颅脑外伤与基底节区脑出血伤病关系鉴定两例

2023-07-21宋宇轩

法制博览 2023年11期

关键词：鉴定人肌张力基底节

宋宇轩

广东粤东司法鉴定所，广东梅州 514000

基底节区因其是高血压性出血的最常见部位，故基底节区脑出血常常认为是自身高血压所致，并且其常见诱因为情绪激动，故在伤残理赔中，赔偿方经常以病历记载基底节区脑出血不认可其伤残后果，要求重新鉴定等方式增加无端诉累，引起伤者极大不忿。

一、案例资料

（一）案情简介

1.案例1

被鉴定人李某英，女，1957 出生，于2018 年3 月16 日因交通事故受伤，伤后被送到某市三甲医院接受治疗，该院病历摘要如下：

入院时间：2018 年3 月16 日；出院时间：2018 年4 月26 日。

主诉：头痛伴右侧肢体乏力1 小时。

入院时情况：体温：36.8℃，脉搏：92 次/分，呼吸：20 次/分，血压：136/64mmHg。神志清醒，精神稍疲乏，对答切题，GCS（3+1+6）10 分，右顶部头皮挫伤并局部3cm×3cm×1.5cm 头皮血肿，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏；四肢肌张力正常，右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力5 级，膝跳反射正常，双侧巴氏征未引出。

现病史：缘患者于入院1 小时前坐公交车时因急刹车后撞伤头部，当即昏迷，约10 分钟后意识逐渐改善，呈嗜睡状，伴头痛、右侧肢体无力、失语，被急送来医院就诊，急诊科测血压207/94mmHg，予降血压、输液处理，行头颅CT 示：左基底节区脑出血，遂拟“脑出血”收入我科。

诊治经过：完善相关检查后予卧床休息，营养脑细胞、针灸康复治疗。

出院情况：神清，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力3+级，左侧肢体肌力5 级。

辅助检查：2018 年3 月16 日CT 示：左侧基底节区脑出血；少量蛛网膜下腔出血；右顶部头皮血肿。2018 年3 月18 日CTA 示：轻度脑动脉硬化，未见畸形样血管影。

出院诊断：左侧基底节出血；创伤性蛛网膜下出血；头皮挫伤并局部头皮血肿；高血压3 级。

2.案例2

被鉴定人邹某淇，男，1993 出生，于2021 年3 月9 日因摔倒撞伤头部，伤后被送往某市人民医院接受治疗，病历摘要如下：

入院时间：2021 年3 月10 日；出院时间：2021年5 月3 日。

主诉：头部外伤伴头痛1 天，加重半天。

患者为青年男性，急性病程。既往体健。

入院情况：BP：188/123mmHg。神志模糊，E3V3M4=GCS10。精神反应差，查体不合作，颈软，伸舌不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；四肢肌张力正常，肌力查体无法配合，可见自主活动，刺痛有回避，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski 征及Kernig 征均未引出。

诊治经过：于2021 年3 月23 日行“右侧额颞顶部开颅硬膜下血肿清除+坏死脑组织清除内减压+动眼神经减压+硬脑膜修补+去骨瓣减压术”，术中诊断：右侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成；脑室积血；蛛网膜下腔出血；右侧额颞顶部、左侧顶部硬膜下出血；脑肿胀、脑疝；额骨骨折；矢状缝骨折，术中见额颞叶表面见挫裂伤脑组织，予清除额叶坏死脑组织、脑内血肿。

出院情况：神志嗜睡，右侧额颞顶部骨窗外隆、张力低，额部创面愈合可；四肢肌张力正常，左上肢肌力0 级，左下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力V 级，左侧巴氏征阳性。

出院诊断：右侧额叶、岛叶、基底节区脑出血；右侧额颞顶部、左侧顶部硬膜下出血；右侧大脑半球大面积脑梗死；脑室积血；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；大脑镰下疝；颞叶沟回疝；额骨骨折；矢状缝骨折。

入院时间：2021 年10 月30 日；出院时间：2021 年11 月7 日。

主诉：脑出血术后右侧颅骨缺损5 月余。

入院情况：右侧额颞顶部颅骨缺损，大小约10×12cm2。生理反射存在，病理反射未引出。左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力V 级，肌张力正常。

诊治经过：完善相关检验检查及术前准备，于2021 年11 月1 日行“右侧额颞顶颅骨修补术”，术后予抗感染等对症治疗。

出院情况：左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力V 级，肌张力正常。

出院诊断：右侧后天性颅骨缺损；脑出血后遗症。

（二）检验情况

1.法医临床学检查

（1）被鉴定人李某英于2021 年12 月9 日跛行进入检查室，神清，回答切题，查体配合。查体：头颅五官无畸形，额纹正常，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌居中。右手各指屈曲挛缩畸形，右侧肢体肌力4 级，肌张力增高；左侧肢体肌力5 级，肌张力正常。右侧腱反射增高，病理征（-）。余未见明显特殊。

（2）被鉴定人邹某淇于2022 年8 月25 日坐于轮椅进入检查室，神清，回答切题，查体配合。查体：头颅五官未见明显畸形，右额颞顶部见30.0cm×0.2cm 条状皮肤瘢痕。双侧瞳孔等大，眼球运动正常。双侧鼻唇沟对称。左上肢肌力2 级，左下肢肌力2 级，肌张力增高；右侧肢体肌力5 级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显特殊。

2.法医影像学检查

（1）被鉴定人李某英2021 年12 月9 日某市三甲医院CT 片（检查号：CT00263981）见：左侧基底节区脑软化灶形成。（如图1 所示）

图1 李某英2021 年12 月9 日某市三甲医院CT 片

（2）被鉴定人邹某淇2021 年3 月10 日某市人民医院CT（检查号：71922722-0001）见：右额颞叶脑挫裂伤伴血肿形成，并经基底节区并破入脑室，中线结构稍左移；右额颞顶部及左顶部硬膜下出血；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；额骨骨折；矢状缝骨折。（如图2 所示）

图2 邹某淇2021 年3 月10 日某市人民医院CT 片

2022 年8 月16 日某院CT 片（检查号：L600 004064）见：右额颞顶人工修补术后改变；右额颞顶枕岛叶大片状脑软化灶形成。（如图3 所示）

图3 邹某淇2022 年8 月16 日某院CT 片

（三）鉴定意见

1.被鉴定人本次损伤与残疾后果之间存在间接因果关系，损伤为次要原因。

2.被鉴定人本次损伤与残疾后果之间存在直接因果关系，起完全作用。

二、讨论分析

（一）研究背景及相关知识

1.大脑半球表层的灰质称大脑皮质，表层下的大脑白质称髓质。埋在髓质深部的灰质核团称基底核（又称基底神经节）。基底核位于白质内，位置靠近脑底，包括纹状体、尾状核和杏仁体。内囊位于丘脑、尾状核和豆状核之间的白质板［1］。

2.脑出血指非外伤性脑实质内出血。其最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他如动—静脉血管畸形等。高血压性脑出血绝大多数发生在基底核的壳核及内囊区，其次为脑叶、脑干及小脑齿状核出血。而高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致［2］。

3.脑出血常见于50 岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等［2］。

4.壳核出血：脑出血病例中最常见，壳核出血常侵入内囊，如出血量大亦可破入侧脑室。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语［2］。

5.脑内血肿：是指脑实质内的血肿，好发于额、颞叶。外伤性原发脑内血肿：系由于脑挫裂伤致脑实质内血管破裂出血而形成，因此常与脑挫伤及硬脑膜下血肿相伴发。伤残等级应在医疗终结后，根据所遗留的中枢神经系统功能障碍的程度进行评定，其伤残等级最高可评定为一级伤残［3］。

（二）伤病关系分析

案例1，被鉴定人李某英因急刹车后撞伤头部，当即昏迷，约10 分钟后意识逐渐改善，呈嗜睡状，伴头痛、右侧肢体无力、失语，急诊测血压207/94mmHg。受伤当日CT 示：左侧基底节区脑出血；少量蛛网膜下腔出血；右顶部头皮血肿。受伤后第三日（2018 年3 月18 日）CTA 示轻度脑动脉硬化，未见畸形样血管影。临床可以确诊左侧基底节区脑出血、少量蛛网膜下腔出血、右顶部头皮血肿。

被鉴定人高龄，急诊血压显著增高，经CTA证实存在脑动脉硬化，且出血部位为脑组织深部的基底节区（高血压性脑出血最常见部位），并本次头部损伤较轻等等，认为符合高血压性脑出血［4］。故认为被鉴定人的自身疾病（高血压、脑动脉硬化），系导致脑出血的主要原因。鉴于本次脑出血发生与本次损伤在时间上关系密切，加上创伤、疼痛、紧张、情绪激动等因素，均是脑出血的常见诱发因素，起着辅因作用。故认为被鉴定人本次损伤与残疾后果之间存在间接因果关系，损伤为次要作用。

案例2，被鉴定人邹某淇于2021 年3 月9 日因摔倒受伤，经某市人民医院诊断为“右侧额叶、岛叶、基底节区脑出血；右侧额颞顶部、左侧顶部硬膜下出血；右侧大脑半球大面积脑梗死；脑室积血；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；大脑镰下疝；颞叶沟回疝；额骨骨折；矢状缝骨折”。经开颅手术（引流减压、清除失活脑组织）等治疗后，遗留右额颞顶枕岛叶大片状脑软化灶形成、左侧偏瘫，影像学检查所示损伤部位与法医临床检验结果完全吻合，整个过程也符合颅脑损伤的发生、发展及转归，可以认定摔倒致颅脑损伤的事实存在。

被鉴定人青年男性，既往体健，有明确头部外伤史，审阅伤后次日CT 见右额颞叶脑挫裂伤伴血肿形成，累及基底节区并破入脑室，大脑镰下疝，颅骨骨折，经CTA 及手术证实，排除青年人颅内出血的常见因素如动静脉畸形、动脉瘤等自身疾病。高血压性脑出血常见于中老年，有明确的长期高血压病史及脑血管硬化的影像学表现，出血部位常见于基底节区［4］，审阅被鉴定人伤后次日颅脑CT，可以确认出血、血肿部位并非基底节区，而是累及基底节区，且CTA 并未发现脑血管硬化情况。以上事实，不符合高血压性脑出血。

综上所述，认为被鉴定人邹某淇颅脑损伤与本次摔倒之间存在直接因果关系，其最终残疾后果完全由本次损伤导致，即本次损伤在导致其残疾后果中起完全作用。