全麻后拔除T管窦道断裂的原因及预防3例报告

褚 朋,孙 雷,黄 勇

(枣庄市立医院肝胆血管外科,山东 枣庄,277100)

胆总管切开探查取石T管引流术后拔管所致的胆汁性腹膜炎在临床工作中较常见,一旦发生,若处理不当后果十分严重。笔者近半年遇到3例行胆总管切开取石T管引流术后拟行经T管窦道胆道镜探查术,但全麻后拔除T管出现窦道断裂的病例,现报告如下,并对其发生原因及防治策略加以讨论。例1男,79岁。2个月前因胆囊癌行开腹胆囊癌根治、胆总管切开探查、T管引流术,术后恢复较好,带T管出院。本次因胆总管末端十二指肠乳头疑似病变入院,拟行经T管窦道胆道镜探查术。入院后完善相关检查,窦道形成良好,见图1,未见手术禁忌证,全身麻醉后拔除T管,经T管窦道置入胆道镜,经过腹壁后胆道镜直接进入腹腔,见到网膜组织,未见窦道。遂退出胆道镜,经腹壁窦道置入20F引流管,未见明显液体引出,固定引流管后结束手术,返回病房。术后6 h后患者出现腹胀腹痛,右侧腹部压痛明显,引流管引出约50 mL胆汁样液体。行床旁腹部超声检查提示肝周少许积液,盆腔未见明显积液,继续予以抗炎、营养支持、加强引流、禁食等治疗。术后每日引流管引流胆汁样液体约300 mL,术后第5天患者出现明显腹胀,引流量同前,复查腹部CT提示肠管明显扩张及腹盆腔大量积液,见图2,遂在彩超定位下,于右下腹盆腔置管一枚,间断性引流,共引出胆汁样液体约2 500 mL,患者腹痛腹胀逐渐好转。穿刺后引流管引流液体由1 000 mL/d胆汁样液体逐渐变为浆液性至无液体引出。复查腹部彩超未见积液,经腹壁窦道引流管术后第14天拔除,穿刺引流管于置管术后第9天拔除,拔管后观察1 d,患者进食较好,活动无异常,术后第15天痊愈出院。出院后1个月随访,恢复较好,无不适。例2男,75岁,2个月前因胆囊结石、胆总管结石在我科行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查取石术,本次入院拟行经T管窦道胆道镜探查术。入院后完善相关检查,窦道形成良好,见图3,未见手术禁忌证,全身麻醉后拔除T管,经T管窦道置入胆道镜,经过腹壁后胆道镜直接进入腹腔,见到网膜组织,未见窦道。遂退出胆道镜,经腹壁窦道置入20F引流管,未见明显液体引出,固定引流管后结束手术,返回病房。术后患者未见明显腹痛腹胀,无发热,引流管引出胆汁样液体约200 mL/d,引流量逐渐减少,术后第9天仅少量浆液性液体引出,行腹部彩超检查未见积液,带管出院。出院后饮食睡眠好,无腹部不适,引流管无液体引出。出院后第7天拔除引流管,随访1个月,恢复好,无腹部不适。例3女,77岁,2个月前因胆囊结石、胆总管结石在我科行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查取石术,本次入院拟行经T管窦道胆道镜探查术。入院后完善相关检查,窦道形成良好,未见手术禁忌证,全身麻醉后拔除T管,所见及处理、术后恢复情况同例2。

图1 CT提示窦道形成良好,但走行迂曲 图2 CT示肠腔明显扩张及腹腔积液 图3 MR提示窦道形成良好

讨 论 目前随着腹腔镜技术的进步及在临床中的广泛应用,腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石、T管引流逐渐成为外科治疗胆总管结石的主要术式[1]。与传统开腹手术相比,具有创伤小、痛苦少、康复快、不影响Oddi括约肌功能等优点[2-5]。

胆总管切开取石术后需放置T管引流,可起到引流胆汁、防止胆总管狭窄、促进Oddi括约肌消肿、观察术后结石残留或复发情况、通过窦道取石等作用[6-7]。窦道的形成与可靠关系到拔除T管后的后续治疗[8]。多方面原因可导致胆漏:(1)影响窦道形成的因素,如营养不良、低蛋白血症、黄疸、糖尿病、肝硬化、维生素缺乏等影响瘘管周围纤维组织形成与生长能力,导致T管窦道形成不良;T管的材质不同亦影响窦道的形成;(2)手术及操作方面的因素,如T管粗细选择不当,将T管缝至胆管壁上,拔管时暴力,拔管过早等[9-12]。

既往对于需要经窦道行胆道镜探查的患者,笔者按传统方法于术后8周拔除T管,局部麻醉下进行操作,未见胆漏、窦道断裂等并发症。但局麻下进行胆道镜操作患者比较痛苦,舒适性差,尤其高龄患者,出现心脑血管意外并发症的风险较高。因此为减轻患者痛苦、提高手术安全性,我们在全麻下行胆道镜探查术。但仅半年笔者就遇到3例全麻拔除T管后窦道在内侧腹壁直接断裂的病例。术前行CT、磁共振检查均提示窦道形成良好。3例患者均排除了各种可能导致窦道形成不良或手术操作不当等因素。查阅文献,有术后短期内通过传统方法拔除T管后出现胆漏经造影证实窦道与腹壁黏连撕脱裂开的病例[13],未见术后8周全麻后拔除T管窦道完全断裂的相关报道。虽然3例病例均为高龄患者,可能影响窦道的形成,但年龄并不是影响窦道形成的独立影响因素[14]。其中2例行腹腔镜联合胆道镜手术,虽然腹腔镜手术对腹腔干扰较开腹手术小,T管窦道不易形成[15],但有研究证实腹腔镜手术后5周可形成明显窦道[16]。经过反复思考,考虑窦道断裂可能因T管引出腹壁的位置及第二次手术全麻诱导时吸氧去氮所致。

腹腔镜联合胆道镜手术结束后,我们通常会借用右侧肋缘下穿刺孔将T管引出体外,而该穿刺孔在没有气腹的状态下是紧贴肋缘或在肋缘偏上,T管经此引出通常并不是最佳路径,导致T管走行并不是直行,路径也并非最短。且在窦道形成过程中容易受到呼吸的干扰,影响了窦道的形成与成熟,增加了拔除T管过程中对窦道的损伤风险。全身麻醉气管插管前进行吸氧去氮已成为常规必要的操作,能增加无通气安全时限,为气管插管提供充足的时间[17]。目前最常用的方法是使用镇静、镇痛、肌肉松弛药物后进行手控面罩正压通气法[18]。为达到快速去氮效果,通常会增大潮气量[19],尤其经验不足的年轻麻醉医师,会使胸廓扩大,膈肌下移,且均大于自然呼吸状态时的幅度。胸廓扩大导致T管窦道被向上牵拉,膈肌下移带动肝脏下移,导致T管窦道被向下牵拉,因此在窦道与腹壁连接处形成剪切力,从而使窦道在与腹壁连接处发生断裂。因此我们应用胆道镜探查时会直接进入腹腔而看不到窦道。基于两方面的考虑,我们在后续的手术中进行了改进。采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石时,选择右侧肋缘下穿刺孔位置时我们会考虑T管的走行,或另打孔引出T管,保证T管尽量远离右侧肋缘的同时以更短的距离垂直胆总管引出体外。

胆总管切开探查取石留置T管的患者,如果术后需经窦道行胆道镜探查取石术,麻醉诱导时应用自然吸气法或予以低潮气量进行吸氧去氮增加氧储备,同时按压上腹部并限制右侧胸廓的活动幅度,以减少因麻醉诱导时呼吸对T管窦道的影响。拔管时按压窦道外口处腹壁[13],轻柔操作,避免暴力。我们治疗的后续病例未再见窦道断裂及胆漏。

本组3例窦道断裂的病例均于术后第8周拔除T管,影像学检查见窦道形成较好[9,16];拔除T管后窦道于近腹壁处断裂,其中2例出现明显胆漏,导致胆汁性腹膜炎,但窦道很快自行闭锁,经引流保守治疗后好转,未行二次手术,缺乏再次手术的直接证据,且病例数较少。还需在后续的临床工作中总结经验教训进一步验证,避免由此导致的胆汁性腹膜炎及对患者的影响。

所有作者声明不存在利益冲突。