预防骨植入术患儿手术部位感染循证实践方案的构建

阳丽芬，张美雪，李夕然，吴剑平，王宁

（1.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510440；2.广州市妇女儿童医疗中心a.手术室；b.儿童骨科，广东 广州 510630；3.南方医科大学第七附属医院 全科医学中心，广东 佛山 528200）

手术部位感染（surgical site infection, SSI）是指无植入物手术后30 d 内、有植入物手术后90 d 内，手术切口处或邻近部位出现与手术有关的感染，可分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染[1]。骨科植入物手术适用于各类骨折、关节假体置换及矫正畸形等患者，植入物于术中置入患者机体内可有效起到替代、支撑骨骼或关节的作用，从而改善患者相关功能，但其作为侵入物亦可引发手术部位感染，从而对患者术后机体恢复、心理状况等造成负面影响[2-3]。有研究显示有骨植入物患者的SSI 发生率是12.1%，几乎是无骨植入物患者感染率6.8%的2 倍[4]。儿童各器官系统功能仍处于发育阶段，体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，机体抗感染免疫能力较成人低下，发生SSI 的风险更高[5]。SSI 不但会增加住院时间、手术次数及医疗费用，严重者还会影响肢体功能，增加致残率与病死率[6]。因此在骨科植入术患儿进行治疗时，不仅要确保手术安全性及有效性，还需在围手术期诊疗过程中严格执行预防SSI 的工作[7]。目前国内外研究阐述了引起成人SSI 的高危因素和采取预防措施的重要性及必要性，但针对儿童骨植入术SSI 的预防及管理措施的系统研究文献报道尚显不足，不能支撑系统的证据临床转化过程。因此，本研究旨在以JBI 循证卫生保健模式为理论指导和德尔菲法构建科学、实用的预防骨植入术患儿SSI 的循证实践方案，为预防骨植入术患儿SSI 的临床实践提供参考与指导。

1 资料与方法

1.1 预防骨植入术患儿SSI循证实践方案的初步构建

1.1.1 成立研究团队 本研究团队由儿童骨科、麻醉科、手术室组建的多学科专家组成。研究生导师1名（博士，教授），负责整个研究方案的策划、指导实施及质量控制；外科部护士长1 名（硕士，主任护师），负责本研究的协调及统筹规划；麻醉科主任（博士、主任医师）、骨科主任（博士，主任医师），手术室护士长（本科，副主任护师），骨科病区护士长（硕士，主管护师），负责本次研究方案的指导；循证骨干3名（其中硕士2 名，本科1 名，均为护师），护理在读研究生1 名，负责文献检索、文献质量评价、方案初步构建、制作专家函询问卷、组织专家函询，形成预防骨植入术患儿SSI 循证实践方案。

1.1.2 确立问题 构建PIPOST 模式[8]的循证问题。P（population）为接受脊柱手术、髋部及其他闭合性骨折的修复术、置入内固定装置（螺钉、钉、板、针）的儿童骨科手术患者；I（intervention）为预防SSI 的措施；P（professional）为手术室护士、骨科病区护士、麻醉医生、骨科医生；O（outcome）为结局，包括SSI 预防流程的建立，SSI 的发生率，医护人员对SSI 预防的认知和依从性；S（setting）为手术室及骨科病区；T（type of evidence）为计算机决策系统，循证指南，系统评价，专家共识。

1.1.3 文献检索 按照“6S”证据模型[8]自上而下进行文献检索。检索资源包括：UpToDate、美国医疗保健研究与质量局 （The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、加拿大安大略护理学会网 站 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN）、国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、美国手术室注册护士协会网站（The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN）、亚太感染控制协会网站（Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC），中国指南网、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据库。检索时间为建库至2022 年2 月1 日。中文检索词为：“儿童/儿科/小儿/患儿”“骨科/脊柱”“植入物/内固定”“感染”；英文检索词为：“child/children/pediatric”“orthopaedics/ spine surgery/bone surgery ”“implants/internal fixation”“infection/surgical site infection /SSI”。纳入标准：涉及患儿手术部位感染的计算机决策系统、循证指南、系统评价、专家共识。只纳入最新版本指南或实践规范，研究语种为中文及英文。排除无法获取全文的文献。

1.1.4 文献筛选和质量评价 文献质量评价由2 名研究者严格按照评价标准独立进行，该2 名评价者为经过循证方法学培训的护理学硕士、院内循证导师，如有争议，由第3 名循证导师裁决，决定文献的纳入或排除。此外，指南的评价由研究组3 名循证骨干和研究生导师共同完成。指南质量评价采用AGREE Ⅱ为评价工具，系统评价采用AMSTAR 为评价工具，专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制定的专家共识评价清单[8]。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。使用2014 版JBI 量性研究证据预分级评价标准对证据质量等级进行评定[8]，当同一条证据来源多个文献时，选择文献质量评价最高级别进行报告。

1.1.5 文献筛选结果和方案初步形成 初步检索出221 篇文献，在文献回顾中发现，缺乏针对患儿手术部位感染预防的指南，成人指南中的措施明确指出同样适用于儿童，因此纳入成人指南中明确指出适用于儿童的证据。最终纳入1 篇UpToDate 讲述人工关节与骨科植入物感染预防[9]的文献，6 篇指南[10-15]、1 篇专家共识[16]、4 篇系统评价[17-20]。纳入文献一般情况见表1。将循证指南、系统评价、专家共识中的相关证据进行分类汇总，共综合为7 个维度，34 条证据，初步建立预防骨植入术患儿SSI 循证实践方案。

纳入文献Baddour[9]Berríos-Torres 等[10]Leaper 等[11]Ling 等[12]Link 等[13]白求恩公益基金会等[14]郭莉等[15]Glotzbecker 等[16]Matsumoto 等[17]Poe-Kochert 等[18]Schömig 等[19]Floccari等[20]发表时间2021 2017 2018 2018 2019 2020 2021 2019 2020 2020 2020 2016数据库UpToDate GIN GIN APSIC AORN CNKI CNA PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed文献类型临床决策循证指南循证指南循证指南循证指南循证指南循证指南专家共识系统评价系统评价系统评价系统评价文献主题人工关节及其他骨科植入物感染的预防美国疾病控制与预防中心手术部位感染预防指南世界卫生组织预防手术部位感染的全球指南亚太感染控制协会预防手术部位感染指南手术室无菌技术指南骨科择期手术加速康复预防手术部位感染指南手术室护理实践指南儿童脊柱术后手术部位感染预防最佳实践指南儿童脊柱术后感染相关危险因素分析儿童脊柱术后手术部位感染预防策略一次性植入物在脊柱手术中的应用小儿脊柱术后手术部位感染研究进展

1.2 德尔菲专家函询

1.2.1选择函询专家 专家入选标准：具有本科及以上学历，中级及以上职称；从事儿童骨科诊疗、麻醉、手术、护理等相关领域研究及工作年限≥10 年；自愿参与本研究。共函询专家13 名，13 名专家来自广州、深圳3 家三级甲等妇幼专科医院，包括儿童骨科医师3 名，麻醉医师3 名，手术室护士3 名，骨科病区护士3 名，循证护理方向的教育专家1 名。13名专家平均年龄（42.2±6.8）岁，平均工作年限（24.8±11.2）年，其中博士5 名，硕士3 名，本科5 名，高级职称11 名，中级职称2 名。

1.2.2 实施专家函询 采用电子版问卷发放或当面递交问卷的方式进行专家函询，向13 名函询专家发放预防骨植入术患儿SSI 循证实践方案专家函询表，根据JBI 的FAME 模式[8]从可行性、适宜性、临床意义和有效性4 个方面对34 条证据进行函询，采用Likert 5 级评分法进行赋分，即非常好（5 分），较好（4 分），一般（3 分），较差（2 分），差（1 分）。问卷回收后，研究组针对专家所提出的修改意见进行讨论，对问卷条目进行修改和完善。对于重要性＜3.5 且变异系数＞0.25 的条目进行讨论，最后由研究组决定保留或删除，并解释原因后修改形成第2 轮专家函询表。本研究共经过2 轮专家函询意见趋于一致，间隔时间约1 个月。

1.2.3 伦理审查 本研究已获得广州市妇女儿童医疗中心科研伦理委员会批准编号：通字[2020]第30301 号。

1.3 统计学方法采用Excel 2016 和SPSS 24.0软件进行数据录入和统计分析。采用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差；专家积极系数用问卷有效回收率和意见提出率表示；专家权威程度（Cr）由专家对判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，专家权威系数计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2；专家协调程度用变异系数（coefficient of variation，CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义[21]。

2 结果

2.1 专家积极系数与权威系数2 轮专家问卷有效回收率和意见提出率皆为100%，专家权威系数均＞0.9。

2.2 专家意见协调程度第1 轮专家函询结果，指标重要性赋值均数在2.638～4.842，变异系数为0.075～0.516，专家意见肯德尔和谐系数为0.355（χ2=218.022，P＜0.001）；第2 轮专家函询结果，指标重要性赋值均数在3.632～5.000，变异系数为0.000～0.227，专家意见肯德尔和谐系数为0.352（χ2=209.022，P＜0.001）。

2.3 专家函询结果第1 轮函询中，专家对2 个条目提出删除意见，对其中4 个条目提出了修改意见。研究小组结合专家意见对方案进行修改，即删除患儿术前应使用鼻拭子检查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌条目；考虑手术室医护人员标准着装属于常规操作流程，不予赘述，予以删除；将手术室空气处理和手术室接台处理整合为手术室环境清洁管理，并补充围术期体温管理相关证据。经过2 轮专家函询，最终形成预防骨植入术患儿SSI 的循证实践方案，涵盖了术前准备、环境控制、消毒隔离、术中管理、植入物管理、术后护理和组织管理7 个维度共32 项条目，见表2。

维度术前准备证据级别3a 2b 2a 2a 2a 1a 1a环境控制2b 3a 2c 2c消毒隔离1a 1b 2a 3c 3c 3c 2c术中管理植入物管理术后护理组织管理条目1.医护人员采用卡通图片、动画视频、宣传单多途径对患儿及其主要照顾者进行预防SSI 的健康宣教[11，16]。2.患儿术前使用普通沐浴露或抗菌皂进行沐浴[10-11，16]。3.接受清洁择期手术的患儿不需要进行金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的定植筛查；已知手术患儿的鼻部携带金葡菌，且在手术部位感染金黄色葡萄球菌后的不良结局风险较高时，建议进行术前金黄色葡萄球菌去定植。去定植方法为使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定消毒液清理鼻腔[9，16-17]。4.患儿排尿或排便失禁、术前尿培养阳性结果是SSI 发生高危险因素，建议术前进行尿培养，尿培养异常者进行积极治疗，做好排尿或排便失禁患儿的局部护理[17-18]。5.小儿胸背部痤疮是儿童术后迟发性感染危险因素。建议患有胸背部痤疮的患儿在术前先到皮肤科进行治疗[16-17]。6.不建议备皮，必要时只使用剪刀剪除毛发，禁止刮剃毛发[10-12]。7.普通Ⅰ类手术切口患儿术前无需使用预防性抗生素，骨植入物Ⅰ类手术切口患儿术前30 min 应静脉滴注预防性抗生素。如肢体手术使用止血带，要求抗生素在止血带充气前10 min 内静脉滴注完毕[9-10]。8.儿童手术的手术室环境、手术器械表面菌落数变化及菌种与成人手术有类似之处，通过控制手术源性的感染因素，来降低儿童SSI 发生率是切实可行的[10，16-18]。9.手术室层流：手术中动态的空气质量变化对儿童SSI 发生有直接影响，手术室空气中细菌含量与切口感染率呈正相关。人工关节置换或脊柱内固定手术建议在百级层流的手术室中进行[11-12]。10.严格限制手术室门开关、医护人员流动和辅助仪器频繁移动[13-14]。11.减少术中X 线透视或拍片：减少C 型臂X 光机进出手术室和手术室人员在术中透视或拍片过程中进出手术室的次数，或手术室人员术中使用能减少辐射暴露的屏蔽设备（如铅衣/围裙/移动铅板）以避免在无菌区域移动[13-14]。12.手术团队的所有成员都必须严格执行手卫生操作[10-12]。13.首选葡萄糖酸氯己定消毒液用于手术部位皮肤消毒[10-12，16]。14.建议使用一次性无菌无纺布铺巾和手术衣[19]。15.对已开包的手术器械、植入物、物品进行覆盖可降低其表面菌落数增长速度[19]。16.大型设备（例如显微镜，机械臂，C 型臂X 光机）应尽可能靠近使用时间再带上保护套[13]。17.C 型臂X 光机上部应视为已污染，不触碰[13]。18.手套管理：接触硬而尖锐的骨组织、关节时建议带双层手套；接触植入物前更换手套；处理骨头边缘和接触重型、粗糙或锋利的仪器后更换手套[13-14，19]。19.加强术中保暖和体温监测，使用保温设备维持患儿正常体温[9]。20.儿童机体抗感染免疫能力及手术耐受能力较成人低下，术中更易出现低血压，建议维持充足的循环容量[16-18]。21.儿童术中输血可增加SSI 风险，建议减少输注红细胞[16-18]。22.儿童脊柱外科手术中在植骨材料及手术区域使用万古霉素粉末是安全的[16-18]。23.儿童脊柱手术中，不锈钢内固定物比钛质内固定物发生SSI 的风险要高[16-18]。24.不建议在儿童骨科手术中使用一次性植入物[19]。25.骨科外来手术器械及植入物应由消毒供应中心接收，并遵照WS310-2016 规范进行清洗、消毒、灭菌与监测；加强植入物灭菌监测和质量追踪，一次性植入物及消毒植入物均需有追踪记录[15，19]。26.新型外来手术器械和植入物使用前应组织相关人员培训[15]。27.落实健康宣教，护士应指导并鼓励父母积极参与患儿的术后管理[20]。28.临床医护人员为患儿及主要照顾者提供有关预防SSI 计划的教育，包括出院后伤口的护理[14]。29.临床医护人员应提供延续性护理，建立电话、微信联系，随时回应并处理患儿突发情况[14]。30.建议加强对临床医务人员的教育，充分掌握预防SSI 的相关知识[9-12]。31.手术室和消毒供应中心应建立骨科外来手术器械及植入物专岗负责制的管理制度、人员相对固定[15]。32.建立包含手术医生、麻醉医生、药师、手术室护士、感染控制科成员等多学科团队，加强沟通，共同参与患儿预防SSI 的管理[9-12]。2b 2b 2b 2b 3a 3a 2c 4b 3c 4c 4c 4b 4b 4b

3 讨论

3.1 预防骨植入术患儿SSI的循证实践方案的内容分析 本研究方案基于循证及德尔菲法构建，具有一定的科学性和可靠性。方案从患儿术前、术中、术后不同时期不同需求、以及手术室环境控制、骨科手术的消毒隔离、外来器械和植入物的管理、医务人员的管理多方面制定预防措施。有研究报道，现医护人员多将预防SSI 重点放在感染控制工作中，如规范医护人员的行为、改善手术室环境、手术器械的无菌管理，而患儿术前准备的重要性易被忽视[22]。研究显示急性SSI 通常由革兰氏阳性菌引起，如甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[23]。20%～30%的人体皮肤和鼻咽部有金黄色葡萄球菌定植，其中年幼儿童的比例最高[24]；迟发性SSI 通常由低致病性表皮定植菌群引起，如痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌等[23]。一项极为重要而又常被忽视的儿童术后迟发性感染危险因素为胸背部痤疮[23]。为避免术前携带金黄色葡萄球或痤疮丙酸杆菌患儿出现临床问题，本方案提出患儿术前准备需关注致病微生物并积极治疗。

儿童手术的手术室环境、手术器械表面菌落数变化及菌种与成人手术有类似之处，通过控制手术源性的感染因素来降低儿童SSI 发生率是切实可行的[25]。与普通手术相比，儿童骨科手术中常用C 型臂X 光机摄像定位，C 型臂X 光机通过精准定位明显提高手术质量的同时给手术室医护人员带来了电离辐射危害[26]。临床医护人员常通过离开无菌手术区域的C 型臂X 光机来躲避电离辐射，以期达到距离防护。但是忽略了在无菌区域频繁移动会增加空气中菌落数，导致SSI 的发生[25]。既要做好辐射防护又要预防SSI 的发生，有研究指出穿戴铅衣、围裙是减少散射辐射的有效途径[27]。因此推荐临床医护人员术中使用辐射屏蔽设备 （如铅衣/围裙/移动铅板）以避免在无菌区域移动，提醒医生减少透视次数和时间。骨组织具有粗糙、硬而尖锐的特点，接触骨组织易导致手套穿孔。研究显示戴双层手套可显著降低内层手套穿孔概率，避免手套破损带来的传染风险[10-11，15]。

儿童机体抗感染免疫能力及手术耐受能力较成人低下。有研究认为术中低温会削弱抗体和细胞介导的免疫功能，增加输血需求和感染率[10-11]。但一项系统评价显示在小儿脊柱手术中无法鉴定低体温会增加SSI 的发生风险[17]。在植骨材料中以及伤口局部内使用万古霉素粉末预防SSI 的方法在成人中应用越来越普遍[23]。关于儿童手术中伤口内使用抗菌药物冲洗的相关研究较少。一项对照研究表明使用庆大霉素冲洗伤口的脊柱术后患儿深层感染率降低[17]。一项关于患儿伤口内万古霉素粉末安全性的研究显示术后血清肌酐变化无临床意义[20]。因此，儿童脊柱外科手术中预防性局部使用万古霉素粉末是安全的。

骨植入术因为植入物的侵入增加了SSI 的风险，做好植入物的管理是护理工作的重中之重。目前临床医护人员意识到了骨科外来器械与植入物消毒灭菌和追踪监测对预防SSI 的重要性，管理对策主要集中在加强培训、改善流程与规范管理方面[28]。人力不足是手术室和消毒供应中心建立骨科外来手术器械及植入物专岗专人负责管理的障碍因素，可借助信息化系统来优化管理。

3.2 预防骨植入术患儿SSI的循证实践方案可行性分析 本研究方案的实施者包括麻醉医生、骨科医生、病区护士、手术室护士,实施效果受到临床多个科室组织环境、实施者接受程度及变革因素的影响，因此建议做好团队成员的沟通，加强多学科合作与协调是方案落地并且高效应用于临床的重要保障。研究显示健康教育可促使患儿及父母及时了解病情及治疗方案，积极应对各种治疗措施，是围手术期护理的核心内容，健康教育应贯穿患儿治疗全程[29]。本方案指导落实患儿及主要照顾者围术期接受预防SSI 的健康宣教，鼓励患儿及父母一同参与管理SSI。提高医护人员预防SSI 知识知晓率和做好集束化的感染预防措施对降低SSI 的发生有良好作用[30-32]。加强对医护人员的教育，使其充分掌握SSI预防的相关知识十分必要。医护人员在实践本研究方案过程中需根据临床环境、医疗政策及证据的适宜性和可行性进行有选择的再应用。本研究证据多取自于指南、儿童脊柱手术的系统评价、专家共识，涉及儿童手术部位感染的指南、儿童髋关节脱位手术的高质量原始研究较少，在后续的研究中可结合临床进行开展，推进证据的临床验证和不断更新。