重型颅脑损伤患者术后使用纳洛酮期间实施风险管理的效果*

2023-07-22张丽霞姚安会闫文举

中国药物滥用防治杂志 2023年7期

张丽霞，姚安会，闫文举

（巩义市人民医院护理部1，普外科2，河南郑州 451200）

颅脑损伤是由于多种原因引起的颅脑组织损伤，对于伤后昏迷＞6 h 或再次昏迷者为重型颅脑损伤[1]。目前，临床上对于重型颅脑损伤的治疗应以紧急抢救、清创及纠正休克、抗感染和手术治疗为主，能快速改善患者症状，多数患者能从中获益[2]。纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，主要用于阿片类药物过量中毒或用于阿片药物成瘾的诊断，亦可用于吗啡类复合麻醉药物术后，帮助患者解除呼吸抑制、催醒[3]。对于重型颅脑损伤患者，经手术治疗能延缓病情发展，且为了巩固手术效果，多数患者术后配合纳洛酮干预，发挥良好的镇痛、镇静效果。但部分重型颅脑损伤患者术后由于缺乏科学的护理干预，导致患者药物滥用现象较为常见，表现为随意停药、未按医嘱用药等，增加并发症发生率[4]。而风险管理则能规范护理人员操作及行为，提高风险管控意识，以标准护理操作用于临床实践中，降低不良事件发生率[5]。因此，本研究主要探讨风险管理在重型颅脑损伤患者术后纳洛酮使用中效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2022 年6 月我院收治的重型颅脑损伤患者92 例为研究对象。纳入标准：①符合颅脑损伤诊断标准[6]，且患者均为重型；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分≤8 分；③均为首次发病，能与患者沟通和交流。排除标准：①伴有多脏器损伤、合并严重心肾疾病及造血系统异常者；②伴有脑干不可逆性损伤或感染性疾病者；③中途家属要求放弃诊疗或转院就诊者。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组46 例。对照组：男31 例，女15 例，年龄37～58 岁，平均年龄（41.25±6.39）岁；病程1～7 h，平均病程（3.29±0.73）h；病因：交通事故引起21 例，重物打击引起5 例，高空坠落引起20 例。观察组：男32 例，女14 例；年龄34～61 岁，平均年龄（42.72±6.43）岁；病程1～8 h，平均病程（3.31±0.77）h；病因：交通事故19 例，高空坠落21 例，打击伤6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均于术后应用纳洛酮治疗，在此基础上，对照组采用常规方法管理：①手术完毕后将患者转入普通病房，强化患者呼吸、脉搏、体温等动态监测；评估患者意识及瞳孔情况，并采取对症处理措施；②术后加强患者心理指导及评估，根据患者情况实施个体化干预措施，帮助患者战胜内心的恐惧；术后加强患者饮食指导，对于胃肠功能恢复良好者，可指导患者禁食富含蛋白质、矿物质及维生素的流食或半流食，以维持身体所需营养；③术后加强患者呼吸道辅助指导，叮嘱患者头偏向一侧，借助叩背、体外震动等多种方式排痰，保证患者术后呼吸道保持通畅[7]。

观察组联合风险管理：①风险识别：检索本院HIS 系统，了解近年来重型颅脑损伤患者术后纳洛酮使用过程中出现的护理风险，分析并归纳护理过程中存在的问题，了解纳洛酮使用过程中的注意事项，归纳为以下几点：纳洛酮使用过程中的不当、管道脱落、跌倒等；②设计风险评估表：基于风险识别，设计风险评估标准，包括意识状态、留置导管情况、家属对纳洛酮使用安全知识认知水平等；③风险控制：1）制定完善的风险制度及应急预案，根据重型颅脑损伤术后纳洛酮使用可能出现的风险，制定风险防范制度、措施，进一步完善紧急预案，并定期更新相关知识；针对纳洛酮药物特点，部分患者纳洛酮使用过程中可能出现意识不清、烦躁等，导致患者坠床、非计划拔管等并发症发生率较高。因此，药物使用过程中强化纳洛酮安全干预，了解患者是否存在药物过敏史及禁忌证等，完善风险防范措施及应急预案；2）落实风险防范措施：①纳洛酮用药前，评估患者身体状态，常规制定风险评估量表，并制定不良反应干预对策；②加强患者药物指导根据，对患者完成有针对性的进行健康宣教，可选用图标、文字、手势等方法，构建良好的护患关系，尽可能取得患者的支持和理解；③纳洛酮属于一种合成的氧吗啡酮N-丙烯基衍生物，药物使用过程中可能出现意识模糊、嗜睡等。因此，护理风险干预过程中应加强患者药物指导，保证患者能遵医嘱用药，预防跌倒；对于躁动者可给予约束，尽可能降低跌倒、坠床等不良事件发生率；④强化患者管理干预，重型颅脑损伤患者术后常需要留置各种管道，如呼吸管道、胃管、尿管等。护理风险干预过程中，应强化管道的固定，降低非计划性拔管发生率，两组均完成4 周护理。

1.3 观察指标

①神经缺损、昏迷、运动及营养状况：于干预前及干预4 周后借助美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，合计42 分，得分越低，神经缺损越轻）[8]、格拉斯哥昏迷（GCS，合计15 分，分值越高，昏迷程度越轻）[9]、肢体运动功能（FMA，合计100 分，得分越高，肢体运动功能越佳）[10]、营养状况（MNA，得分越高，营养状况越佳）评分评估患者神经缺损、昏迷、运动及营养状况[11]；②自我管理水平：于干预前、干预4 周后采用自我管理效能量（GSES）从自我技能、自护责任感、自我概念、健康知识进行评估，得分越高，自我管理水平越佳[12]；③纳洛酮使用依从性及并发症：记录两组纳洛酮按时用药、按剂量用药及定期复查依从性[13]；统计两组术后吸入性肺炎、呼吸道感染及呕吐腹泻发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经缺损、昏迷、运动及营养状况比较

干预4 周后，观察组NIHSS 评分低于对照组，GCS、FMA 及MNA 得分高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经缺损、昏迷、运动及营养状况比较[（±s），分]

注：与对照组比较，#P＜0.05；与同组干预前比较，*P＜0.05

组别时间点 NIHSS 评分 GCS 评分 FMA 评分 MNA 评分观察组（n=46）干预前 24.34±3.51 3.06±0.63 61.49±5.23 17.24±3.21干预4 周后 10.19±2.16#* 10.34±1.82#* 87.67±6.71#* 25.73±4.69#*对照组（n=46）干预前 24.36±3.53 3.08±0.64 61.51±5.25 17.22±3.20干预4 周后 17.84±3.25* 7.21±1.25* 72.49±5.83* 20.79±4.10*

2.2 两组GSES 得分比较

干预4 周后，观察组自我技能、自我责任感、自我概念及健康知识得分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组GSES 评分比较[（±s），分]

注：与对照组比较，#P＜0.05；与同组干预前比较，*P＜0.05

组别时间点自我技能自我责任感自我概念健康知识观察组（n=46）干预前 22.69±3.56 14.14±1.98 16.32±2.52 37.57±5.31干预4 周后 33.83±5.69#* 25.39±2.64#* 23.69±3.64#* 46.79±5.99#*对照组（n=46）干预前 22.72±3.59 14.17±2.05 16.34±2.56 37.59±5.33干预4 周后 28.58±5.21* 20.53±2.41* 19.73±3.21* 40.63±5.45*

2.3 两组药物依从性及术后安全性比较

干预4 周后，观察组纳洛酮按时用药、按剂量用药及定期复查依从性高于对照组，术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组药物依从性及术后安全性比较[n（%）]

3 讨论

3.1 能改善患者神经损伤，改善昏迷及营养状态

本研究结果显示，观察组干预4 周后NIHSS 得分低于对照组，GCS、FMA 及MNA 得分高于对照组（P＜0.05）；观察组干预4 周后自我技能、自我责任感、自我概念及健康知识得分高于对照组（P＜0.05），提示风险管理用于重型颅脑损伤患者术后纳洛酮使用中能减轻神经缺损，改善患者昏迷及营养状态，利于患者恢复。分析原因：尽管纳洛酮用于重型颅脑损伤患者术后能获得良好的效果，但部分患者纳洛酮使用过程中存在滥用现象，表现为随意增减药物剂量、延长用药时间等，导致不良风险事件发生率较高。风险管理能减轻重型颅脑损伤患者术后神经缺损，能改善患者肢体运动和营养状况，可提升患者自我管理水平。此外，风险管理的实施有助于缓解重型颅脑损伤患者神经缺损，通过为患者提供科学的干预模式，能巩固药物治疗效果，从而能改善患者肢体运动和营养状况，可提升患者自我管理水平[14]。

3.2 能提高患者依从性，药物安全性较高

本研究结果显示，观察组干预4 周后纳洛酮按时用药、按剂量用药及定期复查依从性高于对照组，术后不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），提示风险管理能提高重型颅脑损伤患者术后纳洛酮药物治疗依从性，有助于降低并发症发生率，利于患者恢复。分析原因：风险管理能让重型颅脑损伤患者认识到纳洛酮使用的风险，针对可能的风险事件，采取预见性风险防范措施，将风险事件的消极处理转变为积极预防，将可能发生的风险事件扼杀于萌芽状态，更好地控制风险事件的发生。此外，重型颅脑损伤患者纳洛酮干预过程中，建立健全的各项风险管理制度，善于采用制度规范日常护理工作，保证护理人员的工作有章可循，避免患者术后康复管理的盲从性[15]。但由于重型颅脑损伤患者术后纳洛酮使用时间较长，患者恢复时间较长，风险管理过程中定期应急演练，能促进护理人员于实际操作的相互结合，减少理论与实际操作脱节现象，更加全面的巩固应急知识，不断提升自身专业技能，可提高抗风险能力，保证患者能安全、科学的使用纳洛酮，进一步提高患者用药安全性、合理性[16]。