基于“脾虚、毒侵、瘀阻”论治胃息肉

覃凌娜 税典奎 马高峰 黄菲菲 张悦

【摘 要】  胃息肉的治疗方法目前以西医镜下治疗为主，但西医治疗不能有效预防息肉复发。文章基于“脾虚、毒侵、瘀阻”理论从既病防变和愈后防复的角度论治。脾虚是起病之源，毒侵是发病之变，瘀阻是恶变之机，抓住病机演变的主要矛盾，治疗或重在健脾醒脾，或解毒化浊，或通络活血，以调整机体内在环境，降低胃息肉的复发与恶变机率。

【关键词】  胃息肉；病机特点；中医论治

【中图分类号】R228   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）13-0010-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313003

Treatment of Gastric Polyps Based on “Spleen Deficiency， Poison Invasion and Blood Stasis”

QIN Lingna1 SHUI Diankui2 MA Gaofeng1 HUANG Feifei1 ZHANG Yue1

1.Guangxi Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou 545001，China；

2.Guangxi Liuzhou Liutie Central Hospital，Liuzhou 545001，China

Abstract： The treatment of gastric polyps is currently dominated by Western medicine under the microscope，but western medicine treatment cannot effectively prevent polyp recurrence. Based on the theory of “spleen deficiency，poisonous invasion，and blood stasis”，this paper discusses the treatment from the perspective of preventing changes in the disease and preventing relapse after recovery. Spleen deficiency is the source of the disease， toxicity is the change of the disease， stasis is an opportunity for malignant transformation，grasp the main contradiction in the evolution of pathogenesis，treatment or concentration of spleen and dampness，or detox，or dredging collaterals and promoting blood circulation，in order to adjust the internal environment of the body，reduce the recurrence and malignant transformation probability of gastric polyps.

Key words： Gastric Polyps；Pathogenesis Characteristics；Traditional Chinese Medicine

胃息肉（gastric polyps，GP）是由于多种因素刺激，导致胃黏膜及黏膜下层发生局部隆起性病变，内镜下表现为病灶有蒂或无蒂，局限性向腔内生长，可单发或多发［1］。胃息肉从组织病理角度可分为炎性息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉以及胃底腺息肉4种亚型。多数胃息肉为良性病变，但仍有少部分具有癌变可能，其中腺瘤性息肉上皮细胞内含有大量异型增生的杯状细胞、潘氏细胞和壁细胞，因此其发生恶变的机率较高，更是被视为癌前病变。机体产生胃息肉病变时，往往缺乏特异性临床表现，不能及时就诊，多在合并其他消化道疾病时可表现为上腹部隐痛、饱胀、恶心等。随着胃镜普查率增加，胃息肉的检出率呈逐年上升趋势。现代医学对于胃息肉治疗方法主要包括活检钳除术（biopsy）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、高频电凝切除法术［2］。但内镜下治疗不能有效抑制胃息肉复发，且反复多次的镜下治疗可诱发息肉恶变［3］。在中医“治未病”理论思想的指导下，近年来多项证据表明中医药疗法在预防胃息肉复发具有一定疗效［4-5］。

1 治病求本，审明病机

中医学记载息肉一词始见于《黄帝内经》，书中载：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣；因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”［6］之后的《证治准绳·杂病》中也论述：“今寒客于大肠，故卫气不荣，有所系止而结瘕在内贴着，其延久不已，是名肠蕈。”［7］中医学对胃息肉尚无统一病名，由于古代检查手段的局限性，根据其临床表现及病理特征可归属于“肠蕈”“积聚”“胃脘痛”“腹痛”等范畴。其病位在胃，与肝脾肾相关。虽然目前中医各家对息肉病因病机尚无统一认识，但大致可归纳为外感六淫邪毒，嗜食肥甘厚腻，情志失调，气机不利，脾失健运，湿浊内生，郁而不解，蕴而化热，热壅成毒，浊毒内结，壅滞气机，血行不畅，瘀毒胶着，久滞胃腑，乃成息肉［8］。這一病因病机包括了“脾虚、毒侵、瘀阻”的病理演变过程。“脾虚”是胃息肉发病的初始阶段，此时的脾胃之虚多表现为胃脾气虚及脾阳亏虚，梁峻尉等［9］研究也证实了胃息肉常见的中医体质分型多为阳虚质、湿热质、气虚质等。吴鞠通在《温病条辨》中指出：“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受。”［10］先天禀赋不足，加之后天失养，导致脾胃虚弱，脾气亏虚，脾阳不足，中焦运化无权，脾升胃降功能失司，水谷积滞，水湿内停，日久生痰，痰湿互结而成浊毒。在脾胃内生浊邪的基础上，若存在幽门螺杆菌感染、胆汁反流、炎症刺激、食用高温食物、饮酒等胃息肉发生发展的相关危险因素，使之特性重浊黏腻、胶结秽浊的中焦浊邪与迅猛剧烈、燔灼顽固的外侵毒邪相结合，加速了胃黏膜的损伤和病变，故“毒侵”是胃息肉发生发展的关键阶段。脾胃为气机流转之枢机，脾胃为病，气行乏力，推动无力，气滞血瘀，瘀阻脉络而成积成痈。清代唐宗海《血证论·瘀血》言：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥癖。”［11］徐复霖［12］于临床对存在消化道息肉的患者观察后发现，其肢节末端及甲床血流缓慢；血液流变学提示血小板集聚力与血液黏稠度增高，从微循环及血液流变学角度证实了脾虚导致血瘀的病理过程。“病初气结在经，久病则血伤入络”，胃息肉的形成并非朝夕之事，是由气入血，由经入络的变化过程。通过镜下观察胃息肉可见其表面黏膜粗糙、潮红，腺体扩张、紊乱，西医镜下特征与中医脉络瘀阻表现相契合。胃络瘀阻，气血不畅，胃失荣养，病症迁延日久，反复难愈。故“瘀阻”是胃息肉形成的最后阶段，也是胃息肉多次复发的原因。

2 论治原则

2.1 脾胃虚弱，浊邪内生，治当以醒脾助运 胃息肉病位虽在胃腑，但与脾脏关系密切，脾胃二气相为表里，经络气血流转相互联系。中医学以阴阳五行为理论基础，藏象学说为体系，脏腑之间通过经络相联系。胃足阳明之脉，下膈属胃络脾；脾足太阴之脉，入腹属脾络胃，足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，经络上胃与脾相互沟通联络，经络有运行气血，沟通表里上下，联络脏腑肢节的作用，故认为胃与脾在病理、生理上是相系互通的。通过临证观察，胃息肉患者多舌质暗淡，苔白厚，脉细沉，伴神疲乏力，大便黏腻，部分患者同时存在其他部位的息肉，如肠道息肉、胆囊息肉、子宫息肉等，多为脾虚湿蕴所致，正如朽木易生菌类同理。六腑之胃，以通为用，以降为顺。脾主运化，秉性喜燥恶湿。脾胃位于中焦，五行属土。黄元御《四圣心源》中言：“然土分戊己，中气左旋则为己土，脾也；中气右旋则为戊土，胃也。”［13］脾土恶湿浊，而喜芳香，故治当以健脾助运、醒脾燥湿、祛痰化浊为法，用药以健脾益气与芳香辛散合用，健脾之品以复脾胃之用，芳香之气以散中焦浊邪。临床上常用白术、苍术、茯苓、人参等补气健脾之品。白术为“脾脏补气健脾第一要药”，性温味甘苦，入脾胃二经，健脾燥湿利水，以补为重。白术对胃肠活动具有双向调节的功用，并且能促进胃黏膜细胞增殖、分化以及修复［14］。苍术芳香辛散，化浊燥湿，可散中焦浊邪，以散为长，二药相济，补运同举，功可运脾气、安中焦、辟湿邪，治疗脾胃虚弱，湿浊内生之证可谓恰如其分。若脾胃湿浊胶着难解者可加厚朴、草豆蔻、藿香、佩兰、薏苡仁之品，以上药味不仅可醒脾开胃，又能祛湿化浊、清热解毒。在自然界中可观察到蘑菇菌类多长于阴暗潮湿之处，而对于人体而言，若中焦脾胃被湿浊之邪所困，湿遏热伏，日久则易生痰、生湿、生痈，内生病变。机体处于阴阳平衡时，生命运动才会协调有序地进行，“阳化气”不足，“阴成形”过盛是形成胃息肉的主要病机［15］。病痰饮者，病性属寒邪恶，治当以温药和之。若阳虚较重者，可佐桂枝、干姜等辛温之品，起到温阳化气、通络散寒之效。在此阶段及时扶助正气，可从源头上肃清湿、毒、瘀的形成条件。

2.2 湿热互结，毒邪渐甚，治当以解毒清热化浊 胃息肉的发生是量变到质变的一个渐进过程，“毒侵”是这一进程的关键致病因素。中医学认为所有可损伤机体，导致阴阳失衡，脏腑功能紊乱的一切致病因素均可称为广义的“毒”，从来源可分为内生之毒和外侵之毒。针对胃息肉这一病变而言，内生之毒是脾胃虚弱，运化失调，湿浊内生；外侵之毒主要指幽门螺杆菌感染、胆汁反流、饮酒等危险致病因素。胃息肉发病与胃脾肝三个脏腑密切相關，胃为阳腑，或因感受外邪，或过食肥甘厚味，或情志不畅，则易化热化火，导致湿热内生。太阴脾土主运化水液，脾失健运，易生水湿，日久不化，氤氲成毒。处于此疾病阶段，临证可见胃脘部灼痛、嗳腐吞酸、大便秘结、口中黏腻及口中秽臭，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数等表现。用药可选蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、连翘等清热解毒利湿之品。蒲公英，入阳明及太阴经，功可化热毒散气，消恶肿结核。清代《本草新编》言：“其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”［16］因其长于解毒消痈，故尤宜治疗胃息肉伴黏膜充血及糜烂者，此镜下黏膜变化均可视为热毒内蕴的微观表现。白花蛇舌草、半枝莲可清热祛湿、散结消痈，二药也常作为清除幽门螺杆菌的经典药对［17］，Hp感染被视为胃息肉的致病危险因素，胃内环境长期处于湿热状态可增加Hp感染机率，脾胃之湿热邪毒，譬如沟渠污浊积久不流，则湿热诸虫生于其中。因此白花蛇舌草和半枝莲二药同用，不但可肃清中焦内邪，还可清除外侵毒邪。连翘味苦性平，用于本病既可解毒散结，且可化中焦食积之热。现代药理学研究［18］表明，连翘中所含的连翘酯苷A可显著改善胃肠运动障碍。根据兼证不同，用药各异。若见热毒较重者，可予黄连、茵陈、黄蜀葵等，此时胃腑郁热较甚，清热苦寒之药需当投用，以宣解郁热，畅和脾胃。若热结肠腑，症见大便秘结者，投以大黄、虎杖，可荡涤阳明实热，使得毒邪从后阴利出。若热毒势甚煎灼阴津者，可配伍石斛、玄参、麦冬、生地黄等养阴生津之品。“毒侵”阶段是胃息肉形成的关键病理节点，一旦毒邪入络入血，血瘀脉络不畅，毒邪附于瘀血之上，方可形成有形实邪。正如《中藏经》所言：“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣，非独营卫壅塞而发者也。”［19］

2.3 瘀毒互见，浊毒之变，治当以通络活血散结 胃息肉的形成是一个长期的病变过程，此阶段浊毒深入，伏于血分，伤及脉络。“病初气结在经，久病则血伤入络”，或因情志失调，气滞血瘀；或因寒滞胃中，寒凝血瘀；或热扰胃腑，煎灼血络；或久病邪甚，血络受阻。多种致病因素相互作用，以致血流迟缓，血液运行不畅而成血瘀，胃腑脉络瘀阻，胃体失养，瘀久不消，则变为积聚癥瘕，生为息肉。这表明“瘀阻”在胃息肉形成过程中的重要作用。临床可见胃脘部刺痛、面唇甲床紫暗、舌质暗、脉沉迟或涩。内镜下可观察到胃黏膜呈颗粒或结节样改变，胃息肉表面可见腺体紊乱或血管显露，伴潮红，这些都是瘀阻脉络的微变表现。故此阶段治则当以通络活血散结为法。临证用药可予川芎、半夏、当归、三七等行气散结、活血祛瘀之品。“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，气运于血，血随气行，周流脏腑，气凝血亦凝矣。气为血之帅，气行则血行，川芎功可行气调达、活血通络，以治生发不及而致肝木抑郁者，调理气血运行以养胃络。三七活血祛瘀生新，三七具有行血不伤新，止血不留瘀的优点。胃息肉同时可伴见其他部位的息肉、乳腺增生、子宫肌瘤者，因痰瘀郁结脏腑，而癥瘕积聚，故予王不留行、橘络、丝瓜络、半夏之品，通络散结消痈。基于中医取类比象理论，橘络、丝瓜络为纵横交错的线状结构，与人体之经络形象相似，可通经络气滞脉胀，驱皮里膜外痰积。若热毒煎熬营阴，而成瘀血者，可予丹皮、丹参、赤芍等凉血散瘀之品。丹参一物，功同四物，可活血养血，丹参可入血之阴分，活血之功属阳用，属阴中之阳也。若胃息肉反复者，可伍以山慈菇、猫爪草解毒散气、化痰散结；二药散坚消结，化痰解毒之力颇峻，二药也是张声生教授治疗胃息肉的常用药对［20］。

3 病案举隅

患者，男，37岁，2021年3月16日一诊。主诉：反复胃息肉3年。2018年在外院行电子胃镜诊断：胃多发息肉；慢性非萎缩性胃炎，胃镜下描述息肉约（0.3～0.6）cm×（0.5～0.8）cm，息肉形态大部分为山田I型，各别为山田III型，山田I型息肉镜下予行氩离子束凝固术，山田III型镜下予行高频电凝电切术并将胃黏膜组织送行病理检查。胃黏膜病理提示：（胃体）腺瘤性息肉，碳14呼气试验提示阴性。而后定期每年复查胃镜均提示胃多发息肉并行镜下息肉切除治疗。患者长期嗜食辛辣厚味之品；每周饮酒2～3次；夜寐不规律，多于凌晨零时后入睡。问诊：时有胃脘部胀满不适，头身困重，自觉口中黏腻，纳呆，夜寐欠佳，小便尚可，大便黏腻不成形，日行1～2次，量少。视诊：头面部油垢，形体肥胖；舌质淡暗，边有齿痕，舌尖稍红，苔白腻。脉诊：左脉弦，右寸关脉滑微数。西医诊断：胃多发息肉切除术后；慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：癥积（脾虚湿蕴证）。治以健脾助运，解毒化浊，通络散结。方药以理中通络化浊汤加减，组方如下：干姜15 g，人参15 g，白术10 g，法半夏15 g，厚朴15 g，茯苓20 g，草豆蔻15 g，川芎12 g，苍术12 g，炙甘草8 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。嘱其忌食膏粱厚味，避免饮酒。

2021年4月2日二诊：患者诉食药后大便较前成型，余症状较前无明显变化。舌质淡暗，齿痕较前消退，苔腻微黄。左脉弦，右关脉滑稍数。在一诊方药基础上加用黄芩12 g、醋香附15 g、白花蛇舌草25 g，14剂，煎服法同前。

2021年4月18日三诊：患者诉胃脘部胀满症状较前明显改善，头身困重减轻，口中黏腻及纳寐改善，头面部油垢减少，日解1次成型软便。舌质红，苔白稍腻，脉弦滑。在二诊方药基础上将黄芩减量为5 g，加用橘络20 g、三七10 g、延胡索12 g，14剂，煎服法同前。

2021年5月4日四诊：患者诉上述症状均有明显改善，舌红苔白，脉平滑。三诊方药续服14剂后诉诸症自除，嘱其日常忌饮酒、寒凉、厚味、辛辣之品，规律作息，调畅情志。

2022年4月14日复查电子胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，未见新生胃息肉。嘱患者12个月后再次复查胃镜，胃镜结果提示未见新生息肉形成。

按语：结合患者主诉及四诊合参，中医诊断为癥积；脾虚湿蕴证。病机为患者日常嗜食肥甘厚味及饮酒，饮食不节，损伤脾胃之气，脾胃受湿邪所困故为“脾虚”；患者饮酒致中阳被遏，脾弱则食不化，食积与内生湿浊胶着缠绵，加之广西地处亚热带季风气候，降水充沛，夏季时长，火热外邪夹杂致病，是为“毒侵”；内外毒邪，耗伤津液，胃阴亏虚，胃热炽盛，灼伤胃络，煎熬营阴致津枯血涩，血凝成瘀，瘀在经络脏腑之间，则结为癥癖，发为息肉，此为“瘀阻”。加之患者胃黏膜病理提示：（胃体）腺瘤性息肉，属于中医“络病”范畴；故治则应予以健脾助运，解毒化浊，通络散结。方药理中通络化浊汤，其中人参、白术、干姜、甘草为张仲景《伤寒论》理中丸原方，具有散寒温中、补益脾胃之功，正如《临证指南医案》有言道：“太阴湿土，得阳始运。”配伍性味辛温之草豆蔻、苍术、厚朴功可健脾燥湿、行气除满之品，复右路阳明燥金肃降之气。患者胃息肉反复发作，病邪由气及血，久病入络。故予川芎行气活血通络，半夏祛痰散結消痈。二诊患者症状未见明显改善，舌脉象提示中焦郁热未解，故加用黄芩、白花蛇舌草清中焦湿浊热毒；醋香附入厥阴经，可疏肝行气活血，以宣发左路生发不及而致肝木抑郁，与厚朴配伍，一升一降，中焦枢纽如常，四维如轮，轴运轮行，以复中轴驱动之力。三诊患者热象较前减轻，故减少黄芩用量，以防苦寒用久扼伤脾阳。加橘络、延胡索通畅胃络，以行气血，滋养胃体。四诊时患者诸证已愈，嘱续服中药巩固疗效，并从日常饮食调护预防胃息肉复发。全方用药切合胃息肉虚、湿、瘀的病机，治疗重点在于“理脾虚”“祛湿毒”“通胃络”，故效如桴鼓。

4 小结

胃息肉的病因病机复杂多变，总体而言，脾虚是起病之源，毒侵是发病之变，瘀阻是恶变之机，治疗上主张以西医镜下治疗切除为主，续以中药健脾化浊，通络消瘀预防复发，临证需抓住疾病发展变化的核心，用药长驱直入，直达病变脏腑，才可收效甚喜。胃息肉特别是组织病理学提示腺瘤性息肉时，其发生恶变的机率将大大增高，此病理阶段具有双向转化的特点，运用中医药来治疗胃息肉，预防复发，降低癌变率等方面具有显著优势和广阔的应用前进。

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（收稿日期：2022-10-20 编辑：刘 斌）