国外孤独症儿童问题行为功能分析研究进展及其启示

刘美莹 周云琦 廖旖旎

［摘 要］ 孤独症儿童在学习或生活中常表现出不同程度的问题行为。功能分析是一种能有效识别问题行为发生的功能的方法。国外功能分析研究在近10年出现了新特征，主要是在标准化功能分析的基础上发展出了多种新类型，其中基于访谈的综合关联分析的应用越来越广泛，且功能分析转向更自然的实施环境，实施者不仅包括专业人士，家长和教辅人员的参与程度也在逐渐提高。在此基础上，应加强功能分析实施人员的培训，鼓励家长参与和实施功能分析，结合远程医疗，扩大参与范围。

［关键词］ 功能分析；孤独症；问题行为

［中图分类号］ B844.1

一、引言

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，以下简称ASD）是一种早期出现的严重神经发育障碍，被诊断为孤独症的儿童会表现出社会沟通和社会互动障碍，仪式化、刻板行为或者兴趣狭窄［1］。孤独症儿童常在家庭和学校环境中表现出问题行为，不仅影响个人的学习与生活［2］，也影响家庭生活质量［3］。孤独症儿童的问题行为（又称挑战性/干扰性行为）主要包括严重的仪式化或刻板行为、自伤、不服从指令、攻击他人、发脾气、逃跑、破坏和强迫行为等［4］。由于孤独症儿童的异质性强，对问题行为发生原因的识别较为复杂，对问题行为的应对与干预也需因人而异。

分析孤独症儿童的问题行为除了需考虑生理和心理因素外，还应考虑社会因素。例如，1名表现过度重复语言的孤独症个体，该行为发生的原因可能是用药史或身体方面的生理性因素，还可能是为了获取来自他人的关注或逃避任务之类的社会性因素。当从社会因素角度分析问题行为时，前人常从行为矫正（behavior modification）的角度出发，即从行为的形态上去识别［5-6］，这造成了问题行为的应对与干预过度依赖惩罚（punishment）以降低问题行为的严重程度或者消除该行为（例如电击疗法）［7］。美国心理学家斯金纳认为，从行为的形态出发难以发现问题行为发生的原因，且难以给出强有力的应对方法，从改变引发或维持行为的环境变量的角度出发更有利于帮助发现问题行为发生的原因［8］。在此，环境变量主要包括“前因（antecedent）—行为（behavior）—后果（consequence）”，即“ABC模型”。该模型提倡从行为的功能出发。行为的功能即指行为本身对环境所产生的影响［9］。当问题行为是经由正强化、负强化或者自动强化习得并维持时，这时的行为则被认为具有了功能［9］。这些功能主要包括获取关注（社会性正强化）、逃避任务（社会性负强化）和自我刺激（自动正/负强化）。

功能分析作为功能性行为评估中的一个重要类别，是以一种更科学、实证的方式识别影响问题行为发生的环境变量［10］。功能分析通过在特定功能条件（如获取关注、逃避任务）与控制条件（如玩耍）中操纵环境变量，确定在何种条件下问题行为发生次数最多来确定行为的功能［11-12］，该分析手段通常被称为标准化/传统功能分析（Standard/Traditional Functional Analysis）。此外，近年来，在标准化的功能分析基础上还发展出了多种类别的功能分析。不同类别的功能分析呈现出什么样的特点和趋势？功能分析的实施者和实施环境有哪些变化？本研究对这些问题的回答将为我国相关研究者和临床工作者提供有价值的信息与实践参考。

二、研究方法

国外有大量实证研究表明了功能分析在分析和处理问题行为方面的有效性，部分学者发表了与此相关的综述文章。例如，Hanley等人以及Beavers等人分別对2000年以前和2001到2013年间使用功能分析应对问题行为的实证研究进行了系统综述［13-14］。本研究将对发表于2011—2020年间的综述文章进行文献检索和综述，这种综述形式可视为“再次综述”，近年来已为不少国外学者采用［15-17］。再次综述的方法适合有一定综述体量，但是议题更新或者尚缺乏总结性概括的议题。本研究的系统检索采用了系统审查和元分析（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses，以下简称PRISMA）的项目报告方法［18-19］。PRISMA是系统综述与元分析研究中常用的报告手段［20］，旨在透明而清楚地报告文章的搜索过程以及搜索结果［21］。

（一）文献搜索

本研究在Education Resource Information Center、PubMed、Web of Science、SCOPUS外文数据库中进行了系统搜索，使用的英文搜索关键词包括“功能分析”（“Functional Analysis”）、“孤独症”（“Autism” “Autism Spectrum Disorder”“ASD”）、“综述”（“Review”）。此外，为防止遗漏其他符合标准的研究，本研究还对最终纳入的每篇文章中的参考文献进行了反向搜索。

（二）纳入和排除标准

纳入分析的综述文章需满足以下标准：（1）对功能分析的定义为系统性地操纵环境变量，以获得行为和环境之间的关系［22］；（2）主要的被试群体是孤独症谱系障碍人士；（3）针对问题行为（包括攻击行为、自伤行为、不服从行为、刻板行为等）［23］；（4）发表在2011—2020年间且经过同行评议的英文综述文章。本研究在研究内容上聚焦反映功能分析的基本信息，例如，问题行为类别、参与者特征、功能分析的有效性、行为的功能和基于功能分析的不同方法的总体特征和趋势等，并非考察基于功能分析的干预方法，因而对干预类文章予以排除。

（三）审查流程和数据提取

图1展示了本研究的审查流程。对关键词进行搜索后共产生了726条记录，发现148条重复记录，在删除重复记录后，得到578篇文章。通过反向文献检索进行了额外的搜索，产生了3篇新的文章。在按照上述纳入与排除标准对标题和摘要进行筛选后，581篇文章减少到了15篇。在阅读全文后，最终只有7篇符合标准的文章。排除文章的数量及理由见图1。本文的第一作者和通讯作者根据纳入标准对最终的7条记录进行独立评估，一致性达到100%。

三、研究结果与讨论

研究发现，最终纳入的7篇文章中共涉及对727名出现问题行为的孤独症、智力障碍、其他障碍以及常态人士的功能分析。被试大部分为儿童（参照联合国《儿童权利公约》规定，儿童是指18岁以下的未成年人），且多数被诊断为孤独症谱系障碍。功能分析所针对的目标行为包括自伤行为、攻击行为、不恰当发声、破坏行为、不服从、刻板行为、不恰当触摸行为、破坏财产行为、逃跑行为、不恰当的用餐行为和吐口水行为等。表1总结了每篇文章的研究目的、问题行为类别、被试特征、实施环境与人员、行为的功能和功能分析的有效性。在表1的基础上，本研究还有以下主要发现。

（一）功能分析方法的类型

1.功能分析方法的多样性及一致性

7篇综述中，有5篇针对多样性的功能分析方法进行了总结。部分方法可有效地辨别问题行为的功能。例如，Lydon等人的综述发现，超过85%的简单功能分析（Brief Functional Analysis， 以下简称BFA）， 即更短的回合持续时间，可以明确确定行为的功能［24-25］。Rispoli等人发现，基于试次的功能分析（Trial-Based Functional Analysis，以下简称TBFA），即在日常环境中分次测试实验与控制条件，每次1分钟，识别问题行为的成功率达到97%［26-27］。TBFA可能是评估发育障碍个体问题行为功能的一种有效的方法。Coffey等人对基于访谈的综合关联分析（Interview-Informed Synthesized Contingency Analysis，以下简称IISCA），即由访谈得出的综合关联实验条件与无关联强化的控制条件交替呈现进行总结后发现，使用IISCA进行干预可以有效减少问题行为的发生，该种方法也是一种有效的功能分析方法［28-29］。Lloyd等人发现，孤独症群体问题行为的处理中会更多地使用“ABC模型”［30］。

在总结多样化的功能分析方法特征的同时，也有综述指出不同方法识别行为功能的结果的一致性较高。Lydon等人在总结各种方法的使用后发现，BFA（85—110分钟）的持续时间相比于标准化功能分析的持续时间（450—540分钟）显著缩短，但仍能保持66%—100%的结果一致性，即识别出相同的行为功能［31］；TBFA与标准化功能分析存在60%—100%的结果一致性。TBFA中每个试次可以简短地进行，从而减少实施人员（如教师）为评估而暂停或干扰常规教学任务，有助于提高标准化功能分析的生态效度，并大大减少标准化评估所需的时间和资源。

2. 基于访谈的综合关联功能分析占比较大

7篇综述中有4篇总结了问题行为的功能［32-35］，并发现问题行为的发生会受多种功能的影响，这使得识别功能需花较多时间。IISCA是一种效率高、应用较为广泛的方法。IISCA通过访谈发现维持问题行为的潜在功能，将其综合在一个测试条件中，与控制条件进行对比，这样的方法更有针对性，且节省了实施时间［36］。Coffey等人总结IISCA的发展后发现，IISCA的测试条件和控制条件共持续5—10个回合，每个回合持续3—15分钟（平均5分钟），总回合持续15—100分钟（平均25分钟），访谈和观察平均分别需要30和20分钟，均少于标准功能分析所需的时间［37］。此外，使用基于IISCA的结果进行干预时，参与者的问题行为能有效减少（降低90%—100%），社会技能得到改善。这表明实施IISCA的效率高且效果明显。

3.功能分析的实施环境与人员

标准化功能分析对实施人员与环境有较高的要求标准，需由专业的行为分析师在机构的结构化环境中实施。但是，近10年功能分析的实施环境已经扩展到孤独症个体所在的家庭、特殊教育学校或普通学校等低结构化环境。研究发现，有 6篇文章描述了实施环境的特征，主要是在特殊教育学校或普通学校教室、门诊室和参与者的家中，1篇未报告功能分析实施环境［38］。 此外，功能分析的实施人员由专业研究人员扩展到了特教老师、专职辅助老师等与参与者有密切接触的群体。例如，Rispoli等人总结了TBFA近年发展后发现，18人（3篇文献）在接受训练后的功能分析操作正确率都能达到100%［39］。这表明非专业人员在接受培训后也能成功完成功能分析的步骤。但是，仅有23%的文献报告了其他人员，如治疗师和家长的实施效度。Lloyd等人发现，28%的TBFA主要由学校专业人员实施，其他实施人员还包括教师和助教［40］。但是，仅有35.9%的文献报告了培训非专业人员实施功能分析的有效性。此外，Beavers等人发现，在参与者家庭环境中实施功能分析的数量在增加。其他综述没有报告由其他人员实施功能分析的效度［41］。

总体而言，最终纳入的7篇综述文章发现，标准化功能分析以及在此基础上发展的其他功能分析方法都可有效地識别问题行为发生的功能，即问题行为发生的原因。其中有4篇文章总结了通过功能分析识别了问题行为的功能，包括获取关注、逃避任务、获取实物、自动强化以及多种功能并存［42-45］。这种基于功能分析的干预可以有效地减少孤独症和其他有发育障碍儿童的问题行为。本研究通过系统综述发现了近10年来以孤独症儿童为主要研究对象的功能分析日趋多样化，这可能是为人们追求高效、提升成本效益的需求所驱动。即标准化功能分析用时过长，人们开始追求简洁、高效的功能分析方法。研究者在标准化的功能分析上发展出了BFA、LFA［46］、TBFA、PFA［47］、IISCA，其中IISCA的应用趋势越来越广泛。此外，尽管有许多更为高效或简洁的功能分析类型出现，但目前较缺乏明确的标准来定义各类方法［48］，这极可能引入一些混淆变量影响实验结果，例如各种方法所需要的时长、回合和试次数不同，以及实施人员和环境的不同等，可能影响实验结果。而且，由于功能分析通常涉及操纵前因和后果，这些特定的前因和后果也许会导致不同的结果［49］，这可能会削弱功能分析的内部效度。再者，多样化的功能分析方法是由于标准化功能分析无法得出区辨性的结果而发展出来的［50］。尽管本研究发现，在标准化功能分析基础上发展的多样化功能分析方法与标准化功能分析所识别结果的一致性较高，但不同类型的功能分析方法是否可以得出与标准化功能分析类似的结果［51-52］，未来还需要更多的对比研究。

四、結论

本研究发现，功能分析被试大部分为儿童，且多数被诊断为孤独症谱系障碍。功能分析在标准化功能分析的基础上发展出了许多类型，包括BFA、LFA、TBFA、PFA和IISCA。其中，IISCA成为实务工作者应用越来越多的功能分析方法，它在处理多重功能控制的问题行为时较为简单高效。此外，非专业人员如一线治疗师和家长也能积极地在自然的非结构化环境（如家庭环境）中实施功能分析。

五、启示

从国外近10年的研究发展看来，功能分析是用于识别孤独症儿童问题发生原因的重要方法。但我国关于功能分析的实证研究相对匮乏。可能的原因在于其操作难度大、专业性强，实施方需要专业且高频次督导。考虑到我国专业资源少、需求人群极大的现实情况，本研究提出以下三点建议。

（一）加强功能分析实施人员的培训

为了保证功能分析实施的有效性，功能分析的实施者大多是临床经验丰富或具有行业从业资质的行为分析师［53-54］。国际行为分析认证委员会（Behavior Analyst Certification Board）的认证是行为分析领域的一种专业认证，认证的行为分析师具备识别问题行为功能、选择有针对性的干预方法的理论和实操经验。但是，与发达国家相比，我国的行为分析师数量十分有限，且区域分布严重不平衡。为了提高实施人员使用不同类型功能分析方法结果的一致性，加快发展专业行为分析师的职业化教育十分有必要。此外，还可以培训普通学校或特殊教育学校老师执行灵活的功能分析（例如TBFA），并在专业的行为分析师督导下评估执行的效度。这不仅可提高功能分析的生态效度，即在更自然的环境下确定行为功能，也可以改善专业人员紧缺的现状。同时，建议高校或社会组织多开展有关孤独症功能分析的教学与研究，为培养更多的专业人员做足准备。

（二）鼓励家长参与和实施功能分析

IISCA近年来的应用比例逐步增多。其中，访谈家长是获得孤独症儿童问题行为相关信息的主要途径之一。但是，目前可以参考的大部分研究结果都来源于发达国家，例如Hanley提供的开放式功能评估的访谈表被行为分析师用于访谈家庭成员以获得行为的潜在功能［55］。由于教育与经济发展水平的差异，我国能接受专业督导并实施功能分析的家长群体非常有限。首先，有必要通过邀请家长参与访谈帮助家长学会观察和分析行为的潜在功能，在此基础上邀请家长参与到功能分析中的实操中来。其次，建议教会家长问题行为功能分析和处理方式，鼓励家长在接受专业督导的情况下，在自然环境中实施功能分析。由父母实施功能性行为评估不仅有利于儿童在日常生活中减少问题行为、维持和泛化适应性行为，也利于提高家庭的生活质量［56］。

（三）结合远程医疗，扩大参与范围

为了扩大参与环境和实施者的范围，结合由家长主导、治疗师辅助的远程医疗（Telehealth）有相当广阔的应用前景［57］。远程医疗通过远程视频会议提供康复和教育服务，专业人员经过通信技术传递指导与反馈，培训治疗师或家长实施评估或行为干预。通过远程医疗的形式进行家长培训可以取得较高的干预效度并显著减少儿童问题行为［58］。另外，还可以结合人工智能技术，以多样、便捷的方式促进远程医疗实践的发展，提高家长的参与度，使儿童获得更大的收益［59］。近年来，已有研究进行远程家长培训，表明父母有能力在远程医疗指导和支持下实施有效的功能分析。将远程医疗运用在国内孤独症家庭的功能分析中，可以缓解国内行为分析师少、区域分布严重不平衡的问题，帮助更多的孤独症儿童家庭。

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Research Progress in Problem Behavior Function Analysis

of Children With Autism Abroad and Its Implications for China

LIU Meiying ZHOU Yunqi LIAO Yini

（Department of Psychology， Sun Yat-sen University Guangzhou 510006）

Abstract：Children with autism spectrum disorders （ASD） usually display different problem behaviors in their learning or daily lives. Functional analysis is an effective method to identify the function where the problem behavior occurs. Foreign functional analysis research has developed new features in the past decade. Mainly on the basis of standardized functional analysis， a variety of types have appeared， among which the comprehensive correlation analysis based on interview has been more and more widely used. Functional analysis turns to a more natural implementation environment; the implementers include not only professionals， but also parents and teaching assistants. Based on this， the trainlng of functional analysis implementers should be streng thened，parents should be encouraged to pavticipate in and implement functional analysis，and the scope of participation should be expanded in combination with telehealth.

Key words：functional analysis; autism; problem behavior（特約编校 孙 敏）