角膜疾病患者报告结局评估工具的研究进展

雷丹，卞薇

（陆军军医大学第一附属医院 眼科，重庆 400000）

《“十四五”全国眼健康规划（2021-2025 年）》明确指出[1]，现我国将聚焦青光眼、角膜致盲疾病和眼底病等为主的眼病，推动其早发现、早诊断和早治疗等技术，建立并完善患者管理模式，降低疾病负担和致盲率。如何采取科学性手段正确评估角膜病患者生活功能障碍和不悦症状体验，是促进视觉康复和提高生存质量的首要步骤。而目前对角膜病患者视觉康复相关监测指标主要依靠视力、眼压、视野等客观临床专科指标参数，而忽略了患者本人的主观报告结果的测评，如日常功能、情绪健康、症状、日常活动和社会生活等。且角膜病患者常出现的如疼痛、焦虑、抑郁等主观指标，实验室检查指标可能出现阴性结果，而患者主观报告是评估这些症状的唯一依据。近年来，为了客观、有效地了解患者的主观感受，越来越多的医护人员使用患者报告结局 （Patient-reported Outcome,PRO）作为工具来对患者进行评估。患者报告结局是指没有经过医生或其他人的解释，直接来自患者的有关患者健康状态的信息，包括症状、生活质量、依从性、患者满意度等方面[2-3]。因此笔者将对近年来国内外的角膜疾病患者报告结局工具进行阐述，从角膜疾病患者报告结局异性量表、视力相关专用量表和普适量表3 个方面进行报道，旨在为选择使用和构建符合我国国情的角膜疾病评估工具提供理论依据。

1 患者报告结局的测量工具

1.1 角膜疾病特异性量表

1.1.1圆锥角膜特异性问卷 （Keratoconus-Specific Questionnaire,KORQ）由澳大利亚的Khadka 等[4]于2017 年开发，旨在评估圆锥角膜对活动和症状的影响。该量表包含活动受限（18 个条目）和症状（11个条目）2 个维度，共29 个条目组成。该问卷的条目按1～4 分评分和1 个“不适用”选项，4 分表示“一点也不”，3 分表示“一点”，2 分表示“较多”，1 分表示“很多”，得分越高表示视力越高或症状越少。活动限制和症状维度的Cronbach α 分别为0.95、0.91[5]。该量表已经被翻译成丹麦语[6]、葡萄牙语[7]、意大利语[8]及阿拉伯语[9]等，均具有良好的信度、效度。Pinto等[10]采用该问卷对100 例圆锥角膜患者进行生活质量调查，结果显示，活动受限评分与最佳矫正视力＜0.3 和有交联治疗史相关，而症状评分仅与最佳矫正视力＜0.3 相关。该问卷是唯一经过验证的圆锥角膜特异性问卷调查，并具有良好的心理学测量指标，但该量表内容不全面，未包含社会心理健康维度，且该问卷目前仍未翻译成中文版。

1.1.2 圆锥角膜终点评估问卷 （Keratoconus End-Points Assessment Questionnaire,KEPAQ）2020 年，Balparda 等研制的用于评估圆锥角膜患者功能和情绪受损的特异性量表[11]。包括7 个情绪维度（KEPAQE）条目和9 个功能维度（KEPAQ-F）。各条目均采用Likert 4 级评分法，从“一点也不”到“非常多”依次计为1～4 分，如果患者认为该问题与日常生活中的任何情况无关，也可以选择“不适用”。该量表2 个维度的Cronbach α 系数分别为0.85 和0.87，重测信度分别为0.963 和0.921。该量表包括患者情绪维度且在开发过程有先进和苛刻的指导方针及检验方式，可适用于不同情况的患者（角膜移植史、隐形眼镜佩戴史等）。与圆锥角膜特异性问卷相比，该问卷更短，在日常实践中的应用可以更简单、更快捷，但是该量表仅在哥伦比亚人群中进行验证，尚未充分确定其在其他人群中的适用性且仅在该团队中应用，并未在更多的研究中得以验证。

1.1.3 圆锥角膜症状和严重程度问卷（Keratoconus Symptom and Severity Questionnaire,KSSQ）该量表共有12 个关于眼部舒适症状的条目，对过去1 周的症状进行评估，每个项目的评分范围为1～10，若2只眼睛症状程度不一样，则分别评估。Yu JO 等[12]共纳入12 例配戴透气性硬性角膜接触镜且有疼痛不适的圆锥角膜患者，通过每周随访和重复圆锥角膜症状和严重程度问卷对受试者进行监测。该量表问卷简短，患者使用时更快捷，不会造成患者额外负担，但该量表只在临床进行了初步应用，其心理学测量指标还有待进一步扩大样本量验证。

1.2 视力相关专用量表

1.2.1眼科研究所视力功能问卷 （National Eye Institute Visual Function Questionnaire,NEI-VFQ-25）1998 年，美国国家眼科研究所Mangione 等[13]研制，用于评估眼部症状和视力障碍对日常生活的影响。最初版本为51 个条目，本问卷为其缩简版本，只有25 个条目12 个维度，包括整体健康状况、整体视力、眼部疼痛、近距离活动困难、远距离活动困难、社会功能障碍、心理健康、角色困难、依赖性、驾驶、色觉和周边视力等[14]。除外1 个条目，其他24 个条目按6 级计分，分别计100 分、75 分、50 分、25 分、0 分、“无应答”。总分为各维度得分之和，总分越高，说明视功能相关生存质量越好。该问卷各维度的Cronbach α 为0.71～0.85，广泛应用于临床各种眼病生存质量的测评，如白内障、青光眼、角膜移植、角膜炎等。该问卷已翻译为多种语言，在多种临床研究中被应用，能全面反映患者躯体上和心理上的情况，但中文版问卷在检验其心理测量指标时纳入研究对象局限，多为老年人，居住于城市，且文化程度较高，因此需要扩大人群检验该量表的反应性。

王崇文等[15]测评了其中文版在167 例中国眼病患者中的应用情况，结果显示各维度的Cronbach α系数为0.73～0.87，各维度间相关系数为0.15～0.81，且能够有效区分轻度、中度、重度视力损伤患者生存质量的差异。Baudin 等[16]应用该问卷评估圆锥角膜患者戴上巩膜镜后生活质量的改善情况，表明巩膜镜片在提高生活质量方面的主要作用，与疾病的严重程度无关，显示量表较好的反应度。

1.2.2 视功能受损影响指数 （the impact of vision impairment,IVI）1999 年，由Keffe[17]等为视力障碍患者制订，来自对患者的焦点团体访谈结果及参考现有的视力相关生存质量量表。共32 个条目，包含休闲/工作、社交、家务/个人自理、活力、因视力丧失所致的情绪反应5 个维度。对这些项目的回答从“根本没有”（0 分）到“总是”（4 分），对于某些项目“由于视力不能这样做”（5 分）或“不这样做”这是出于其他原因（8 分）。问卷的总分和领域分是评分在0（最好的分数）～5（最差的分数）之间项目的算术平均值。该量表各维度的Cronbach α 为0.80～0.96，重测信度为0.88，各条目与总分相关系数为0.45～0.76。Fenwick等[18]将该量表修订为3 个维度29 个条目（阅读、独立性和情绪健康）的中文版，且证明3 维29 项中文版量表是评估视力障碍对视力相关生活质量影响的有效工具。

Tan 等[19]应用该量表来评估圆锥角膜患者的视力相关生活质量，研究发现在圆锥角膜患者中，视力较好的眼睛的最佳矫正视力与阅读和活动度得分的相关，而视力较差的眼睛的最佳矫正视力与情绪得分相关，该量表在角膜疾病中有较好反应度。该量表能够较为全面评估患者日常生活、工作、社交、心理等方面，但是对角膜疾病患者人群中的有效性仍需进一步研究。

1.2.3 视觉质量问卷 （the Quality of Vision questionnaire, QoV）由McAlinden[20]开发一种测量主观视觉质量的工具，从症状的频率、严重程度和对患者生活的影响程度对眩光、光晕、星芒、视觉朦胧、视物模糊、视物变形、重影、视觉波动、聚焦困难、立体视觉10 个症状进行自我评估，共30 个条目，每个维度都包含发生频率、严重程度、困扰程度3 个问题，评分范围从0（表示从不或根本没有）～3（表示非常频繁或严重），每个问题的分数相加为该量表总分；较高的综合分数表明较差的视觉质量。Rasch 分析证明了所有维度均有良好精度、可靠性和内部一致性。目前该量表可用于微生物角膜炎及角膜移植的视觉质量评估[21-22]。该量表通过多点试验及访谈且应用Rasch 分析开发，具有良好的内容有效性和心理测量指标，但未对中文版的量表进行有效性评估，其中文版在角膜疾病中实用性还需进一步验证。

1.2.4 Catquest-9SF（nine-item short form of Catquest）

Lundström 等[23]在1997 年针对白内障患者设计的问卷，从患者角度判断自身视觉质量是否提高，最初的Catquest 包含了3 个方面的内容，即对日常活动的影响（6 个条目），视觉相关问题（5 个条目）、整体健康评价（7 个条目）。2009 年，通过Rasch 分析，提出了Catquest 的9 项简短形式，即Catquest-9SF[24]，Cronbach α 为0.94，重测信度为0.93。国内学者黄锦海等[25]对本量表进行翻译并验证，总表Cronbach α为0.90。Claesson 等[26]应用该量表对398 例角膜移植患者进行评估，Rasch 分析结果表明，本量表是测量角膜移植患者视力障碍的有效工具。该问卷条目简短，患者填写负担小，且其中文版本经过验证，具有较高的区分度、信度、效度，且该量表已被用于对角膜移植患者进行评估。

2 普适量表

目前，用于角膜疾病患者的普适量表有欧洲五维健康量表 （Euro Qol Five-dimensional Questionnaire,EQ-5D）[27]、医学结局研究简明调查表（Medical Outcomes Study 36 item Short-form Health Survey,SF-36）[28]和世界卫生组织生存质量量表（World Health Organization Quality of Life Questionnaire,WHOQOLBREF）[29]等。在尼泊尔的1 项随机对照实验设计中[30]，研究者决定对真菌性角膜炎患者应用EQ-5D 和WHOQOL-BREF 量表进行基线评估；Moreira 等[31]使用SF-36 问卷对120 人进行评估，结果表明圆锥角膜患者组的得分较低，无论是在身体方面还是在心理方面，证明其具有较好的反映度。

3 不足与展望

3.1 角膜疾病患者报告结局量表内容涵盖不全面近年来，眼科研究和临床实践中对患者报告结局的测量需求不断增长，但患者报告结局量表主要针对白内障、青光眼等疾病。角膜疾病在治疗在过程中会经历一系列眼部及心理症状，这些症状往往同时发生且相互关联形成不同症状群，由于群内症状间的协同作用，症状群对患者的负性影响比单一症状更大，会更大程度降低患者的功能状态及生存质量，而目前角膜疾病的患者报告结局量表的研究主要针对患者生活质量的评估，鲜有涉及其症状评估。虽然国外个别生活质量量表在一定程度上包含了极少部分症状评估的条目，评估重点主要是对眼部症状，很少涉及躯体症状如恶心、睡眠障碍以及焦虑抑郁等心理症状的评估。美国食品与药品监督管理局（FDA）及我国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）都强调将患者报告结局指标作为临床疗效评价的重要指标之一[2，32-33]。因此，研制基于我国文化背景下多维度、系统性且全面的角膜疾病特异性患者报告结局量表至关重要。

3.2 缺乏基于计算机自适应技术的信息化患者报告结局测评的系统构建计算机自适应测试技术（Computer Adaptive Test，CAT）就是将项目难度排等级，根据被试者的年龄与反映情况，向不同被试者提供难度适合的题目，被试者不必答完所有题目就可以达到测试目的[34]，它能够提高测评的准确度，减少患者的做题负担，提高效率，节约时间[35]。基于CAT的智能化患者报告结局平台可以实现数据的搜集、简单分析、预警及自动储存，可提高工作质量及效率、减轻医务人员的负担。目前，国外学者Jyoti Khadka 团队采用了计算机自适应技术开发了包括青光眼[36]、圆锥角膜[4]、糖尿病视网膜病变[37]及遗传性视网膜疾病[38-39]等患者报告结局量表的Eye Bank系统，并进行了初步验证。欧洲的癌症研究和治疗组织（EORTC）[40]开发了QLQ-C30 的14 个功能和症状领域的计算机自适应测验版本。国内学者侯政昆等[41]基于计算机自适应系统研制了胃痞患者报告结局量表，降低了患者报告的负担；卞薇等[42]在也基于该技术构建成人斜视患者报告结局测评系统，并初步评价了其有效性。因此，将患者报告结局量表与计算机自适应技术相结合形成智能化的测评系统是未来患者报告结局研究发展的一个趋势。

3.3 缺少患者报告结局测评工具的规范化临床实践模式国内外关于患者报告结局研究大多数为工具研制、现状测评和影响因素的探索，较少有患者报告结局测评工具尤其是智能化患者报告结局的临床实践报道，具体包括采集时间、采集形式、采集频率、监测指标的选择、设立预警值及明确最小临床意义变化值等。国外玛格丽特公主癌症中心（PMCC）[43]构建的困扰评估和反馈系统（DART），是1 项基于网络的电子化自我报告筛查工具，用于评估患者身体或情绪困扰以及一些实际问题，该系统的临床实施包括3 个阶段：筛查；困扰评估和反馈；干预实施，该系统现在已成为玛格丽特公主癌症中心护理标准。国内学者戴维等[44]建立了肺癌术后早期基于患者报告结局测评系统的症状监测-预警-干预的管理模式，并初步验证了该模式的有效性和可行性。目前，国内缺乏患者报告结局临床实施的具体操作标准或流程，这将影响患者报告结局系统数据收集的可靠性、准确性以及研究之间可比性。如何基于国外先进模式，科学构建患者报告结局临床实践模式，从而促进患者报告结局监测和干预的及时性、动态性和精准性是亟待解决的难题。

3.4 未来需推进患者报告结局应用的常态化众所周知，从研究到实践的知识转化是滞后的，一项创新技术从产生到临床展开和持续性、常态化的实施存在诸多阻碍。如何将高质量证据进行转化并在临床上广泛应用，最终形成标准和规范是亟待解决的难题。在此背景下，实施科学应运而生，它是一种将科学发现及循证干预方案系统地整合到临床实践和健康政策中的科学，通常包括循证实践的产生、实施以及后效评价这3 个关键环节。推进患者报告结局应用的常态化是一个动态、复杂的过程，其最终的目标是要实现行为改变，因此在众多实施科学理论中，研究者要根据研究内容选择适合的理论框架为指导，通过识别具体的实施科学问题、了解实施过程中的障碍和促进因素，从而制定并实施有效的干预策略，最终促进患者报告结局临床实践模式的推广和常态化应用。因此，基于实施科学理论促进患者报告结局临床实践模式的推广和常态化应用也是未来研究的一大方向。

角膜疾病会引起一系列生理及心理症状，严重者导致失明，如何对角膜疾病患者进行有效管理是亟须解决的一大难题。在之后的研究中，有待积极开发更加系统全面的患者报告结局测量工具；虽然基于计算机的智能化患者报告结局测评的系统体现了其优越性，但尚处于起步阶段，未来需要更多长期的、大样本、多中心研究来进一步验证；与此同时，还应制定其规范化的临床实践模式并促进其常态化的实施依旧是目前需要深入研究并解决的问题。