多层螺旋CT检查对原发性肺淋巴上皮瘤样癌的诊断价值分析

丁小辉，陈本宝，陈雅青

·论 著·

多层螺旋CT检查对原发性肺淋巴上皮瘤样癌的诊断价值分析

丁小辉1，陈本宝1，陈雅青2

1.舟山市中医院放射科，浙江舟山 316000；2.浙江省舟山医院放射科，浙江舟山 316000

分析原发性肺淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）计算机断层扫描（computed tomography，CT）的影像学表现，研究多层螺旋CT检查对原发性肺LELC的诊断价值。回顾性分析浙江省舟山市三家三级医院2001年1月至2022年3月54例经手术与病理证实的原发性肺LELC患者的CT影像学表现，从肿瘤数量及部位、直径、形态、密度、瘤周界面、强化方式、转移情况方面进行分析，归纳LELC影像学特征。54例原发性肺LELC均为单发周围型，其中36例肿瘤位于胸膜下。肿瘤面积为7mm×9mm～50mm×30mm。32例肿瘤为类圆形软组织肿块伴有表面浅“分叶征”，12例肿瘤为哑铃状软组织肿块伴有表面深“分叶征”，7例肿瘤为软组织结节，3例肿瘤为不规则形态。18例肿瘤周围见“毛刺征”；36例容积再现重建肿瘤表面见棘状突起。48例肿瘤为均匀密度，6例肿瘤内见小灶性坏死区。36例肿瘤边缘清楚，18例肿瘤边界模糊。24例肿瘤周围见“胸膜牵拉征”，24例多平面重建见肺门侧见支气管中断。48例肿瘤表现为持续性轻中度均匀强化，6例肿瘤呈环形强化。12例肿瘤边缘见“血管包绕征”，最大密度投影图像上病灶内血管与肺动脉分支延续。18例肺门及纵隔淋巴结肿大并强化。原发性肺LELC患者的CT表现有一定的特征性，对该病诊断有重要意义，在临床术前无创诊断中发挥重要作用。

肺肿瘤；淋巴上皮瘤样癌；体层摄影术；计算机断层扫描

原发性肺淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma- like carcinoma，LELC）是一种罕见的肺部恶性肿瘤，与EB病毒（Epstein-barr virus，EBV）感染密切相关，与吸烟无关，无明显性别差异，亦无明显特异性临床症状，常在影像学检查中发现。本文回顾性分析54例经手术病理证实的原发性肺LELC的临床资料与计算机断层扫描（computed tomography，CT）的影像学表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浙江省舟山市3家三级医院2001年1月至2022年3月经CT检查并经手术病理证实的54例原发性肺LELC患者的病例资料，其中男18例，女36例，均无吸烟史，就诊年龄34～72岁，中位年龄54岁。48例LELC无明显临床体征，3例有咳嗽，3例有胸痛不适感。

1.2 检查方法

检查采用日本东芝Aquilon/M16排和GE62排MSCT机，扫描时要求患者浅吸气后屏气，先行胸部定位片扫描，扫描范围从胸廓入口至肋隔角下缘，层厚和层间距均为3mm。管电压120kV，电流为自动毫安，螺距1单位，然后用双筒高压注射器经肘静脉注入350mgl/ml碘海醇，注射速率3ml/s，注射量1.25ml/kg。分别于注射后30s、60s行动脉期、实质期扫描，扫描条件同平扫，取1mm层厚、1mm重建间隔用软组织算法行后处理重建。由2名影像科高年资主治医师分析CT图像，对病灶的位置、体积、形态、瘤肺界面等CT表现作出分析判断，意见不统一时，商量后达到统一意见。

1.3 病理学检查

36例LELC患者CT检查后2～7d内行胸腔镜下肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫术，肿瘤组织经10%甲醛固定，常规石蜡包埋、切片，行苏木精-伊红染色，镜下观察。

2 结果

2.1 CT平扫表现

肿瘤数量及部位：54例原发性肺LELC均为单发周围型，位于右肺上叶12例，中叶6例，右肺下叶12例，左肺上叶6例，左肺下叶18例。36例肿瘤位于胸膜下（包括纵隔胸膜和叶间胸膜），肿瘤面积7mm×9mm～50mm×30mm，直径35mm以下者48例。肿瘤形态：32例肿瘤为类圆形软组织肿块伴有表面浅“分叶征”，12例肿瘤为哑铃状软组织肿块伴有表面深“分叶征”，7例肿瘤为软组织结节，3例肿瘤为不规则形态。18例肿瘤表面见“毛刺征”；36例容积重建（volumerendering technique，VR）重建肿瘤表面见棘状突起。肿瘤密度：48例为均匀密度，CT 31～49HU，平均约40HU。6例肿瘤内见小灶性坏死区。瘤周界面：36例肿瘤边缘清楚，18例肿瘤侵及胸膜者部分边界模糊。24例肿瘤周围见“胸膜牵拉征”，24例多平面重建见肺门侧见支气管中断。见图1～4。

图1 胸部CT薄层靶扫描肺窗肿瘤横断位

注：胸部CT薄层靶扫描肺窗肿瘤横断位最大截面示右肺上叶原发性肺LELC，肿瘤呈圆形，见浅“分叶征”，侵犯邻近胸膜

图2 胸部增强CT动脉期纵隔窗肿瘤横断位

图3 肿瘤CT表面容积重建成像

图4 肿瘤病理结果

肿瘤细胞呈巢状排列，间质内见大量的纤维组织包绕肿瘤细胞形成癌巢（HE染色，×40）

2.2 CT增强表现

48例原发性肺LELC表现为均匀强化，动脉期CT值49～67HU，实质期CT值57～89HU，强化幅度26～40HU，平均33HU，呈持续性轻中度均匀强化。6例肿瘤内小灶性坏死区无强化，即呈环形强化。12例肿瘤边缘部见斑点状血管样强化影呈“血管包绕征”，最大密度投影像上病灶内血管与肺动脉分支延续。肿瘤转移：12例肺门及纵隔淋巴结肿大并强化。

2.3 手术及病理表现

54例原发性肺LELC行胸腔镜下肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫术，肿瘤完整切除，形态、体积、部位与CT所见相仿。36例肿瘤包膜完整，与周围结构无粘连，18例肿瘤与相邻胸膜粘连。肿瘤质硬，切面呈灰白色，6例肿瘤内见小灶性坏死。镜下肿瘤细胞融合状，细胞核大呈空泡状，可见嗜酸性核仁，见核分裂像。肿瘤细胞呈巢片状分布于淋巴细胞、浆细胞、纤维细胞浸润背景中，与邻近的肺组织以平滑的轮廓相互吻合。肿瘤间质内见非坏死性颗粒和淀粉样物质沉积。病理诊断符合原发性肺LELC。

3 讨论

原发性肺LELC是一种分化差的肺恶性肿瘤，与EB病毒感染密切相关，临床上少见，仅占所有肺癌的0.92%[1]。世界卫生组织于2015年将原发性肺LELC归入肺和胸膜肿瘤中的未分类癌亚型[2]。常见于东南亚较为年轻的人群中，我国发病率有逐年升高趋势。原发性肺LELC早中期无明显特异性临床症状，常依赖于影像学检查发现，本研究54例原发性肺LELC中30例由体检胸部扫描时发现，占56%，与相关报道相似[1-3]。肿瘤大体为境界清楚的圆形肿块，质硬，切面为灰白色鱼肉状，瘤内少见坏死、囊变、钙化等，本研究仅2例肿瘤内见小灶性坏死。镜下肿瘤细胞呈实性团巢状排列，间质内见大量的纤维组织包绕肿瘤细胞形成癌巢，肿瘤细胞核大，呈空泡状，核仁明显，伴明显的淋巴细胞及浆细胞浸润，间质内可见非坏死性颗粒和（或）淀粉样物质沉积[4-7]。原发性肺LELC病例少见，CT影像特征不突出，术前不能做出正确诊断，从而不能引起患者重视，错过最佳治疗时机，一定意义上降低了患者的生存质量、缩短了生存时间。为了对原发性肺LELC早发现、早干预，提高患者生存质量、延长生存时间，有必要在CT影像上提升诊断经验。因此本研究收集54例原发性肺LELC临床及CT影像资料进行研究分析，发现大部分肿瘤边界清楚，少部分因肿瘤侵犯邻近组织而呈现出边界模糊。绝大部分肿瘤密度均匀，极少见瘤内小灶性坏死，与相关报道相似[8-13]。肿瘤形态多呈类圆形，小部分呈哑铃状，少部分呈结节状或不规则形态。肿瘤体积差异较大，最大直径在50mm内，直径3.5cm以下者48例，占89%，与相关报道相似[8]。肿瘤边缘常见深或浅“分叶征”[14]，占86%，少见“毛刺征”“胸膜牵拉征”，未见空洞及钙化。

本研究所有病例均行软组织算法行后处理重建，大部分VR重建后肿瘤表面可见棘状突起，占67%，部分肿瘤多平面重建（multiplanar reformation，MPR）肺门侧可见支气管中断，占44%。大部分肿瘤呈持续性中度均匀强化，占89%，强化幅度平均33HU，中等均匀强化是考虑为肿瘤细胞、淋巴细胞、浆细胞分布均匀，持续性强化是考虑为肿瘤间质内含有大量的纤维组织；少部分肿瘤内出血坏死，呈不均匀强化。本组病例中约22%肿瘤边缘见斑点状血管样强化影呈“血管包绕征”，虽然出现几率不高，但被认为是较为特异的影像学表现，“血管包绕征”是由于肿瘤周围幼稚血管明显持续强化造成，并与肺动脉分支延续，与有关报道[9,15]观点相一致。本研究病例少见肺门淋巴结转移，未见远处转移病例，表现出较低的恶性程度[16]。

本研究原发性肺LELC病例结合国内外相关报道，认为原发性肺LELC具有以下CT影像特征：①肺周围型胸膜下单发类圆形密度均匀的肿块或结节，多见深或浅“分叶征”。②增强扫描肿瘤多呈轻中度均匀强化，并呈延迟强化。③肿瘤特异性表现为肿瘤边缘斑点状血管样强化影，即“血管包绕征”。

鉴别诊断：原发性肺LELC常需与肺淋巴瘤、炎症假瘤、其他类型肺癌等鉴别。①肺淋巴瘤亦可表现为胸膜下密度均匀的肿块或结节，但淋巴瘤边界模糊与原发性肺LELC边界清楚不同。淋巴瘤少“分叶征”常见“空气支气管征”，而原发性肺LELC常见浅“分叶征”；淋巴瘤增强扫描时的“血管造影征”表现为瘤体内包绕而不侵犯的血管延伸至瘤体深部，而原发性肺LELC“血管包绕征”表现为瘤体边缘部斑点状血管样强化影。②炎症假瘤：炎症假瘤常位于肺外周，瘤肺界面模糊，可见“桃尖征”“平直征”等，少见“分叶征”。累及胸膜时邻近胸膜可增厚，增强扫描时瘤体与增厚胸膜间可见低密度水肿区，而原发性肺LELC累及邻近胸膜时，胸膜与瘤体均匀强化，中间无未强化的低密度水肿区。③其他类型肺癌：主要为中央型的鳞癌和周围型的腺癌，原发性肺LELC与其较难鉴别，“分叶征”为二者鉴别的首要征象，原发性肺LELC常见浅“分叶征”，其他类型肺癌常见深“分叶征”。另鳞癌瘤体内常见空洞及坏死，腺癌常见“毛刺征”“血管集束征”及“胸膜牵拉征”，瘤体内常见“毛刺征”空泡征及“支气管截断征”。而原发性肺LELC少见空洞及坏死，亦少见“毛刺征”“血管集束征”及“胸膜牵拉征”。

综上所述，虽然原发性肺LELC病例少见，多无临床特征，目前暂无其他术前有效检测手段，CT影像表现复杂。但是原发性肺LELC还具有一定特征性的CT影像学表现，如有实验室检查中EBERs和EB病毒血清学检测阳性，并排除了鼻咽部原发肿瘤情况下，CT影像上出现肺周围单发密度均匀肿块或结节，增强后呈均匀轻中度持续强化，并出现“血管包绕征”，应考虑为原发性肺LELC，对临床术前确诊有重大意义，并及早干预治疗，对患者提高生存质量和延长生存时间有重大意义。

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Diagnostic value of MSCT in primary pulmonary lymphoepitheliomatoid carcinoma

DING Xiaohui, CHEN Benbao, CHEN Yaqing

1.Department of Radiology, Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhoushan 316000, Zhejiang, China; 2.Department of Radiology, Zhoushan Hospital, Zhoushan 316000, Zhejiang, China

To analyze the computed tomography (CT) findings of primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC) and to study the diagnostic value of multi-slice spiral CT in primary pulmonary LELC.The CT findings of 54 cases of primary pulmonary LELC confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively in three tertiary hospitals in Zhoushan City, Zhejiang Province from January 2001 to March 2022. The imaging features were summarized from the aspects of tumor number and location, size, shape, density, peritumoral interface, enhancement mode and metastasis.A total of 54 cases of primary LELC of the lung were single peripheral type, 36 of which were located under the pleura. The tumor volume was between 7mm×9mm and 50mm×30mm. 32 tumors were round like soft tissue masses with superficial “lobulation sign”, 12 tumors were dumbbell shaped soft tissue masses with superficial “lobulation sign”, 7 tumors were soft tissue nodules, and 3 tumors were irregular in shape. 18 cases showed “spicule sign” around the tumor; Spinous processes were found on the surface of tumor in 36 cases of volumerendering technique (VR) reconstruction. The tumors were homogeneous in 48 cases, and small necrotic areas were seen in 6 cases. The tumor margin was clear in 36 cases, and blurry in 18 cases. “Pleural traction sign” was seen around the tumor in 24 cases, and bronchial interruption was seen in the lateral hilum of lung in 24 cases after MPR reconstruction. 48 cases showed continuous mild to moderate homogeneous enhancement, and 6 cases showed annular enhancement. In 12 cases, “vascular wrapping sign” was seen at the edge of the tumor, and the blood vessels in the lesion and pulmonary artery branches continued on MIP images. The hilar and mediastinal lymph nodes were enlarged and enhanced in 18 cases.The CT findings of primary pulmonary LELC have certain characteristics, which is of great significance in the diagnosis of this disease and plays an important role in the non-invasive diagnosis of this disease before clinical operation.

Lung tumor; Lymphoepithelioma-like carcinoma; Tomography; Computed tomography

R816.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.013

陈本宝，电子信箱：chenbb625@126.com

（2022–09–24）

（2023–05–12）