探讨日间腹腔镜阑尾切除术的推广模式

潘华峰,成 汇,董艳平,管俊杰,王海锋,龚冠闻,王 刚,赵允召,江志伟

(南京中医药大学附属医院普通外科,江苏 南京,210002)

日间手术是基于加速康复外科策略,并通过优化诊治流程,从而实现在24 h内完成入院、手术、出院的手术模式。因病情需要延期出院、住院时间≤48 h的手术也归类为日间手术。日间手术多为择期手术,也有研究尝试将相对成熟的急诊手术纳入日间手术,如腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)。LA因具备腹腔探查充分、病灶处理确切、创伤小、术后康复迅速等优势而逐渐成为目前主要的阑尾切除方式。国外研究已初步证实了日间腹腔镜阑尾切除术(day case laparoscopic appendectomy,DCLA)的安全性与有效性[1-2],英国在2019年发布的日间手术指南中,也尝试将LA纳入日间手术范畴[3]。但上述研究对象均排除了复杂性阑尾炎,且存在较多其他的纳入与筛除标准,实际工作中很难被普遍接受。本研究拟从临床实践出发,结合国内LA的开展情况,探讨更为安全、有效、简便的DCLA推广模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续采集2022年2月22日至2022年9月30日本中心收治的97例LA患者的临床资料。患者在通过LA术前评估后,自动进入日间管理程序,均有陪同人员,签署日间住院同意书,不额外设置纳入标准。患者入住普通病房,依据身体情况决定围手术期处理措施是否完全或部分遵循加速康复外科“五大核心要素”,即术前宣教、不常规放置鼻胃管、术中控制性输液、多模式镇痛(静脉氟比洛芬+静脉甲泼尼龙+切口皮下罗哌卡因浸润)、术后清醒即可恢复流质饮食及术后早期下床活动。

1.2 手术方法 常规三孔法施术。脐上缘穿刺1 cm Trocar,建立12～15 mmHg气腹后置入腹腔镜探查,调整患者体位为头低足高、左低右高,初步显露病灶位置,以病灶为顶点、两侧操作孔与病灶连线约成等腰三角形(图1)。阑尾根部的处理是LA的关键环节,直接影响术后粪瘘及局部脓肿的发生率。本研究包含两种处理措施:一种是裸化阑尾根部后以锁扣夹夹闭,远端离断(图2);另一种是根部以7号丝线结扎,再于盲肠上缝制一个直径0.5～1.0 cm的圆形荷包包埋阑尾残端(图3～图5)。如果炎症波及盲肠,造成明显的水肿,肠壁僵硬,不宜缝制荷包,可利用周围肠脂垂、腹膜等组织行“8”字缝合,也能很好地包埋残端(图6)。如果阑尾根部穿孔,则于根部离断阑尾后,镜下间断全层缝合穿孔周围的盲肠壁,再利用周围组织“8”字缝合包埋。见图7、图8。术中充分吸除腹腔积液,并冲洗被脓液或肠内容物污染的区域,至冲洗液清亮。术后清醒无呕吐情况下,可进水及流质饮食,术后6 h可尝试恢复半流质饮食。心电监护维持2 h,嘱患者坐位5 min,若无头晕、胸闷不适,可下床活动。入院时及术后清醒2 h,采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评估两次疼痛情况。术后常规予以一次静脉抗生素治疗,出院后口服抗生素1～7 d。常规出院配带塞来昔布胶囊一盒。

图1 操作孔分布图(A:阑尾区;B:左手操作孔;C:右手操作孔;O:观察孔) 图2 阑尾根部锁扣夹夹闭

图3 阑尾根部丝线结扎 图4 阑尾残端塞入荷包内

图5 收紧、结扎荷包 图6 “8”字缝合残端周围的脂肪垂与腹膜

图7 阑尾根部坏疽穿孔 图8 缝合残端后,“8”字缝合周围组织

1.3 出院标准 (1)生命体征平稳;(2)术前腹痛、恶心、呕吐等症状明显缓解;(3)术后VAS≤3分;(4)白细胞基本正常或较术前下降30%以上;(5)能自主进食与行走;(6)居家时有陪同人员,方便微信或电话随访。若48 h内达到出院标准,则判定DCLA成功,反之判定DCLA终止,进入常规住院程序。

1.4 随访 自出院起将自动进入随访程序,以微信为主要沟通载体,了解术后恢复情况。本研究依据现有文献的随访经验,将随访时间设定为术后30 d,评估术后并发症及生活情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 24.0软件进行数据处理。符合正态分布的连续计量资料采用独立样本t检验。分类数据采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共计97例患者接受LA,81例符合DCLA标准,纳入DCLA组;16例退出,纳入非DCLA组,其中因主观因素要求退出5例;炎症重且/或发病情时间>3 d,术后并发肠麻痹退出4例;因手术等待时间过长,造成术后观察时间不足(<12 h)而延迟住院,被动退出6例;术前合并冠心病、糖尿病、脑梗塞、高血压、抑郁症等较多基础病,术后出现谵妄、胸闷等不适退出1例。两组患者年龄、性别、体重质量指数、合并糖尿病情况差异无统计学意义,非DCLA组术前麻醉评分方面Ⅱ级、Ⅲ级的比率高于DCLA组,见表1。

2.2 术后相关指标 术后VAS、白细胞均明显下降,降幅分别为(66.46%±9.37%)与(30.29%±19.23%)。其中术后VAS与其下降百分比方面,DCLA组优于非DCLA组;两组白细胞水平及其下降幅度、术后病理方面差异无统计学意义;DCLA组术后通气时间、住院时间短于非DCLA组。见表1。

2.3 术后并发症分析 术后30 d内,两组均出现1例切口感染,差异无统计学意义。非DCLA组发生腹腔脓肿1例(6.25%),再次住院行腹腔脓肿穿刺引流后康复出院。两组均无术后腹腔出血、再次手术、死亡等严重并发症发生。见表1。

表1 两组患者相关指标的比较

续表1

续表1

2.4 术后随访 两组术后随访满意度均为100%,DCLA组患者术后5～14 d恢复工作或正常生活,非DCLA组术后需要13～30 d。

3 讨 论

加速康复外科能通过多种优化的围手术期处理措施,降低应激反应,减少术后并发症,促进术后恢复,从而显著缩短住院时间[4-11]。因此,加速康复外科的客观产物之一就是日间手术。

日间手术能有效缓解住院困难、降低医疗成本、提高就医体验,因此多国从政策层面逐步加大了日间手术的推广力度。英国的日间手术占择期手术的75%[12],美国2014年日间手术占择期手术的比例已超过 90%[13],我国日间手术的发展已有近30年历史,但截至2016年年底,我国日间手术占择期手术的比例仅为11%[12],因此有必要探索符合中国国情的、各种日间手术病种的推广模式。

目前日间手术病种基本是一些成熟的择期手术,而对于相对成熟的急诊手术尚处于探索阶段。有研究表明,急诊能实施的日间手术约占总体急诊手术的27.1%,其中以普通外科手术为主(88.3%),而DCLA仅占普外手术的2.6%[14],占所有阑尾手术的21%～53%[15]。尽管英国已尝试将LA纳入日间手术,但至今未能广泛推广,而国内关于DCLA推广的文献也并不多见。

阻碍DCLA广泛推广的重要因素之一是难以将研究中设定的纳入与筛除标准完全复制到实际临床工作中。不论国内抑或国外现有的相关研究均选择将非复杂性阑尾炎纳入临床研究,而将复杂性阑尾炎排除在外,这种参照会对外科医生评估能否行DCLA造成困扰。即使在结合患者临床症状与体征的前提下,可通过全腹部CT获得最精确的阑尾炎诊断[16],但外科医生难以对阑尾炎类型作出确定评估。此外,现有研究为增加DCLA成功率,还设置了其他参考因素,包括≤42～65岁[17-18]、身体质量指数<28 kg/m2、 术前CRP<30 mg/dL、术前白细胞<15×109/L、阑尾直径<10 mm等[2]。但在实际工作中,首诊外科医生第一时间考虑的是如何尽快解决患者痛苦,而非额外花时间去筛选合适患者开展DCLA,这在根本上影响了DCLA的执行与推广。

为了贴合临床实际、简化DCLA推广阻力,本研究将研究对象扩展至所有需要行LA的患者,即默认LA是一个成熟的DCLA,但凡通过一般术前评估而实施的LA均可认为符合DCLA入选标准,而将判定DCLA是否终止的依据放在术后结局上,这有助于减轻外科医生的困惑与抵触,执行起来也会更加从容。本研究结果显示,DCLA总体完成率达83.51%;DCLA组术后通气时间、住院时间、术后VAS改善方面均优于非DCLA组,这可能是因非DCLA组部分患者阑尾炎症较重导致术后出现肠麻痹,从而影响了整组恢复时间。

这一理念的转变也会促使外科医生更愿意思考如何提升手术质量与满意度,因为“完美”的手术是DCLA能实现的关键环节,即使是复杂性阑尾炎,67%的患者也能在术后2 d内达到出院标准[19]。因此,如果因为手术细节处理不当增加了术后并发症发生率并最终影响DCLA的执行情况,可能会使外科医生陷入自责。DCLA术后常见并发症主要包括出血、切口感染、粪瘘及脓肿等,发生率为0～13%[15],再次就诊率、再住院率与再手术率分别为13%、4%、1%[1]。并发症中的粪瘘、脓肿相对较重,一旦出现,需要花费较多时间与精力去处理。复杂性阑尾炎由于根部水肿、脆弱,更容易出现此类并发症。目前国内关于阑尾根部的处理并未统一,常规方式有丝线结扎、锁扣夹夹闭、荷包或缝合包埋等。笔者认为,对于复杂性阑尾炎,应避免使用锁扣夹夹闭阑尾根部,因为锁扣夹夹闭后形成的刚性狭窄缝隙容易造成水肿状态下阑尾局部全层断裂,引起局部腹腔感染。本研究非DCLA组术后发生1例腹腔感染,患者诊断为急性化脓性阑尾炎伴穿孔,术中使用锁扣夹夹闭阑尾根部,术后出现阑尾残端瘘伴脓肿形成,经脓肿穿刺引流+抗感染治疗后两周出院。DCLA组均使用丝线结扎阑尾根部,并根据情况采用荷包或“8”字缝合包埋残端,无一例粪瘘或脓肿形成。

此外,加强对患者的宣传也是DCLA成功实施的重要保障。本研究前期阶段未重视对患者的宣传,导致患者对DCLA产生疑惑与不信任感,最终5例恢复良好的患者要求延迟住院而遗憾退出了DCLA。一般认为,急性阑尾炎患者对是否纳入DCLA并不十分关心,他们更多地关注安全、快速地解决患者痛苦,而非住院时间。但在现实中,由于受工作、家庭、幼儿照理等多种因素的牵绊,一旦解除病痛,患者会表达出迫切回归社会与生活的愿望,因此,绝大多数患者在充分了解DCLA的优势后会积极配合。良好的手术体验与有效沟通,对于患者接受DCLA的决心具有重要影响。

DCLA的推广也需要相应的政策扶持。受实际条件限制,很多医院并无独立的日间手术中心,而是由各临床专科基于专科病房及中心手术室平台开展日间手术,此时日间手术患者与普通住院患者共用手术室、麻醉恢复室[20]。由于DCLA属于急诊手术,突发性与偶然性很强,往往会遇到择期手术较多、DCLA被迫推迟的状况,造成术后观察时间不足、住院时间延长,从而导致DCLA终止。本研究中6例患者因此被动退出DCLA。因为麻醉科室资源有限,特别设立日间手术专区难度极大,因此有学者建议,设立日间手术日,优先应用于实施日间手术,也可按照手术间:日间病房床位数=1∶10～12配置独立手术间[20],值得借鉴。此外,由于日间手术涉及多科室合作,强调快速运转,因此有必要成立专门的日间手术管理部门,以促成良好的学科交叉,保证日间手术常规、高效地开展。

DCLA推广模式的建立意义重大,既利于患方,提高就医体验,降低医疗费用;又利于院方,加强床位周转,将有限的床位资源用于危重及复杂患者的救治;也积极落实了国家三级诊疗的政策,便于将类似成熟的、总体难度偏小的疾病下沉至基层医院处理,造福患者。期待能有更多相关的前瞻性、大样本的研究,进一步推广DCLA。