不同内固定手术时机治疗复杂胫骨平台骨折伴筋膜间隔综合征患者术后康复疗效观察
2023-07-22屠娟张骞
屠娟，张骞
·论 著·
不同内固定手术时机治疗复杂胫骨平台骨折伴筋膜间隔综合征患者术后康复疗效观察
屠娟，张骞
兰溪市人民医院骨科，浙江兰溪 321100
探讨不同内固定手术时机对复杂胫骨平台骨折伴筋膜间隔综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）患者功能康复的影响。收集2019年1月至2020年1月兰溪市人民医院复杂胫骨平台骨折伴OCS患者64例，根据手术时机不同分为A组（4～48h，=17）、B组（49h至5d，=13）、C组（6～8d，=24）和D组（≥9d，=10），比较各组患者手术时间、术中出血量、总住院时间、软组织覆盖时间、关闭切口时间、骨折愈合时间，术后并发症，并比较及记录四组胫骨平台力学指标[胫骨平台内翻角（tibia plateau angle，TPA）、外侧后倾角（posterior slope angle，PA）]及纽约特种外科医院膝关节功能评分（hospital for special surgery knee score，HSS）。A组患者手术时间、住院时间均显著短于B、C、D组（<0.05），术中出血量显著少于B、C、D组（<0.05）；B、C、D组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（>0.05）。住院时间：B组
胫骨平台骨折；筋膜间隔综合征；内固定手术；时机；膝关节功能
胫骨平台（tibial plateau，TP）是人体下肢主要负重结构，在高能量冲击下容易发生骨折，占全身骨折的1%～2%[1]。临床将Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折称为复杂胫骨平台骨折，因其关节面损伤严重且形式复杂，是创伤骨科临床治疗的难题，治疗不当可诱发关节功能障碍、膝关节不稳等，远期可继发创伤性关节炎等严重并发症，影响患者的生活质量[2]。复杂胫骨平台骨折患者往往伴有明显软组织损伤、关节面移位及塌陷等，容易发生筋膜间隔综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）[3]。由于胫骨上段前内侧软组织覆盖较少且伤后周围组织肿胀明显，盲目实施内固定手术容易导致局部皮肤坏死或切口感染、内固定失败等问题，且伴发OCS时手术难度较大，加之患者入院时间也存在差异，因此行内固定手术治疗的时间距离发病也存在差异[4]。对于如何选择手术时机，一定程度上取决于如何处理软组织损伤导致的并发症，若过早手术，炎症水肿较为严重，伤处的软组织血供尚未建立，切口张力相对较高，强行缝合容易加重血供障碍，致使切口坏死；但过晚手术，伤处的纤维瘢痕组织生长，手术需要广泛剥离软组织，破坏重建的血供，增加软组织缺血坏死、感染的风险[5]。如何选择最佳的手术时机业内也存在争议，如Li等[6]认为复杂胫骨平台骨折在伤后6～8d局部软组织肿胀消退，切口并发症最少。Tang等[7]认为手术时机与复杂胫骨平台骨折的愈合无关，21例复杂胫骨平台骨折患者骨折后1～2周行内固定效果与21例患者骨折后立即行内固定差异无统计学意义。Xu等[8]认为，与骨折后4h、4h至3d、3～5d及>8d相比，5～8d复杂胫骨平台骨折患者的恢复效果最好，术后并发症发生率为2.5%，低于4h、4h至3d、3～5d和>8d的20.0%、41.6%、33.3%和16.7%。因此，本研究拟对64例复杂胫骨平台骨折伴OCS患者按不同手术时间进行分组，以骨折愈合时间及随访12个月的膝关节功能评分系统（hospital for special surgery knee score，HSS）等指标进行疗效评估，初步探讨最佳手术时机，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年1月至2020年1月兰溪市人民医院收治的复杂胫骨平台骨折伴OCS患者为研究对象。共纳入患者64例，男44例，女20例；年龄23～65岁，平均（38.42±4.19）岁；Schatzker分型：Ⅳ型24例，Ⅴ型29例，Ⅵ型11例；致伤原因：交通伤41例，坠落伤14例，重物砸伤9例；受伤至入院时间6h至15d，平均时间（4.12±1.43）d。根据手术时机分为A组（4～48h，=17）、B组（49h至5d，=13）、C组（6～8d，=24）和D组（≥9d，=10），4组患者的年龄、性别、Schatzker分型、致伤原因及合并伤情况比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①经临床表现、膝关节正/侧/斜位X线片检查及CT检查等诊断为胫骨平台骨折，Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折[9]；②伴同侧小腿OCS；③新鲜骨折（伤后至入院时间<3周）；④既往无膝关节疾病或下肢手术史；⑤采用内固定手术治疗。排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全及其他重大疾病者；②合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、控制不良的高血压与糖尿病及其他不耐受手术的疾病者；③合并严重精神障碍者；④合并其他部位骨折或严重合并伤需行手术治疗者；⑤开放性骨折患者；⑥随访资料不完整者。本研究经过兰溪市人民医院伦理委员会同意（伦理审批号：20190410001），患者及其家属均对手术相关事宜知情同意并签署知情同意书。
表1 四组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均完善常规体格检查，根据全身情况、肢体肿胀情况、伤口情况、影像学检查如X线、CT、磁共振成像等结合医疗条件、术者手术技术等采取个体化方案。对于肢体远端具有轻度被动牵拉痛、肢体肤温略低、检查患肢血供尚可且预计能够在较短时间内获得骨折复位固定者，伤后早期行内固定手术。对于有严重肢体缺血表现，如踝关节或足趾关节存在明显前拉痛、局部严重软组织损伤或肿胀明显、足背动脉搏动明显减弱甚至消失、患肢感觉减退且肤温明显降低，伤情复杂预计难以在短时间内完成复位固定者，伤后延期手术。
A组患者实施早期内固定手术，具体操作如下：持续硬膜外麻醉下患者取仰卧位，于股骨髁后侧垫枕。经膝关节外侧行纵行长切口，并沿胫前肌表面与腓骨外侧行筋膜室切开减压。同期经胫骨后缘1～2cm部位行10cm长纵弧形切口，注意2个切口之间皮桥宽度不少于8cm。逐层切开以实现小腿浅、深筋膜充分减压，期间注意保护小腿重要血管及神经，并清楚坏死失活组织。根据骨折情况经内外侧减张切口显露骨折断端，打开关节囊，探查关节面塌陷情况、半月板损伤情况。利用骨折缝撬拔复位塌陷关节面，缺损部位酌情植入自体髂骨或同种异体骨紧密填充支撑，以重建关节面高度，植骨后以1.5mm克氏针予以临时固定，合并半月板撕裂者予以半月板修补。经C臂X线机透视确认骨折断端及关节面复位满意后，予以双侧钢板螺钉内固定，内侧采用1/3圆形钢板或T形钢板内固定，外侧采用L形钢板或高尔夫钢板内固定。视局部软组织情况予以单侧或双侧切口持续负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），缝合手术切口，必要时行植皮覆盖切口，患侧弹力绷带固定7d。
B、C、D组患者实施临时跨关节外固定支架固定联合内固定法，具体如下。一期手术：麻醉、体位同A组。经胫骨中下段及股骨髁上10cm各置入2枚Schanz螺钉，安装外固定设备，采用间接复位技术进行骨折复位，经C臂X线机透视确认骨折块基本复位，骨折移位、旋转、短缩、畸形基本纠正后，旋紧螺丝以固定外固定支架。二期手术：一期手术7～14d后待局部软组织肿胀消退并出现皮肤皱纹后，保留Schanz螺钉，卸除外固定支架并行快速高温消毒。麻醉方法同A组，患者取平卧位，止血带固定，拆除外固定，行患肢机械牵引，行膝外测与内侧切口，翻开外测骨暴露骨折短端。对于需固定的后侧骨折，以克氏针复位固定，对于处在塌陷的部位，将关节面抬高约2.0cm，经C臂X线机透视满意，以同种异体骨或自体骨填充，压实行钢板固定。术后切口留置VSD，缝合手术切口，必要时行植皮覆盖切口，患侧弹力绷带固定7d。
1.2.2 术后处理 所有患者术后均予以抬高患肢，应用抗生素3～5d以预防感染，应用七叶皂苷钠等脱水消肿。术后麻醉清醒后即开始足趾关节及踝关节主动活动，术后次日即开始被动功能锻炼；B、C、D组患者一期外固定后患肢制动，第3天开始下肢等长收缩练习与踝关节活动，二期内固定术后活动同前。所有患者均在术后4～8周根据伤情恢复情况开始扶拐部分负重活动，骨折愈合后开始完全负重活动，随访12个月。
1.3 观察指标
统计手术时间（B、C、D组为二期手术时间之和）、术中出血量（B、C、D组为二期手术出血量之和）、总住院时间、软组织覆盖时间、关闭切口时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况，并发症包括切口感染、切口延迟愈合、皮肤坏死、钉道感染、骨折延迟愈合或不愈合、膝关节内翻畸形、膝关节强直、膝关节不稳等。术后即刻、术后3个月、术后12个月拍摄X线片测量胫骨平台力学指标，即胫骨平台内翻角（tibia plateau angle，TPA）、外侧后倾角（posterior slope angle，PA）。术前及术后1、3、6、12个月采用HSS评分评价膝关节功能[10]，包括疼痛30分、关节功能22分、关节活动度18分、肌力10分、关节稳定性10分与关节屈曲畸形10分，总分100分，得分>85分为优，70～85分为良，60～69分为中，<60分为差。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 各组患者围手术期情况比较
所有患者均顺利完成手术，术中无重要血管神经损伤。A组患者手术时间、住院时间均显著短于B、C、D组（<0.05），术中出血量显著少于B、C、D组（<0.05）；B、C、D组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（>0.05）。住院时间：B组
2.2 各组患者术后并发症发生率比较
各组均无内固定物松动或断裂。各组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（>0.05），A组术后并发症最高23.53%，D组术后并发症最低10.00%。3例切口感染患者，2例经敏感抗生素治疗后痊愈，1例经间断性换药、再次清创与植皮后痊愈；1例下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者留置滤器预防血栓脱落和游走；2例患者骨折延期愈合，于伤后6个月行自体髂骨植骨并更换内固定物后顺利愈合；1例钉道感染者经拆除外固定架后切口间断性换药痊愈；1例关节僵硬于术后12个月取出内固定物，实施关节周围粘连组织松解术后改善；1例关节强直患者未接受特殊治疗，见表3。
2.3 各组患者胫骨平台力学指标比较
术后即刻，各组患者胫骨平台TPA与PA比较，差异均无统计学意义（>0.05）；术后3、12个月，各组间TPA、PA比较，差异无统计学意义（>0.05），见表4。
表2 各组患者围手术期情况比较（）
注：与A组比较，*<0.05
表3 各组患者术后并发症发生率比较[n（%）]
表4 各组患者胫骨平台力学指标比较（，°）
2.4 各组患者不同时间点HSS评分比较
术前，各组患者HSS评分比较，差异无统计学意义（>0.05）；术后1、3个月，A组患者HSS评分显著高于B、C、D组（<0.05），术后6、12个月，各组HSS评分比较，差异无统计学意义（>0.05），B、C、D组患者各时间点HSS评分比较，差异无统计学意义（>0.05），见表5。
2.5 各组患者膝关节功能分级比较
术后12个月，4组患者膝关节功能优良率比较，差异无统计学意义（0.774），见表6。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折手术治疗的主要原则是在软组织条件允许的基础上获取良好的骨折复位和关节面平整，提供坚强的外固定或内固定，实现早期无痛功能锻炼以恢复关节功能，预防或减少远期创伤性关节炎等严重并发症的发生[11]。OCS是一种肢体创伤后四肢特定筋膜间隙内并发症，复杂胫骨平台骨折常伴随OCS，原因在于胫骨平台骨折后间隙内容物增加或空间缩小，筋膜室内压力剧增，从而引起局部肌肉、神经干等间隙内容物发生急性进行性缺血性损伤，处理不当可引起不可逆性损伤，重者威胁患者的生命安全[12]。复杂胫骨平台骨折合并OCS时手术治疗难度极大，其中手术时机是影响复杂胫骨平台骨折手术预后的重要因素。
近年来，随着早期全面手术（early total care，ETC）理念的提出，部分研究显示对部分复杂骨折实施早期手术可避免错失最佳手术时机，且并不增加病死率及并发症发生率，相反可缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降低医疗费用[13]。目前，ETC理念较少应用于复杂胫骨平台骨折中，大部分外科医生对早期手术仍持谨慎态度，尤其是对合并OCS患者恐过早手术加重局部软组织损伤、增加术后并发症发生风险[14]。本研究结果显示，A组为骨折后4～48h，实施早期内固定手术，与B、C、D组比较，A组患者尽管手术时间和住院时间显著缩短，术中出血量显著减少，但术后发生不同程度的并发症，其中切口感染1例、皮肤坏死1例、关节僵硬1例和延期愈合1例。
对于合并OCS的复杂胫骨平台骨折，临床多建议延期手术，即在一期筋膜切开减压术与外固定支架固定后7～15d，待局部软组织条件改善后择期行内固定手术，有利于局部软组织条件的恢复，降低切口感染、皮肤坏死等并发症发生风险，且外固定支架的应用能够获得主要骨折块以及下肢力线的初步复位，对二期手术获得骨折复位具有积极作用[15-16]。对于合并OCS的复杂胫骨平台骨折但延期手术需要分次手术，势必增加手术创伤和医疗费用，延长住院时间，且过晚手术可能因局部纤维瘢痕组织形成而影响骨折复位及骨折断端的显露，术中难免剥离软组织，对局部血供造成二次损伤，增加感染、软组织缺血坏死等发生风险[17]。本研究进一步分析接受延期手术的47例合并OCS的复杂胫骨平台骨折的患者，即从骨折至手术时间≥3d的患者分为B组（49h至5d，=13）、C组（6～8d，=24）和D组（≥9d，=10）进行分析，由于OCS患者多存在局部软组织缺血，如局部组织肿胀明显、肤温过低、存在明显被动牵拉疼痛、局部组织收缩性较差、难以判断局部组织炎症性，不宜实施一期切口缝合[18]。本研究予以VSD覆盖待局部组织条件改善后二期缝合切口，以减少切口并发症，结果显示，D组术后并发症发生率最低10.00%，A组术后并发症发生率最高23.53%，且A至D组，随着伤后49h至8d期间，术后并发症有减少趋势，B组为15.38%，C组为12.50%，原因在于相较于延期手术，A组行早期手术可避免骨折持续刺激局部软组织，且无外固定支架的限制，能够获得早期功能锻炼，有利于功能康复，且可缩短住院时间，但早期手术伤处的软组织血供尚未建立，炎症水肿严重，切口的张力高，强行手术可影响血供，增加了术后并发症的发生，较为突出的表现为切口感染。与B组比较，C组并发症发生率较低，闭合性骨折在伤后35d处于炎症水肿严重的阶段，局部软组织的血供尚未完全建立且张力较高，此时勉强缝合可能导致局部血供受损，增加皮肤缺血性坏死风险，68d局部软组织肿胀基本消退，可能是最佳手术时机，术后并发症最少。过晚手术（≥9d）由于局部纤维瘢痕组织生长，术中为获得良好的骨折断端显露及骨折复位，常需广泛剥离软组织，导致已经重建的血供受损，反而导致局部组织缺血性坏死或感染发生风险升高，且二期手术间隔时间过长将增加血栓等并发症发生风险，故认为自骨折至手术为68d最佳。
表5 各组患者不同时间点HSS评分比较（，分）
注：分别与A组比较，*<0.05
表6 各组患者膝关节功能分级比较[n（%）]
本研究结果显示，术后即刻、术后3个月、术后12个月，4组患者胫骨平台TPA和PA比较，差异均无统计学意义（>0.05），术后6、12个月，4组患者HSS评分比较，差异均无统计学意义（>0.05），术后12个月4组患者膝关节功能优良率比较，差异无统计学意义（>0.05），考虑为本研究中所有患者均以重建关节面的平整性和良好的解剖复位为主要目标，故远期效果基本相似。
综上，尽管伤后448h行手术可显著缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降低短期HSS评分，但伤后68d的术后并发症较少，且随着伤后49h至8d行手术，术后并发症呈时间延长而有减少趋势，但从远期疗效来看，建议对复杂胫骨平台骨折伴OCS患者以伤后68d进行治疗为宜，此时局部软组织肿胀基本消退且出现皮肤皱纹，术后并发症较少。
[1] 许岩, 段德宇, 刘国辉, 等. 关节镜辅助复位内固定与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(2): 116–120.
[2] 赵波, 郑智攀. 膝前后联合入路手术治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J]. 河北医学, 2021, 27(2): 268–275.
[3] 黄钊, 苏伟, 程建文, 等. 急性肢体筋膜间隔综合征的诊疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(4): 360–365.
[4] 杜建航, 康展荣, 黄利彪, 等. 骨筋膜室综合征的病理生理机制及诊断研究进展[J]. 创伤外科杂志, 2021, 23(3): 231–234.
[5] 凡祥军, 韩宜印, 朱楠, 孙夫超. 复杂胫骨平台骨折手术预后影响因素分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2016, 15(2): 146–149.
[6] LI K, ZHANG S, QIU X, et al. Optimal surgical timing and approach for tibial plateau fracture[J]. Technol Health Care, 2022, 30(S1): 545–551.
[7] TANG X, LIU L, TU C Q, et al. Timing of internal fixation and effect on Schatzker Ⅳ-Ⅵ tibial plateau fractures[J]. Chin J Traumatol, 2012, 15(2): 81–85.
[8] XU Y Q, LI Q, SHEN T G, et al. An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures[J]. Orthop Surg, 2013, 5(3): 188–195.
[9] 中华创伤骨科杂志编辑委员会. 胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(1): 3–7.
[10] 刘忠玉, 张金利, 刘培佳, 等. 复杂过伸型胫骨平台骨折的形态特征及手术策略[J]. 中华骨科杂志, 2021, 41(5): 289–296.
[11] 崔猛, 马信龙, 孙杰. 胫骨平台骨折手术治疗方法研究进展[J]. 中华创伤杂志, 2021, 37(4): 366–372.
[12] THABET A M, SIMSON J E, GERZINA C, et al. The impact of acute compartment syndrome on the outcome of tibia plateau fracture[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2018, 28(1): 85–93.
[13] 吴廷江. 老年髋部骨折患者不同手术时机的比较分析[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(16): 85–87, 91.
[14] 周陈恒. 复杂胫骨平台骨折最佳手术时机与手术方式的选择分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(22): 114–116.
[15] 方继锋, 李广义, 高春兵, 等. 外固定支架辅助固定治疗胫骨平台骨折临床应用价值研究[J]. 创伤外科杂志, 2021, 23(2): 128–131.
[16] 黄伟, 钱锦锋, 姜叶飞. 复杂型胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征手术方式的选择[J]. 中国现代医学杂志, 2020, 30(18): 77–80.
[17] 齐欣, 徐永清, 夏燊, 等. 单纯Ilizarov环形外固定技术治疗合并骨筋膜室综合征的胫骨平台骨折[J]. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(10): 1248–1252.
[18] 周力, 李宇能, 朱仕文, 等. 一期减张内固定与延迟手术治疗复杂胫骨平台骨折合并筋膜间隔综合征的比较研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(5): 394–399.
Observation of the curative effect of internal fixation at different times in the treatment of complex tibial plateau fractures with osteofascial compartment syndrome
Department of Orthopedics, Lanxi People’s Hospital, Lanxi 321100, Zhejiang, China
To investigate the effect of different surgical timings on functional rehabilitation of patients with complex tibial plateau fractures complicated with osteofascial compartment syndrome (OCS).A total of64 patients withtibial plateau fractures complicated with OCS were enrolled divided into group A (4-48h,=17), group B (49h-5d,=13), group C (6-8d,=24) and group D (≥9d,=10) according to the timing of surgery, the perioperative conditions (operation time, intraoperative blood loss, total hospital stay, soft tissue coverage time, incision closure time, fracture healing time) and postoperative complications were compared among the groups. Tibia plateau angle (TPA), posterior slope angle (PA) and New York Hospital for special surgery knee score (HSS) in 4 groups were recorded and compared.Compared with group B, C, D, the operation time, intraoperative blood loss and hospital stay in group A were significantly reduced(<0.05). There was no significant difference in operation time and intraoperative bleeding volume in groups B, C and D(>0.05). Hospitalization time: group B
Tibial plateau fracture; Compartment syndrome; Internal fixation surgery; Opportunity; Knee function
R687.3
A
10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.006
金华市科学技术研究计划项目（2019-4-100）
屠娟，电子信箱：inkingw1691@163.com
（2022–10–11）
（2023–05–15）
