胆道闭锁围术期应用加速康复外科优化措施的价值

高威，余晨，左伟，张燕敏，刘翔

作者单位：安徽省儿童医院新生儿外科，安徽 合肥 230059

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿时期严重的肝胆系统疾病，以肝内外胆管炎症、纤维化梗阻所致的胆汁淤积及进行性肝纤维化为主要临床表现，需要手术干预［1］。肝门空肠吻合术即Kasai手术是目前在严重肝纤维化之前挽救BA 病儿生命的最佳选择［2］。作为小儿外科中较为复杂的手术，在精准Kasai 手术的基础上控制损伤、降低围术期应激，是减少病儿痛苦、实现快速康复的重要环节。1997年丹麦学者Kehlet 提出的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）正是基于循证医学证据、通过多学科手段对围术期处理的临床路径予以优化，以达到控制病理生理反应、减少机体应激的新理念［3］。成人外科中ERAS 的效果已逐步得到肯定［4-5］，但目前在小儿外科中尚处于探索阶段［6-7］。因此本研究将ERAS 优化措施应用至胆道闭锁病儿围术期管理中，以探讨其安全性和应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年1月至2022年3月，在安徽省儿童医院新生儿外科行Kasai 手术，并在围术期应用ERAS 优化措施的30 例BA 病儿纳为ERAS组，同时选择2017 年1 月至2019 年12 月期间行Ka⁃sai 手术并采用传统围术期管理模式的37 例BA 病儿，将其纳为对照组，收集并记录两组的临床资料。上述病例经腹腔镜探查、术中胆道造影证实为胆道闭锁则经腹行Kasai 手术治疗，且均由同一治疗组医生主刀；排除合并严重心肺疾病、不能耐受手术或术前检查提示严重肝纤维化、Kasai效果较差的病例。病儿近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 围手术期优化措施

1.2.1 术前准备（1）宣教：与对照组常规术前宣教相比，ERAS 组重点向家长介绍术前准备、麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，鼓励术后早期拔管、早期活动、早期进食等相关知识；使其积极配合医护工作，稳定病儿情绪、合理喂养、伤口护理等。提倡母乳喂养，对于部分营养较差的病儿，术前应予以营养支持。（2）胃肠道准备：对照组病儿术前常规予禁奶、禁水6 h，于病房内留置胃肠减压管，部分腹胀病儿予生理盐水回流灌肠；ERAS 组病儿将禁食、水时间更改为禁牛奶6 h、母乳4 h、禁水2 h，部分腹胀病儿术晨予开塞露纳肛一次；待病儿进入手术室麻醉后方留置胃管减压管。

1.2.2 手术及术中与对照组实施气管插管全身麻醉相比，ERAS 组为减少使用肝脏代谢麻醉药物，采用气管内全麻联合硬膜外麻醉，使用无肝脏毒性、不经肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌松药。术中密切监测病儿体温，予保温毯以及红外线照射保温，采用预热皮肤消毒液和腹腔盐水灌洗液、温盐水纱布覆盖暴露的创面及内脏等；同时使用电脑输液泵维持输液速度，输注时予加热装置预热，严格控制出入量3~5 mL·kg-1·h-1。

1.2.3 术后管理对照组病儿尿管留置时间常超过24 h；胃肠减压保留2~3 d，至胃管引流物无色、肛门排气排便后方予以拔除并尝试进食水；术后早期家长较为谨慎，一般以卧床为主。ERAS 组在病儿返回病房麻醉清醒后，即可予安抚奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸镇痛；隔日清晨即可拔除尿管，留置时间小于24 h，同时嘱家长怀抱病儿促进肠道活动和躯体活动；待术后1~2 d 胃管引流减少，病儿出现肠鸣音时即可拔除胃管并开始予母乳或深度水解奶粉喂养、口服维生素D。

1.3 观察指标收集病儿术前的一般资料，包括性别、年龄、体质量、胆道闭锁分型、白蛋白水平、肝功能指标等。记录两组病儿手术时间（包含术中造影时间）、术中出血量和术后肠道功能恢复时间、肠外营养时间、术后住院时间、住院费用等，观察两组病儿术后并发症（胃黏膜出血、发热、吻合口瘘、切口感染、肠粘连等）发生情况。

1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。满足正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（第25、第75 百分位数），即M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用率、构成比表示，两组间比较采用χ2检验，Fish⁃er确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病儿术前一般资料比较术前临床资料显示ERAS 组和对照组病儿在性别、体质量、手术日龄、白蛋白水平、胆道闭锁分型方面的均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。对病儿术前的肝功能指标，包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）等进行分析，结果显示两组间均差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 胆道闭锁67例术前一般情况对比

表2 胆道闭锁67例术前肝功能状况/M（P25，P75）

2.2 两组病儿围手术期状况分析ERAS组和对照组手术均顺利完成。两组病儿的手术时间、术中出血量及住院费用方面差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS 组较对照组的肠道功能恢复时间、肠外营养时间、术后住院时间明显缩短，术后2周白蛋白水平明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 胆道闭锁67例围手术期情况/

表3 胆道闭锁67例围手术期情况/

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2.3 两组病儿黄疸消退和胆管炎发作状况分析对术后黄疸消退和胆管炎发作情况分析发现，ERAS组病儿术后1个月、3个月的黄疸消退率均较对照组高，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS 组病儿早期胆管炎和复发性胆管炎发生率较对照组低，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 胆道闭锁67例黄疸消退率和胆管炎发作率比较/%

2.4 两组病儿术后并发症情况对两组病儿术后进行随访，ERAS 组术后早期有2 例发生胃黏膜出血，4 例出现发热，对照组有6 例发生胃黏膜出血，7例出现发热，上述病儿予对症处理后症状均消失。ERAS组无吻合口瘘发生，对照组2例病儿腹腔引流管见胆汁样液体引出，考虑肝肠吻合口瘘，予保守治疗后好转。ERAS 组有1 例病儿发生术后切口感染，对照组3 例，皆予换药后好转。ERAS 组发生肠粘连1例，对照组未发生，两组病儿并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 胆道闭锁67例术后并发症发生情况/例（%）

3 讨论

ERAS 的根本要领是将其理念和优化路径整合到手术病人上，通过多学科、多途径地控制围手术期的病理生理反应，从而减少对机体的刺激，促进术后康复，而不是盲目的将其归结为简化原有的诊疗模式、缩短诊疗过程来降低住院时间。成人外科中，越来越多的研究结果及专家共识肯定了ERAS的效果，在降低手术打击、减少并发症、缩短住院日、降低住院费用及再住院率等方面具有明显优势， 而不影响手术安全性［8］。ERAS 在小儿外科疾病，如先天性巨结肠、胆总管囊肿等已逐步开展并取得一定成效。

Kasai 手术作为胆道闭锁的首选治疗方案，自1959 年开展至今，其术式及术后规范化治疗不断得以改进并完善，退黄率及自体肝生存率也有所提高［9］。但在手术过程中，小儿，尤其是新生儿，月龄小、体质量轻、各系统尚未发育健全，意味着神经、免疫、内分泌、凝血等系统面临更复杂的手术应激［10］；加之肝门部特殊的解剖学位置及肝胆系统复杂的病理生理学过程，胆道疾病往往存在并发症多、术后恢复慢和住院时间长等特点［8］。因此在精准Kasai 手术被大家认可的同时，还亟须优化围手术期的处理措施，来达到提高疗效、促进病儿康复的目的。本研究正是基于上述背景，通过多学科协作模式联合麻醉科、营养科及护理团队，初步探索ERAS在胆道闭锁 Kasai手术围术期中的应用效果。

ERAS 流程实施的首个要领是对家长积极宣教、心理疏导、咨询解答，缓解紧张焦虑的情绪，取得家长的理解，在后续治疗过程中，配合医护人员的工作。对于术前明显营养不良的病儿，可给予营养支持治疗，使病儿能耐受手术应激和具备术后康复所需的能量储备。BA 病儿存在营养不良的风险较高，主要原因可能与蛋白合成减少、脂肪吸收不良、糖原储备功能受损及能量消耗增加有关［11-12］。本研究中，两组病儿术前白蛋白水平暂未见明显差异，暂无重度营养不良病儿。

对于术前的肠道准备，ERAS 优化措施的关键是既要防止病儿手术中出现误吸，又要减少因禁食水导致的并发症。既往临床上依据传统术前6 h 禁食水，以保证麻醉前胃排空，避免发生返流及误吸的风险。但该措施并未兼顾到婴幼儿的特点：病儿术前因为饥饿、口渴哭闹不止，易吞进大量空气，引起腹胀，诱发低血糖及胰岛素抵抗，加重手术应激［13］。目前研究证实，术前禁食水6 h这一措施对大多数择期手术病人并非完全必要，术前予适当的碳水化合物口服能保护病人代谢状态和身心状态，并不会增加胃残留［14］；儿童胃排空时间与食物种类有关，固体食物6 h，牛乳为3~4 h，水仅为l~1.5 h。故而在本研究中ERAS 组采用禁奶6 h、禁母乳4 h，禁水2 h，在麻醉诱导后并未发生返流及误吸，置入胃管后也未曾见明显胃内容物抽出。此外在麻醉后置入胃管，也避免了在病儿清醒状态下对该项操作的恐惧，以及胃管置入时的恶心、呕吐、异物感，最大程度减少对病儿的应激。对于部分术前出现腹胀的病儿，ERAS 组予开塞露清洁肠道，既避免了机械性灌肠对肠道内环境的破坏［15］，也减少了病儿的抵抗及创伤，同时并未影响到术野及操作。

相较于常规术中管理模式，ERAS 更倾向于优化麻醉方案、注重保温及液体控制以防止器官水肿、减轻术中应激反应。ERAS 组首选的麻醉方式为气管内全麻联合硬膜外麻醉，既能减少静脉麻醉药物使用量，降低对肝脏的影响，同时病儿快速苏醒，自主呼吸恢复快，能有效预防术后肠麻痹、胰岛素抵抗和心肺并发症［16］。同时，为避免病儿术中因体温过低影响药物的药理及药代动力学、增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等［17］，本研究中ERAS 组通过调节手术室温度、升温毯、输液加温装置以及用温盐水冲洗腹腔等措施，不断予以调整，使核心温度不低于36℃。此外，胆道手术时间长，术中液体输注量应予重视，在保证有效循环血量的前提下避免过量补液，防止组织水肿，减少心肺并发症［18］。

ERAS 聚焦术后多模式镇痛措施，国外有临床研究采用硬膜外镇痛，可在接受Kasai 手术治疗BA的病人中安全有效地控制疼痛，同时减少对系统性阿片类药物的需要［19］。但因小儿心脏对镇痛药物敏感、不良反应发生率高，易诱发恶心呕吐等风险加之术后维护困难［20］，在国内暂未见该法应用于胆道闭锁病儿中。本组研究中，ERAS 组在麻醉苏醒后，通过予安抚奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸镇痛，一方面可通过反复吸吮的动作，缓解病儿的激惹行为，减少胃肠胀气和能量消耗，改善肠道功能，同时分散注意力，有效降低疼痛评分，减少镇静镇痛药物的使用；此外家长早期怀抱病儿进行躯体活动，既能缓解病儿情绪，也有利于肠道功能恢复。彭琨等［21］的研究表明将音乐应用于术后镇痛，可有效减轻病儿操作性疼痛。笔者认为，目前国内对于术后镇痛措施略显保守，期待后续能协同麻醉科、药剂师借鉴多学科疼痛管理模式，以获得更优解的ERAS措施。

ERAS 措施并非盲目地追求早期进食。在本组研究中，ERAS 组在胃管引流减少、引流液渐清亮时开始喂养，是依赖于术前减少肠道刺激，术中更注重保温、液体控制，术后功能性吮吸及早期活动等一系列措施奠定了基础，同时早期喂养又可滋养肠黏膜、纤毛等组织，进一步促进胃肠蠕动功能恢复，减少静脉营养时间，改善全身营养状况，使得术后康复加速，住院时间随之缩短。

本研究中，两组病儿手术过程相似，贯彻了精准Kasai 理念，故手术时间和术中出血量差异无统计学意义。胃黏膜出血是手术应激所致的术后急性胃肠道功能障碍，预防和治疗出血有助于提高胆道外科围术期安全性［8］。胆道闭锁术后早期一部分病儿胃黏膜出血及发热考虑与手术应激有关，通过上述优化措施，减少了手术创伤对于病儿身体机能的刺激，胃黏膜出血及发热较对照组也有所降低，此外，切口感染、肠粘连的发生率均较低，与彭琨等研究报道的一致［21］，说明ERAS 优化措施在Kasai 手术围术期是安全和有效的。

综上所述，胆道闭锁ERAS 优化措施能降低手术应激，促进术后恢复，安全有效，且能减少医疗费用，临床可行。本研究为观察性研究，尽管两组基线资料均衡可比，但是由于病例数较少，术后观察时间短，且不是同期对照研究，难以保证EARS 组和对照组在相关影响预后的因素方面完全一致，对结果的外推性可能有一定影响。随着多中心前瞻性对照研究的开展，也期待ERAS 在胆道闭锁围术期应用达到个人化、最优化的推进。