原发性肝脏淋巴瘤1例

卢浩宁 王智翔 张小弟 梁刚

患者,女,64岁,以“腹胀、纳差2周”之主诉入院。查体:浅表淋巴结未触及肿大,腹稍隆,右上腹压痛,肝肋下可触及,肝区叩痛阳性。腹部增强CT示:肝右叶巨大占位,增强后轻中度强化,多考虑恶性病变,肝癌可能(图1)。腹部B超示:肝内实质性占位,考虑巨块型肝癌,右叶实质内可见大小约11.9 cm×10.4 cm低回声光团,边界不清,形态不规则,肝光点分布欠均匀,其内可见丰富血流信号。入院查血常规、血糖、乙肝、丙肝及肿瘤标志物系列均正常,肝功能检查示谷氨酰转肽酶(GGT)升高(80 U/L),余未见异常。患者初次入院因肝脏瘤体较大,不宜手术,经多学科讨论后遂行股动脉肝癌栓塞化疗术(吡柔比星+氟尿嘧啶+碘化油),每2～3个月一次,先后行介入治疗共3次。

A:患者初次入院CT可见肝右叶巨大占位;B:患者介入治疗后CT可见原占位明显缩小,栓塞剂沉积图1 患者治疗前后CT表现

经治疗后,复查肝脏肿瘤较前明显缩小(图2)。遂后在全麻下行腹腔镜辅助右半肝切除术(图2),术后顺利出院。病理回报示(图3):(肝脏)弥漫大B细胞淋巴瘤,中心细胞型。免疫组化:CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD10部分(+)、Bcl-6(+)、NUM-1(-)、Bcl-2(-)、C-myc(-)、CD138(-)、LCA(+)、Vim(+)、Glypican-3(-)、HepPar-1(-)、CEA(-)、AFP(-)、CK(-)、CK19(-)、CD34血管壁(+)、Ki-67(+)80%。骨髓活检示:无淋巴瘤浸润证据。排除血液系统恶性肿瘤。诊断为原发性肝脏淋巴瘤弥漫大B细胞型。术后患者共行4次静脉化疗,CHOP方案(环磷酰胺0.8 g d1+长春瑞滨40 mg d1+吡柔比星50 mg d1+醋酸泼尼松60 mg d1-5)2次+E-CHOP方案(环磷酰胺0.8 g d1+长春瑞滨40 mg d1+吡柔比星50 mg d1+醋酸泼尼松60 mg d1～5+依托泊苷0.1 g d6～8)2次,患者拒绝联合利妥昔单抗(R-CHOP方案)。后定期复查胸腹CT,无新发病灶存活19个月,总生存周期26个月。

图2 右半肝术中标本剖面

图3 术后病理光镜示意图(HE染色×100)

讨论原发性肝脏淋巴瘤(primary liver lymphoma,PHL)因低发病率而在肝脏恶性肿瘤中较罕见,占结外及非霍奇金淋巴瘤不足1%[1]。中年男性患者更倾向患PHL,其病因、发病机制尚不清晰,肝炎病毒感染尤以丙肝为著,免疫低下或缺陷等可能导致该病发生,健康人也可罹患[2]。PHL临床缺乏特异型表现,瘤体较大时可感右上腹胀痛不适伴或不伴恶病质、发热、黄疸等,实验室检查多见于LDH显著升高[3]。CT平扫可表现为肿块型或弥漫浸润型,单发肿块占大多数,不同于肝脏其他恶性肿瘤,PHL缺乏血供,增强扫描未见明显强化,部分可出现“血管漂浮征”、“靶环征”是典型影像学表现,可能为术前诊断提供帮助[4-5]。目前PHL诊断仍具挑战,金标准依然是病理活检。免疫组化肿瘤细胞阳性表达CD19、CD20、CD79a、Ki-67、LCA等。此外,生发中心亚型额外阳性表达CD10、Bcl-6,非生发中心亚型NUM-1可阳性表达[4,6-8]。本例患者以腹胀、纳差入院,近2周体质量减轻2 kg,查体右上腹压痛,乙、丙型肝炎病毒及肿瘤标志物未见异常,影像学检查示肝右叶单发低密度灶,术后病理回报示(肝脏)弥漫大B细胞淋巴瘤,中心细胞型。免疫组化示CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(+)80%、LCA(+)、CD10部分(+)、Bcl-6(+)、NUM-1(-)均与上述研究相符。

PHL暂无标准化治疗方案,对于需明确诊断、瘤体较小患者可行手术切除,术后辅助化疗其生存预后优于单纯手术[1]。无法外科干预者多采用一线化疗方案CHOP改善预后,联合利妥昔单抗构成R-CHOP方案可延缓PHL进展,提高生存周期[9],但已证实仅进行化疗患者中位生存周期明显缩短,预后不良,因此建议还是以手术为主,联合化疗多元化治疗[10]。PHL总体预后不理想,患者年龄、瘤体大小、病理分型、LDH水平、合并肝炎或免疫系统疾病与预后相关,术后平均22个月生存周期[6-7]。已有研究提出瘤体巨大不能手术者可先行新辅助化疗,减少瘤体负荷,为手术治疗提供可能[11]。本例患者初诊时因瘤体较大,根治性切除易导致急性肝功能衰竭,遂行介入栓塞化疗3次后获得手术机会,术后予以辅助治疗,总生存周期26个月,这为PHL个体化治疗提供了经验。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。