慢性心力衰竭中水饮的特征与三焦论治

2020-05-25武跃华

中国医药导报 2020年10期

武跃华

[摘要] 水饮是慢性心力衰竭的标实，也是病程中的变动因素，由于心力衰竭的基础病因及临床阶段不同，其临床症状及证候特点表现不一，成为慢性心力衰竭的治疗难点。本文根据中医学的基本理论，阐述了慢性心力衰竭中水饮的形成机制及演变规律，分析了不同病因心力衰竭中水饮的特征，及水饮在不同临床阶段的三焦证候特点，论述了慢性心力衰竭中水饮治疗的基本大法，提出了三焦分治原则及代表方药的选用要点，对于慢性心力衰竭中水饮的辨证论治具有积极的理论指导意义及临床实用价值。

[关键词] 慢性心力衰竭;水饮;病机;证候;治则治法

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0134-04

The characteristics of fluid retention in chronic heart failure and its treatment based on sanjiao theory

WU Yuehua

Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning Province， Shenyang 110034， China

[Abstract] Fluid retention is the symptom of chronic heart failure and the variable factor in the course of the disease. Because the basic etiology and clinical stage of heart failure are different， its clinical symptoms and syndrome characteristics are different， which has become a difficult point in the treatment of chronic heart failure. According to the basic theory of traditional Chinese medicine， this paper expounds the formation mechanism and evolvement rule of fluid retention in the chronic heart failure， analyzes the characteristics of fluid retention in the different causes of heart failure and the syndrome characteristics of sanjiao of fluid retention in different clinical stages， discusses the basic treatment of fluid retention in chronic heart failure， and put forward the treatment principle of sanjiao and the choosing points of representative prescriptions， which has a positive theoretical significance and clinical practical value for the treatment based on syndrome differentiation of fluid retention in chronic heart failure.

[Key words] Chronic heart failure; Fluid retention; Pathogenesis; Syndrome; Principle of treatment; Method of treatment

慢性心力衰竭是指持續存在的心力衰竭状态，可表现为稳定、恶化或失代偿，已成为21世纪全球公共卫生的主要问题之一[1]。2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识明确提出其中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，而标实常兼水饮，本虚和标实的消长决定了慢性心力衰竭的发展演变。水饮作为变动因素，影响慢性心力衰竭的病情变化[2]。本文通过详细梳理慢性心力衰竭中水饮的证候表现特点及辨证论治中的治疗要点，以期对临床慢性心力衰竭的中医临床诊治有所裨益。

1 水饮的病理实质

水饮，又有“淡饮”“痰饮”“饮”“水气”“水”等称谓，《医宗金鉴·金匮要略注·水气病脉证并治第十五》解释为“咳喘而不肿胀，谓之痰饮;肿重而不咳喘，谓之水气”[3]，陈念祖曰：“水即饮也，饮之未聚为水，水之即聚为饮。”[4]由此可见，水饮在临床上称谓的差异，只是源于临床外证的不同，然其病理属性是一致的，皆是机体水液的输布、排泄障碍的病理产物。

2 慢性心力衰竭的临床表现与水饮相关性

现代医学认为心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足。以呼吸困难，水肿，乏力为主要特点，还可见到咳嗽、少尿、恶心、呕吐、食欲下降、上腹饱胀等[5]，其主要病理生理基础缘于液体潴留。中医学认为这些症状的出现都与水液代谢失调，聚湿成饮，水饮凌心射肺、聚于胃肠影响相关脏腑的功能，或外溢肌肤，阻隔阳气输布等密切相关。现代医学治疗心力衰竭，只要存在液体潴留，无论心力衰竭的类型（左心衰竭/右心衰竭，还是射血分数降低/保留/中间值的心力衰竭），利尿都是其基础治疗手段。中医药基础及临床研究显示，化饮利水有利于缓解利尿剂抵抗，抑制神经体液代偿性激活，改善心功能、临床症状及长期预后，其益气、温阳、活血都是服务于化饮利水，提示水饮与慢性心力衰竭的临床表现具有高度相关性[6-8]。

3 慢性心力衰竭中水饮的形成机制

慢性心力衰竭属于中医学的水液代谢障碍性疾病。《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，《素问·逆调论》中“肾者水脏，主津液”[9]，阐述了水液的运化及代谢过程是全身脏腑功能协调完成的结果，尤其与肺、脾、肾、三焦、膀胱对水液代谢的正常气化调节密切相关。在以五脏为中心的中医学理论体系中，心为君主之官，藏神，其充在血脉，没有直接参与水液代谢。心作为“阳中之太阳”，对于阳气的转输、布散发挥重要作用，可以协助其他脏腑完成水液的正常输布代谢。慢性心力衰竭中水饮的形成关系到肺、脾、肾、三焦、膀胱的气化失司，总体而言是关于心而不主于心。这一点也符合慢性心力衰竭的病理累及多个系统，症状涉及身体多个部位，是多组织器官症状组合的现代医学认识。

4 慢性心力衰竭中水饮的演变规律

慢性心力衰竭本虚标实的病机是一个动态变化，始终存在虚实转化的过程。无论处于哪一个阶段，水饮作为变动因素，与本虚的阳气互为影响、此消彼长。如果阳气和水饮处于相对平衡状态，临床表现为心功能代偿期。如果在感寒、劳累等损耗阳气的诱因作用下，水饮的生成急剧增多，两者的平衡状态被打破，水饮泛滥，充斥内外，波及五脏，损及六腑，临床表现为心功能发生急性失代偿，出现相应的症状和体征。此时，给予适当的干预措施可以使阳气回复、水饮得消，两者重新恢复到相对平衡状态，则病情趋于稳定。

另外，即使慢性心力衰竭处于临床稳定期，水饮的生成也是持续不断的。因为水饮为阴邪，易伤阳气，长期留伏体内，消耗机体阳气，进一步弱化了肺、脾、肾、三焦、膀胱的气化功能，水液的输布、排泄障碍进行性加重，使虚者愈虚，实者愈实，甚至出现“至虚有盛侯”或“大实有羸状”的虚实真假证。

同时，水饮的持续存在，随气流行无处不到，抑制脏腑功能发挥，影响气、血、津液的循行，营卫不行，三焦痞塞，全身脏腑失于温养，最终耗竭阴阳气血，导致脏腑衰败，形成以水饮为病理关键的恶性循环，出现慢性心力衰竭的恶病质状态。所以，水饮既是病程中的病理产物，又是导致慢性心力衰竭进行性发展的维持因素，伴随着心力衰竭发生、发展的全过程。

5 慢性心力衰竭中水饮的病因学特点

慢性心力衰竭的基础病不同，其水饮的表现不同。最常见的原因是冠心病（50%），其次是高血压心脏病（20%）、心肌病（5%～10%）和心脏瓣膜病（5%）。总体可以归纳为5大类，即容量负荷过重、压力负荷过重、心肌收缩能力减弱、心室充盈障碍、心律失常。压力负荷过重（后负荷）：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等使血液循环压力增高和左、右心室流出道梗阻的疾病。容量负荷过重（前负荷）：见于心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动、静脉分流性先天性心臟病，还包括慢性贫血、甲状腺功能亢进症等全身循环血量增多的疾病。心肌收缩力减弱：见于缺血性心肌损害、心肌炎、扩张型心肌病、致心律失常型右室心肌病、左室非致密性心肌病及心肌代谢障碍性疾病。心室充盈障碍：见于心脏瓣膜狭窄、心房黏液瘤、心包病变、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。心律失常：见于心动过速性心肌病、心动过缓性心肌病[10]。

由于基础病因不同，发生心力衰竭时可以表现为左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，其水饮临床表现并不完全一致。左心衰竭及全心衰竭以肺循环淤血及外周组织器官灌注不足为主，表现为水饮凌心射肺的劳力性胸闷、气短，咳嗽、咳痰，端坐呼吸、喘促，水饮抑制阳气外达四末的疲乏、劳动力下降，及膀胱气化不利的小便不利等。右心衰竭以体循环静脉系统淤血为主，表现为水饮上客的颈脉动，水饮聚于胃肠的腹部饱胀感，恶心、呕吐，纳差和外溢肌肤的外周水肿等。

6 慢性心力衰竭中水饮的证候特点

慢性心力衰竭中水饮的证候特点具有特殊性、规律性，《医宗金鉴·金匮要略注·痰饮咳嗽病脉证并治第十三》中“水停上焦胸中，壅遏肺气不得降，则喘满;水停中焦心下，甚则凌心悸动不安，微则碍肺呼吸短气;水停胃内，则从胃中上越而呕;水停下焦少腹，不输膀胱，必苦里急”[3]，将水饮的致病特点概括为上、中、下三焦。证之临床，左心衰竭多见上、中焦水饮证，而右心衰竭多见中、下焦水饮证，全心衰竭则可兼见上、中、下三焦水饮证。三焦划分对于认识慢性心力衰竭中水饮证具有现实的指导意义。

6.1 上焦水饮

上焦水饮多见于慢性心力衰竭心功能急性失代偿，多由于感染、劳累等诱因作用下，耗伤阳气，引动水饮，致水停上焦胸中，则壅遏肺气不得肃降，表现为急性发作的喘促、胸满，咳嗽、咳痰;水滞胸膈之间，则咳逆倚息、不得卧。

6.2 中焦水饮

中焦水饮多见于慢性心力衰竭稳定期。此时心功能处于代偿期，主要表现为劳力性胸闷、心悸、气短。属中焦水饮微少，但劳则耗气，可引动水饮，阻碍肺气则病呼吸短气，凌心则病悸动不安。或多见于右心衰竭。水饮聚于中焦胃肠，影响胃的受纳、腐熟功能，则食欲不振、纳呆;胃气通降受阻，甚则胃气上逆，则恶心、呕吐;饮阻气滞，升降之机不利，则心下痞;水饮滞留肠间，则腹胀满。

6.3 下焦水饮

下焦水饮多见于全心衰竭或终末期心力衰竭。此时阳气极度亏虚，水饮充斥内外，泛溢肌肤，则四肢、腰骶、肢体水肿;下焦膀胱气化不利，则小便不利，或短少;水饮上刻于肺，则咳吐涎沫;上刻于心，则心下坚筑，短气、不得卧、烦躁;波及于脾，则腹胀大、四肢苦重、少气;波及于肝，则鼓胀、不能转侧;波及于肾，则脐疝、肢冷、阴肿。

7 慢性心力衰竭中水饮的治则治法

7.1 温通卫气

水饮是水液代谢障碍的病理产物，得温则行，遇寒则凝，有赖气的温煦、推动。《素问·痹论》中“卫者，水谷之悍气也……熏（熏，即温煦之意）于肓膜，散于胸腹”[9]，是《内经》对卫气的定义，说明卫气具有温养周身，维持脏腑功能活动及水液正常输布、排泄的功能。清代莫枚士《研经言·原营卫》中“卫出于上焦，营气出于中焦……本无形质，必有所附丽以行，故营行脉中，附丽于血，卫行脉外，附丽于津，惟血随营气而行，故营气伤则血瘀，津随卫气而行，故卫气衰则津停，治血以运化营气为主，治津以温通卫气为主”[11]，也进一步阐释了卫气与津液的关系，提出卫气衰是水饮形成的根本原因，也是水饮留而不散持续为患，或伏而待发的维持因素，指出了温通卫气是治疗津液代谢失调疾病的基本原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“病痰饮者，当以温药和之”[12]，即是水饮治疗的总原则。慢性心力衰竭属于水液代谢障碍性疾病，“温药和之”是温通卫气，温而不过，使之振奋卫阳以通行三焦水道，也是慢性心力衰竭中水饮的治疗大法。

7.2 行消开导

卫气衰是慢性心力衰竭的本虚，水饮是慢性心力衰竭的标实。水饮作为有形之邪，随气攻冲，变动不居，其治疗不仅在于温通，也有赖于气的升降出入。“温药和之”实际含有温之、和之双重含义。《金匮要略方论本义·痰饮》中“言和之者，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之”，即指出了散在水飲治疗中的必要性[13]。五版《金匮要略讲义·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》进一步明确了治疗水饮要顾及标实，提出治标方面“有行、消、开、导四者。行者，行其气也;消者，消其痰也;开者，开其阳也;导者，导饮邪从大、小便出也”[14]。具体则有辛温散结、和中降逆、行气利水、消痰逐饮、通导二便等疏导水饮的治疗方法。

8 慢性心力衰竭中水饮的三焦分治及选方要点

8.1 上焦水饮

8.1.1 葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大枣），原文：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”[12]此方直泻肺水，为治疗支饮不得息，喘不能卧的代表方。研究发现，葶苈子具有强心功效，能增加左室心肌收缩能力，改善冠脉血流量及显著的利尿作用[15-18]。主要用于慢性心力衰竭急性发作期，《医宗金鉴·金匮要略注·痰饮咳嗽病脉证并治第十三》曰：“停饮……若邪甚而不去者……留于胸中则壅肺气，必短气而喘。”[3]临床可见邪实闭肺，胸中气急，喘不得卧，是水在肺之急证，以葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘，为临床峻攻水饮在肺的主方。

8.1.2 苓桂术甘汤苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草），原文：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”[12]此方健脾利水，涤饮与扶阳并施。研究发现，可以抑制心力衰竭时的神经体液代偿性激活[19-20]。微饮短气表现为呼气之短，是水饮阻碍心肺之阳气宣通。多见慢性心力衰竭的稳定期，以苓桂术甘汤主治胸中有微饮的胸闷、短气。

8.2 中焦水饮

8.2.1 小半夏加茯苓汤小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓），原文：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”[12]此方是临床降逆止呕常用方、效方[21-22]，具有化饮利水、散结除痞之功，适宜于慢性心力衰竭尤其右心衰竭出现胃肠功能障碍而恶心、呕吐、上腹饱胀痞满的患者。可以导水下行而止呕、除痞。适宜于素有支饮，或悸、呕、痞、眩并见的患者。

8.2.2 《外台》茯苓饮《外台》茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜），原文：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”[12]此方具有消补兼施功效，适宜于慢性心力衰竭尤其右心衰竭出现食欲不振、腹胀等脾虚不运，胃虚不纳的胃肠功能障碍[23]。《外台》茯苓饮既可健脾益气，杜绝水饮生成之源，又可以行气导滞，也是水饮病后期调补脾胃的要方。

8.3 下焦水饮

8.3.1 真武汤真武汤（附子、白术、茯苓、白芍、生姜），原文：“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”[24]此方主治肾阳不足，水气不化的阴寒兼水气之证。研究发现，可以提高射血分数，改善心功能，疗效确切[25-28]。对于慢性心力衰竭尤其在终末期出现心功能急性失代偿，兼见上、中、下三焦水饮证候，都可以真武汤温肾阳，利水气。

8.3.2 五苓散五苓散（泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝），原文：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。”[12]、“若脉浮，小便不利……五苓散主之。”[24]研究发现，五苓散可以抑制神经体液激活，提高射血分数，显著改善心力衰竭临床症状[29-31]。此方功专化气行水，主治下焦蓄水之小便不利。对于眩、呕吐、痞、小便不利三焦水饮并见的患者，可通畅三焦水道。既可以应用于慢性心力衰竭稳定期，又可以用于急性发作期。

9 小结

水饮作为慢性心力衰竭中的变动因素，伴随了心力衰竭发生、发展的全过程，证候表现极其复杂，是慢性心力衰竭中医治疗的难点。因此，临床必须充分意识慢性心力衰竭中水饮的重要性，认识慢性心力衰竭中水饮的形成机制、不同病因的证候表现特点，掌握其治疗原则、方法及代表方药的选用要点。才能处理好本虚与标实的动态变化，有益于慢性心力衰竭的辨证论治。

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