腹腔镜手术治疗中弓韧带压迫综合征1例报告

申呈祥,吴洪生,吕朝华,王威巍

(重庆市铜梁区人民医院肝胆胰外科,重庆,402560)

患者男,72岁,汉族,以“反复上腹胀痛10余年”为主要表现,多为餐后及呼气时发作,无恶心、呕吐及腹泻等表现,反复就诊于重庆及四川多家医院,多次行胃镜检查均无异常发现,按慢性胃炎予以口服药物治疗,但症状仍时常发作,患者自诉与是否服药无关。患者于2021年6月19日就诊于我院,超声科无意间发现腹腔干动脉狭窄且血流明显异常。腹部血管彩超提示呼气时腹腔干动脉呈“钩状”(图1),起始部明显变细,最大流速206 cm/s,吸气时腹腔干动脉平直向前发出,最大流速150 cm/s。CT及血管成像提示,腹腔干明显受压,考虑中弓韧带综合征。见图2、图3。于2021年6月23日行腹腔镜下中弓韧带松解术。戳卡布局采用腹腔镜胰十二指肠切除术的五孔法。首先探查腹腔,悬吊肝左外叶,暴露出类似于腹腔镜下胰十二指肠切除术的术野范围。为防止损伤肝总动脉及脾动脉,先解剖并确认胃左动脉,并将其悬吊、牵拉,以便显露周围组织,打开动脉鞘,沿胃左动脉逐步深入解剖,显露并确认腹腔干左侧(图4)。然后将胃左动脉向左牵拉,显露其右侧组织,仍沿胃左动脉壁深入解剖,并暴露出腹腔干被压迫之处,可见一白色纤维束横跨于腹腔干前方;离断该纤维束(图5、图6)。最后,沿此间隙向上逐步离断中弓韧带及部分膈肌,全程显露腹腔干,并再次确认胃左动脉、肝总动脉及脾动脉(图7)。总体手术时间约2 h,出血约20 mL。术后予以常规抗感染及对症治疗。术后第1天即下床活动并正常饮食,患者自诉腹痛症状明显缓解,仍有轻微胀痛,但与呼吸运动完全无关。术后一周复查血管超声,提示呼气相及吸气相最大流速分别为260 cm/s与230 cm/s,呼气时“钩状”腹腔干动脉明显消失(图8)。术后半年复查CTA提示腹腔干未再紧贴腹主动脉,且近侧管腔直径明显增粗,与远侧管腔一致,其压痕消失(图9)。腹痛症状完全消失。

图1 术前超声示呼气相腹腔干呈钩状 图2 CTA提示腹腔干狭窄,近侧管腔紧贴腹主动脉,且管腔直径较远侧明显缩小 图3 CT提示腹腔干狭窄,可见明显压痕

图4 术中暴露腹腔干 图5 中弓韧带 图6 切断中弓韧带

讨 论 中弓韧带压迫综合征(median arcuate ligament syndrome,MALS)最早于1917年由Lipshutz提出。上世纪60年代Dunbar等将其命名为Dunbar综合征,并完成了第一例开放性中弓韧带松解术[1-2]。而我国最早描述这种疾病的报道来自于1986年[3]。由于是极其罕见的疾病,全世界对其认知极少,而且该综合征以腹痛为主要表现,因此容易误诊与漏诊。

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目前对于MALS的致病机制,主流观点认为系腹腔干受压导致脏器缺血引起的腹痛[4]。然而有学者认为,腹腔干要极度受压才可能引起如此明显的腹痛症状[5],而且这并不能很好地解释腹痛与呼吸运动之间的关系。我们认为,MALS的腹痛症状更可能是因为吸气时腹腔压力升高,导致中弓韧带或附近的神经节被压迫引起的,而呼气时腹腔压力降低,上述症状即可缓解。血管超声可一定程度上反映上述表现。但仍有部分患者经过手术减压后仍有腹痛症状[6]。

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图7 术中显露血管及膈肌(CA:腹腔干;LGA:胃左动脉;CHA:肝总动脉;SA:脾动脉) 图8 术后超声呼气相及吸气相 图9 术后半年复查,腹腔干近侧管腔未紧贴腹腔干,且与远侧管腔直径一致

中弓韧带松解术是治疗MALS的基础。对于绝大多数的MALS患者而言,通过手术是完全可缓解症状的。而血管重建术的作用是有限的,因其不能解决潜在的外部压迫导致的症状,血管成形术与支架植入术可用于顽固性病例[7-8]。针对MALS手术而言,因其位置特殊,位于胸腹交界处,开放性手术、腹腔镜手术及机器人手术均是可选的。但如果压迫点过高,不能排除胸腹联合切口的可能。腹腔镜的高普及率使得腹腔镜手术相较机器人手术更胜一筹,但要求术者应具备较好的腹腔镜手术基础。就本例患者而言,最初我们预计先在胰腺上缘找到肝总动脉,然后攀援而上找到腹腔干,然而实际情况却与预计不同。首先肝总动脉不一定能很好地暴露出来,而且在解剖过程中一旦损伤可能引起严重后果。因此我们最先解剖出胃左动脉,沿胃左动脉一直向其根部解剖,确定腹腔干。通过这个通路是比较安全的,不会损伤肝总动脉及脾动脉,而且显露前两者并不是该手术的重点。同时对胃左动脉的牵拉有助于显露后方结构,而肝总动脉、脾动脉则无法达到上述效果。总体而言,该手术不涉及大器官的重建,因此手术操作并不复杂,腹腔镜及机器人手术均可达到良好的治疗效果。2020年的一项报道显示,通过机器人手术近60%的MALS患者可完全缓解(58.1%)。该报道也认为首先确认寻找胃左动脉是安全、可行的[9]。

未缓解或复发的患者可能因腹腔干长期被压迫而形成了不可逆性狭窄,因此血运重建是面临的主要问题。但单纯通过腔内治疗的方式并不可行,需建立在中弓韧带松解的基础上[10]。因此,分期杂交手术是一个优选方案,即先行中弓韧带松解,6个月后再行腔内治疗,可最大程度防止再狭窄或用于顽固性病例[11-12]。

综上所述,MALS是极易被忽视的疾病,长期存在甚至可能合并动脉瘤。因此对于长期不明原因腹痛的患者,常规血管彩超是不容忽视的筛查手段。而腹腔镜及机器人手术因其独特的视野,相较开腹手术更具优势。