开放性跟骨骨折手术中应用万古霉素骨水泥对术后感染的影响

侯亮楠，衡德生，尹俊超，候宏献*

（1.郑州阳城医院骨科，河南 郑州 452470；2.黄河科技学院附属医院骨科，河南 郑州 450000）

开放性跟骨骨折既往在临床较为少见，所占跟骨骨折比例不到10%，但近年来随着经济的日益发达，交通运输也在不断进步，创伤性骨折的发病率正在逐年增加[1]。跟骨由于其独特的生理位置，其周边软组织覆盖较少，因此手术治疗后有较大概率引发并发症，且久治不愈，严重者甚至会引发关节僵硬、畸形等，导致患者残疾甚至截肢[2]。针对跟骨骨折，既往通常需要进行多次清创手术和大量抗生素进行治疗，但对于骨科疾病而言，大量应用抗生素会对肝脏等脏器造成严重的药物毒性作用，而小剂量的抗生素又难以针对出现变性、硬化改变以及有多种细菌感染的骨组织瘢痕，必须依靠对病变组织给予高浓度的抗生素才能有效杀灭病菌，控制感染[3]。近年来，万古霉素骨水泥通过装载抗生素直接应用到各种人工关节假体置换术后感染的治疗中，取得优异效果，是目前对抗骨折内固定术后感染的有效方案之一，相较于传统抗感染治疗，万古霉素骨水泥能使手术部位更快达到抑菌浓度，且作用时间更长[4]。鉴于此，本研究主要分析万古霉素骨水泥在开放性跟骨骨折患者术后感染治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州阳城医院2019 年3 月—2022 年3 月收治的62 例跟骨骨折患者为研究对象。应用双色球模拟分组法将患者分为对照组和研究组，各31 例。对照组：男20 例，女11 例；年龄25～72 岁，平均年龄（48.71±5.22）岁；病程1～14 d，平均病程（8.92±2.64）d。研究组：男19 例，女12 例；年龄24～74 岁，平均年龄（49.14±4.98）岁；病程1～15 d，平均病程（9.08±2.66）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院内伦理委员会表决通过，患者及家属对研究知情，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合开放性跟骨骨折诊断标准者；②满足骨折固定术后髓内感染标准者；③无万古霉素骨水泥过敏史者。排除标准：①患有严重免疫功能障碍疾病者；②骨折部位损伤严重或血管损伤影响血运者；③肝肾功能严重功能障碍者；④妊娠期妇女；⑤患有严重恶性肿瘤疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

行常规术后感染治疗，具体措施包括患者在入院后立即进行常规检查，主要为尿常规及肝肾功能检查；行彻底清创手术和清除坏死组织，并使用抗生素持续冲洗；患者常规麻醉后，于感染部位切开并取出内部固定组织，观察患者感染、坏死以及炎症情况，并针对患者病情进行相应的清创治疗；取感染者炎症组织标本做病菌培养药敏实验，后使用生理盐水对感染部位反复冲洗，随后放置引流管；清创治疗结束后给予患者抗生素治疗，治疗周期共计10d。

1.3.2 研究组

在对照组基础上采用万古霉素骨水泥给予抗感染治疗。药品选用VIANEX S.A.（PLANT C）生产的稳可信（注射用盐酸万古霉素，规格：500mg/瓶，批准文号：H20140174）8 mg，使其与40 g 骨水泥粉充分均匀后填充至清创后的骨折缺损位置，后将伤口逐层缝合。术后抗感染治疗流程与对照组一致，共计维持10 d 的治疗，在10 d 后如患者切口未发炎且体温恢复，则可拆线完成整个治疗流程。

1.4 观察指标

①临床疗效：患者临床感染症状完全消失，体征明显改善，创口显著愈合且2 周内未复发为显效；患者临床感染症状基本消失，体征有显著改善但创口症状未痊愈为有效；未满足上述条件者为无效。临床总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②炎症相关指标：采用酶联免疫吸附法检测患者炎症相关指标，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、中性粒细胞、白细胞、C 反应蛋白（CRP）。③临床指标情况：包括换药次数、创面愈合恢复时间、感染控制时间、住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件完成对本研究数据分析。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后炎症相关指标比较

治疗后，两组TNF-α、IL-6、中性粒细胞、白细胞、CRP 水平低于治疗前，且研究组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后炎症相关指标比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症相关指标比较（±s）

组别 例数 TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）中性粒细胞（×109/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 31 27.65±5.13 19.33±3.15 15.92±4.15 12.39±2.71 9.02±2.22 7.01±1.44研究组 31 27.88±4.91 14.62±2.41 16.17±4.66 9.08±2.19 8.94±2.41 4.32±1.62 t 值 0.180 6.612 0.223 5.289 0.136 6.910 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 白细胞（×109/L）CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 31 15.46±2.64 12.13±2.15 9.08±1.42 4.62±0.75研究组 31 15.16±2.98 7.46±1.72 9.15±1.33 3.29±0.62 t 值 0.420 9.444 0.200 7.610 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组临床指标情况比较

研究组创面愈合恢复时间、感染控制时间、住院时间短于对照组，换药次数少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床指标情况比较（±s）

表3 两组临床指标情况比较（±s）

组别 例数 换药次数（次）创面愈合恢复时间（d）感染控制时间（d）住院时间（d）对照组 31 12.19±2.17 13.66±3.14 14.58±3.62 21.33±3.45研究组 31 8.42±2.04 9.14±2.68 10.46±2.07 13.69±3.08 t 值 7.048 6.096 5.500 9.200 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 开放性跟骨骨折术后感染的病因

近年来，开放性骨折的发生率有所增加，这主要是由于高能量开放性创伤的增加，导致患者出现严重的软组织损伤，增加患者细菌感染概率[5]。开放性跟骨骨折患者通常伴有明显的炎症反应，具体表现为红肿热痛等症状，患者在进行手术过后，由于清创不彻底、金属骨架移植等侵入性操作，导致患者自身免疫系统很难直接杀灭附着病菌，引发患者骨内感染[6]。如未及时进行干预致使病情进展，则会使得患者出现反复感染，创面难以恢复，进而增加患者的住院时间，降低整体治疗效果。临床研究发现[7]，临床上骨折固定术后主要致病菌为金黄色葡萄球菌，该病菌在临床十分常见，如患者使用抗生素不合理，则会在很大程度上使得病菌的耐药性增加，进而更难控制患者术后感染发生。既往针对开放性跟骨骨折通常应用抗生素来对抗感染，但实际报道证明，尽管对患者进行病灶切除，以及使用生理盐水和抗生素大量冲洗能一定程度上减少感染复发概率，但抗生素用量较大，要想彻底清除病菌，往往需要数倍血液浓度的抗生素才能杀死生物膜内细菌，且大剂量长时间的使用全身抗生素则容易致使患者血药浓度过高，出现胃肠、肾毒性，而浓度过低又达不到理想疗效，同时进行局部抗生素灌注冲洗操作较为复杂，用时较长，目前临床已不适用。近年来，抗生素骨水泥的临床应用广泛，普遍认为其在关节置换术后感染治疗中具有优越效果[8]。采用该方法为患者提供抗生素治疗，不仅能短时间内提高局部抗生素浓度，且作用时间更长，相比于全身抗生素治疗，其药物毒副作用更小，而作为载体的骨水泥具有良好的生物相容性，且无毒、无免疫原性，并不增加炎症反应。

3.2 疗效分析

本研究结果显示，研究组临床治疗有效率为96.77%，高于对照组的77.42%（P＜0.05），说明采用万古霉素水泥治疗开放性跟骨骨折术后感染患者具有更加显著的临床效果，究其原因可能在于万古霉素对革兰阳性菌具有显著的抗菌活性，如化脓性链球菌和肺炎链球菌等都对万古霉素具有相当高的敏感度，能与细胞前体单位的D-丙氨酞-D-丙氨酸末端具有高度亲和性，与之结合后能明显抑制敏感细菌细胞壁的合成，进而发挥抗菌作用。且万古霉素抗菌谱更广，对于骨折所引起的常见细菌感染均有较好的作用。而利用骨水泥技术将万古霉素制作成复合型骨水泥，在填补和固定骨质缺损部位的同时还能直接将抗生素作用于感染部位，直接在局部感染部位形成较高的药物浓度，同时不受该部位血供影响，从而有效杀灭各种病原菌，提高临床疗效。

3.3 对炎症反应的影响

本研究结果显示，两组治疗后TNF-α、IL-6、中性粒细胞、白细胞、CRP 水平低于治疗前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。分析原因在于，万古霉素的热稳定性更加优秀，能够在120℃的粉末状态下与组织良好相融，并不影响伤口的愈合过程。而骨科手术感染常伴有软组织感染，而严重的软组织感染局部其新生血管和血液供应相对更加缺乏，且如炎症反应反复发生得不到控制，便可能因刺激增加造成创面周围形成纤维组织增生和瘢痕，对血液中抗生素到达局部感染灶造成严重阻碍。因此，全身抗生素在骨手术中的疗效有限，而万古霉素骨水泥由于采用局部用药方式，可使抗生素直接作用于局部感染灶，从而有效提高抗生素的利用率，使感染得到有效控制，减轻炎症反应。

3.4 对临床各项指标控制、恢复时间的影响

研究组创面愈合恢复时间、感染控制时间、住院时间短于对照组，换药次数少于对照组（P＜0.05）。分析原因在于，万古霉素骨水泥能够紧紧贴附于感染组织，减少无效腔的出现，使得感染腔内始终维持着较高的药物浓度，提高万古霉素的作用面积，充分发挥其抗菌作用。同时，万古霉素骨水泥还能加速诱导膜的形成，进而使得血管内皮生长因子、血管生成因子以及转化生长因子β 等因子得到释放，对形成丰富血管、优化局部血供有积极意义，继而发挥更好的抗感染疗效，使得创面时间以及感染控制时间得到显著降低。

综上所述，应用万古霉素骨水泥能有效控制开放性跟骨骨折患者术后感染，具有较好的炎症抑制作用，对提高患者预后效果，减少感染复发有积极的临床意义，值得临床应用。