 g），服药3剂，病人自觉前症顿失，心情舒畅，豁然而愈。

7 辨头眩特点

《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《痰饮病》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”伍老认为25条提到的支饮不是病名而是作为形容词理解，苦冒眩就是头如物冒，昏冒而神不清，水饮内停的表现，第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”结合仲景原文，伍老认为水饮引起的头眩常见起则头眩，或头如物冒，昏冒而神不清，或头眩吐涎沫，最典型的就是头眩吐涎沫。同时还强调并非所有起则头眩均为痰饮，湿气也可以，但湿气特点可见舌苔厚腻，口粘，小便短黄；气虚也可以引起起则头眩，但脉搏虚弱，舌苔白舌质淡，并兼有疲乏无力等气虚表现。关于头眩一直都有这些观点：“诸风掉眩，皆属于肝；无痰不作眩；无虚不作眩；髓海不足，清窍失养。”临床均应注意鉴别。

刘渡舟医案［4］：魏某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。辨此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。治以渗利水饮的泽泻汤（泽泻24 g，白术10 g）。此方服一剂而有效，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等症愈其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。

8 辨心悸

《原病式》云：“水衰火旺则烦渴，水停心下则悸，悸乃水乘火位，水有余也。”《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第127条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”《痰饮病》第7条：“水在肾，心下悸。”《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》第4条：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》第13条：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”《原病式》提出了心悸和水饮有关，仲景原文提出了水饮引起的心悸在心下或脐下。因此伍老认为水饮所致心悸有心下悸和脐下悸之分，关系心肾两经，均与水饮内停有关。

9 辨饮动经脉证

《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《痰饮病》第11条：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第24条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”根据仲景原文提示，伍老认为水饮动于经脉所表现出来的主要是身瞤动（即身体筋肉跳动）、振振欲擗地（即身体颤抖，站立不稳，欲倒于地）。并提到了临床常见的帕金森病属中医“颤病”范畴。常和痰饮有一定关系。李彬等［5］认为帕金森病为阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，故筋肉跳动，全身颤抖，有欲倒于地之势。病属阳虚水泛，故用真武汤温阳化水。

10 辨色

《痰饮病》第24条：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”结合原文和临床实际情况，伍老认为望色是诊断水饮的重要方法，水饮为患可见面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑（颜、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外出现黑斑，类似色素沉着），舌质淡润，苔多水滑。同时还感慨当今临床医生，无论是中医的望诊还是西医的体格检查越来越不被重视，值得反思。

11 辨脉

《痰饮病》第32条：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第21条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第12条：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第10条：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”第9条：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间；少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”根据以上仲景原文提示，伍老结合自己的临床经验认为水饮内停的脉象应以沉弦为主。

12 辨小便

《痰饮病》第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第9条：少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”根据仲景原文 提示，水饮为患多见小便不利之症，实则小便不利应为水湿痰饮类疾病的常见症状，小便不利，饮无出路则水饮内停。因此，伍老认为小便不利是临床诊断水饮类疾病的一个重要指征。

王琦医案［6］：沈某，女，64岁。头晕目眩，不能起坐，咳嗽痰稠，胸闷短气，不饮不食，时而肤热，精神恍惚，口唇干燥，苔白少津，脉濡细滑。证属痰饮，治宜温阳逐饮，宣肺散气法，用肾气丸化裁：附子9 g，肉桂3 g，山萸肉6 g，熟地6 g，姜半夏9 g，桑皮9 g，陈皮6 g，杏仁 9 g。服2剂后，小便增多，眩晕、胸闷气短等症显著减轻。继服6剂，各症痊愈。

13 西医检查辅助

临床在遇到一些辨证困难的患者，适当借助西医检查辅助辨证诊断也能取得意想不到的效果。此处用伍老病案［7］以示启发：罗某，男，8岁。1988年11月14日初诊。患者因结核性胸膜炎住吉安市人民医院，经用抗痨、激素、抽胸水等治疗，胸闷、气喘等症状大减，唯下午低热不退，每天下午体温在37.5～38 ℃之间。除用西药外，加用中药青蒿鳖甲汤等方剂治疗一月余，发热仍不退，故停药来南昌求诊。见症如上，晚上汗出热退，发热前无明显怕冷，热退时汗出能至脚，热高时脚亦不冷，舌苔薄白，脉弦稍数。寻思良久，此乃阴虚发热，何以用滋阴清热的青蒿鳖甲汤加减而热不退？因想到病人胸片示尚有少量胸腔积液，乃用青蒿鳖甲汤加千金苇茎汤。服药5剂来诊，热退，嘱原方再服。伍老认为本案辨证要点是午后低热，确为阴虚之象，但胸片示有少量胸腔积液，说明兼有水饮，故单用青蒿鳖甲汤无效，加用千金苇茎汤热退。

综上所述，伍老对于水饮病的辨证诊断要点总结精辟实用，其所涉及内容以《金匮要略》的《痰饮病》为主，并广泛联系了其他和水饮有关的篇章，如咳嗽上气、奔豚气、水气、惊悸、呕吐、妊娠等内容，还联系到《伤寒论》的相关条文内容。可以看出，伍老对水饮病的研究有广度和深度，临床经验之丰富，为中医的继承和发扬做出了巨大贡献，实乃我辈学习之榜样。

参考文献

［1］

孙会文.五苓散治愈饮证1例［J］.云南中医杂志，1981，2（6）：54.

［2］武秀金.小半夏加获苓汤治疗呕吐三则［J］.中医杂志，1982，23（12）：16.

［3］赵启武.苓桂术甘汤用治体会［J］.中国药物经济学，2013（2）：589.

［4］刘渡舟.谈谈《金匮》的泽泻汤证［J］.中医杂志，1980，21（9）：18.

［5］李彬，冯毅，周德安．真武汤加减治疗帕金森病32 例临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2006，13（11）：73-74.

［6］王琦，盛增秀，蒋厚文，等.經方应用［M］.银川：宁夏人民出版社，1981：425.

［7］伍建光.伍炳彩治疗饮证验案四则［J］.江西中医药，2005（12）：5.

（收稿日期：2022-10-11 编辑：杜玲玉珊）