智慧护理产品在瓣膜置换术后患者远程康复管理中的应用与展望

王晓辉，吴樱，文静，刘莉娟，2，周梦瑶，丛丽

（1.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 临床护理教研室，湖南 长沙 410000）

智慧护理产品是智能设备和互联网技术相结合的创新型护理产品，利用云计算、大数据等新型信息技术为患者提供疾病管理和康复治疗[1]。智慧护理产品已广泛应用于慢性阻塞性肺疾病、癌症、心血管疾病和伤口护理中，信息化建设已然成为康复管理的趋势[2-6]。瓣膜性心脏病是瓣膜出现反流或狭窄的心脏疾病，患病率约为2.5%[7]，瓣膜置换术是主要治疗方式。远程康复管理作为院内护理的替代与补充，有助于促进瓣膜置换术后康复，优化医院容量使用并降低医疗成本[8]。目前，医护人员主要通过线下门诊结合即时通信技术、可穿戴设备、“互联网+APP”实现瓣膜置换术后患者的远程康复管理，如线上抗凝管理、心脏功能监测和康复锻炼指导[9-10]。电话、短信等曾经应用广泛的非智慧康复管理工具无法实现实时监测与即时沟通，正逐渐淡出远程康复管理的舞台。智慧护理产品应用于瓣膜置换术后患者远程康复管理，不仅能够满足患者对术后监测、指导的需求，而且可以减轻医护人员线下接诊、访视的压力，是为患者提供全生命周期护理服务的有效载体。基于此，笔者对国内外瓣膜置换术后患者应用智慧护理产品的意义、功能分类、效果评价、实施方案、不足与展望等角度进行综述，为促进瓣膜置换术后患者远程康复管理的发展提供参考与借鉴。

1 智慧护理产品应用的重要性

远程康复管理是远程医疗的重要分支，已逐渐成为线上线下混合式延续护理的趋势[11]，这种创新模式不仅提高慢性阻塞性肺疾病与心血管疾病患者自我管理能力和生活质量，促进疾病康复，而且有效改善护理质量和效率，持续推进优质护理服务发展[12]。对于接受瓣膜置换术的患者而言，将智慧护理产品与康复期疾病管理相结合具有重要的现实意义：（1）瓣膜置换术后抗凝药物的使用较为严格[13]，智慧护理产品可以帮助医生监测、记录患者的国际标准化比率（international normalized ratio，INR）以调整药物剂量，增强用药安全性。（2）瓣膜置换术后心脏传导阻滞发生率较高，尤其是心房颤动和心肌梗死[14]。通过智慧护理产品实时监测心脏功能有助于早期识别心律失常，发现心脏不良事件，及时实施干预。（3）心脏康复的重点是身体活动，科学合理的锻炼可改善心脏疾病患者的心脏功能，强化机体体能[15]。借助智慧护理产品对活动、睡眠等健康行为实施管理与监测，有助于促进心脏康复。（4）人工瓣膜功能异常是瓣膜置换术后患者二次手术的主要原因之一[16]。智慧护理产品能够帮助医护人员及早发现瓣膜功能障碍，降低患者再次手术的风险。

2 智慧护理产品的分类及功能介绍

2.1 抗凝治疗管理类产品此类产品多为安装在智能移动设备上的应用程序（application，App），功能特点各有所长。Cao 等[17]研究设计的“苜蓿草App”是当前国内应用最多的抗凝管理工具，分为患者终端和医疗终端，用户通过微信公共平台访问，跟踪/记录INR、提醒服药时间、交换医患信息、协助医生和药剂师分析用药不良事件原因，不仅实现医患在线点对点沟通，而且帮助偏远地区接受抗凝治疗的患者居家享受高质量医护资源。“苜蓿草APP”侧重医患、患患之间的信息交流，便于疾病知识资源共享，但对患者教育水平要求较高，使用者需具备一定抗凝知识基础。张永春等[18]开发的“抗凝助手APP”则侧重于为医患提供抗凝建议，是国内首款抗凝决策支持工具。医生或患者将当前INR、药物配伍、用药剂量、依从情况输入APP，软件即可为患者提供华法林剂量和复查时间建议等，并创建给药日历。“抗凝助手APP”的康复建议与医生指导可能存在差异，医生可以拒绝也可以接受APP 所提建议，抗凝记录均传输至后台管理系统，以便抗凝建议标准化。“医行APP”由专门从事抗凝治疗的药剂师开发管理，更注重抗凝知识教育，以增加患者对药物知识的了解，集成每日自动提醒、个人健康记录、教育计划和在线咨询等功能。患者通过自我报告产生药物剂量记录，随时以文字、音频或图片形式将抗凝治疗过程中产生的疑问发送给药剂师，药剂师通过APP 向患者提供用药安全教育，并定期检查健康记录[19]，但自我报告用药情况可能存在遗漏、错误等问题。

2.2 心脏功能监测类产品常见监测心脏功能的智慧护理产品主要包括手持式、贴片式、智能手表式心电设备。Coala 心脏监护仪是一种双导联小型手持心电图记录仪，能同时记录拇指和胸部心电图及心音，通过蓝牙将数据安全发送至智能手机，用于心脏疾病患者的动态心脏诊断、术后随访与护理监测。研究显示，对比单拇指心电监护设备，Coala 心脏监护仪可以为患者提供快速心电监测，在检测房颤的灵敏性和特异性方面更具优势[20]，但操作步骤较复杂，患者舒适性和依从性较差，若操作不当需重复监测。Zio 贴片是一种粘贴于左胸区域的单导联连续心电图记录仪，对患者正常生活的干扰度较低，任何状态下都能进行长期连续的心电监测与记录，数据收集完毕后由患者传输给医生，随后得到心脏功能反馈和后续康复治疗指导。与多导联心电图记录仪相比，Zio 贴片不受外在因素影响，心律失常检出率、患者舒适度和依从性都较高[21]，但收集、记录心电数据时间较长，且不提供无线实时数据传输，患者无法与医生即时共享监测结果。Apple Watch 是一款具备单导联心电描记系统的智能手表，利用光电容积脉搏波描记法监测心率，通过表冠上的电极式心率传感器和表体背面的光学心率传感器，与手指、手腕形成电信号回路，实时记录心脏搏动数据。与iphone 配对成功后可在“健康APP”上显示高质量心电图，Apple Watch 在成本、便利性和长时监控方面具有优势，可作为新工具用于远程监测心脏疾病患者的心脏功能[22]，在监测过程中应注意避免周围环境、活动状态等因素干扰，以免产生误差。

2.3 心脏康复指导类产品心脏康复指导类产品以可穿戴设备和安装在智能手机中的应用程序为主。此类可穿戴智慧护理产品具备运动指导、运动记录、远程监管和危险预警等功能，已成为促进心血管疾病患者身体活动的主流产品[23]。身体活动跟踪器是国内外研究较多的小型可穿戴设备，Fitbit、Garmin、Polar 等是深受大众欢迎的腕戴式追踪器品牌，它们利用光电容积脉搏波监测用户心率，并进行睡眠跟踪和血氧监测。此类产品不仅外型美观、便于携带，还可以根据每日活动量评分定制运动计划，提供食物营养信息，记录饮食摄入及能量消耗，方便用户通过自我管理达到理想体重，从而减轻心脏负担[24]。此外，瓣膜置换术后患者可通过6 min 步行试验步数与距离评估疾病预后，带有嵌入式加速计的智能手机能收集活动数据，实施基于家庭的6 min 步行试验以评估心脏康复情况。iPhone 和安装VascTrac 应用程序的Apple Watch 可收集用户每天行走总步数和总距离以及行走超过1 min 步数，能用于远程监测、评估心血管疾病患者的虚弱程度和功能能力[25]。

2.4 瓣膜功能监测类产品分析瓣膜下游血流特征可评估瓣膜功能退化程度。瓣膜功能障碍通常需要借助影像学工具进行诊断，如经食管超声心动图、多探测器心脏计算机断层扫描等[26]，患者需在医院完成相关检查，评估费时且成本较高。Vennemann 等[27]开发了一种新型植入式传感器系统，将瓣膜置换术后患者的智能手机和血管周围袖带样植入式血流传感器集成到数据采集链。血流传感器可连接至升主动脉，以人体血液为导体，利用磁流量传感器的原理测量主动脉瓣下游的特征流量分布。当支持近距离无线通信的智能手机位于植入物附近时，不仅与植入物实现电力传输，还以无线方式将数据传输至智能手机和计算机，从而进行数据处理与分析，远程监测瓣膜置换术后患者的人工瓣膜功能。虽然此类测量评价系统符合远程瓣膜功能监测的需求与规范，有利于瓣膜置换术后患者康复管理，但目前仅在实验室条件下对该设备的各项功能特征进行评估，尚未在临床实践环境中开展广泛深度的测试，准确性和安全性有待进一步验证。

3 临床应用效果评价

3.1 提高用药依从性，减少术后并发症口服抗凝药物依从性是瓣膜置换术后并发症的独立危险因素，药物依从性与给药持续时间、抗凝药物相关不良事件经历、抗凝知识储备、患者情绪有较高相关性[28]。“苜蓿草APP”、“凝大夫APP”、“罗氏抗凝APP”等智慧护理产品具备时效提醒、健康指标数据分析等功能，可有效解决瓣膜置换术后患者的遗忘困惑，提高用药依从性，减少术后并发症。Jiang 等[29]纳入117例接受华法林抗凝治疗的患者，其中87 例为单瓣置换术或瓣膜成形术，在线组通过“苜蓿草APP”接受线上华法林管理，离线组接受传统门诊管理，研究结果显示在线组和离线组轻度出血事件的发生率分别为5.3%和28.3%，与华法林相关急诊就诊率分别为1.8%和23.3%，APP 干预明显减少术后并发症的发生。此外，Jiang 等[19]通过对照研究发现，接受“医行APP”持续药物教育的患者在住院期间和出院后的华法林治疗认识评分均明显高于仅接受常规口头教育的患者，且治疗范围时间分数中位数分别为80.3%和72.1%。由此可见，抗凝治疗管理类智慧护理产品具备用药提醒与知识传递、INR 监测与数据分析等功能，可以有效提高瓣膜置换术后患者疾病治疗的认知和自我管理能力，改善抗凝药物使用依从性，减少术后并发症的发生，增强患者自我效能和康复信心。

3.2 监测心脏功能，预防不良事件心脏功能反映心脏手术后患者结局，瓣膜置换术后患者心脏不良事件时有发生，心肌梗死是一种罕见但致命的术后并发症，多数患者无法早期准确识别心脏不良事件，未进行紧急干预，造成严重后果甚至死亡[30]。Apple Watch、小米手环、华为手表等智慧护理产品提供的动态心电图监测系统可及时发现瓣膜置换术后患者心律失常和心肌缺血，患者居家便能进行动态心电图监测，减少医院复诊次数，减轻医疗经济负担。Liu等[9]纳入100 例接受主动脉瓣置换术的患者进行研究，实施手术前应用华为智能手表记录生命体征和活动，出院后仍跟踪持续记录，并且安排专业心脏团队依据监测数据对患者实施远程康复指导。研究结果表明，在30 d 的随访期内，共有34 例瓣膜置换术后患者报告了38 起心脏不良事件，其中76.0%的不良事件由智能手表检测和确认，6 例患者因智能手表检测到严重心律失常被建议再次入院。由此可见，监测心脏功能类智慧护理产品不仅可以远程监测瓣膜置换术后患者的心率、血氧饱和度等常规指标，还能报告动态心电图实施心电数据分析与预警，有助于早期识别多种心律失常，监测疾病恶化的早期迹象，有效预防心脏不良事件发生。

3.3 促进心脏康复，提高生活质量适当运动锻炼可增加心血管疾病患者摄氧量，改善心脏功能，减少抑 郁 发 生，提 升 生 存 质 量[31]。Düking 等[24]评 估 了Apple Watch、Polar、Fitbit、Garmin 4 种腕戴式身体活动追踪器监测心率及能量消耗的准确性和有效性，结果表明不同强度身体活动期间，Apple Watch 和Polar 在测量心率方面表现出较高的准确性，其次是Fitbit 和Garmin，但4 种产品在监测同等强度身体活动能量消耗方面的误差都较大。Rens 等[25]对Apple Watch 收集的6 min 步行试验步数和距离进行准确性研究，结果发现在受监督的门诊环境中，该设备评估机体虚弱程度的灵敏度为90%，特异性为85%；而在居家环境中，灵敏度、特异性分别为83%和60%。该研究认为，环境可能会影响Apple Watch 的评估价值，上述测量效果差异与设备准确性并无关联，而与不同行走条件、监督力度、患者态度有关。由此可见，心脏康复类智慧护理产品收集、分析的用户身体活动数据较为准确，可用于评估心血管疾病患者的活动能力和虚弱程度，也能够对患者进行动态、安全的活动数据监测，有效促进心脏康复，提升积极心理品质，改善康复期生命质量。

4 实施方案

瓣膜置换术后患者远程康复管理采用线下就诊与智慧护理产品相结合的方式，联动行成优势互补，注重患者居家自我管理成效[32]。远程康复管理方案因人而异，不同性能的智慧护理产品可以应用于不同情况的瓣膜置换术后患者：（1）偏远地区及行动不便者，可优先考虑线上问诊类移动应用程序，通过“互联网+APP”进行就医咨询，居家享受一线医护资源，即时获取高效、便捷的就诊服务；（2）瓣膜置换术后抗凝药物依从性较差者，可选择抗凝管理类智慧护理产品，通过全病程管理有效改善患者药物素养，提高用药依从性，减少抗凝相关心脏不良事件的发生；（3）合并心律失常、心肌缺血者，心脏功能监测类可穿戴设备成为首选，患者可从医院租赁远程设备或购买商业化心脏功能监测产品，预防心肌梗死、心房颤动等不良事件发生；（4）实施心脏康复的患者可优先选择康复指导类智慧护理产品，通过相关产品进一步了解瓣膜置换术后的心脏康复知识，积极改善心脏功能，提高恢复期生活质量。

5 不足与展望

5.1 提高患者接受度，促进产品推广瓣膜置换术后相关智慧护理产品大多为智能手机应用程序与可穿戴设备，受年龄、知识、经济等因素影响，以“互联网+APP”形式对患者实施远程康复管理存在一定难度，且瓣膜置换术后患者对线下疾病问诊的传统模式信任度较高，影响智慧护理产品的接受度。医护人员对瓣膜置换术后患者及家属的知识宣教极为重要。年龄较大、教育水平偏低的瓣膜置换术后患者，医护人员应做好患者与家属的双重指导，积极开展产品的应用教学与推广，增强他们对远程康复管理的信心；经济水平稍低的患者，可向其说明智慧护理产品在监测时间、治疗成本等方面的优势，帮助获得社会支持。另外，康复管理者应定期完成出院患者回访记录，了解他们使用智慧护理产品的体验感受和心脏康复情况，并积极反馈至程序研发人员，促进产品功能的更新与改进。

5.2 保护患者隐私安全，优化产品性能隐私权是人的基本权利，隐私保护是现代文明的重要体现。智慧护理产品在使用过程中收集、挖掘、利用大量患者个人数据，尤其是家庭、健康、生物体征等敏感信息，这些数据一旦泄露将引发患者质疑产品的安全性和可靠性。设备厂家应充分考虑设计风险和算法风险，及时发现、处理智慧护理产品的潜在技术伦理问题，组织技术人员不断提升设备性能，减少误差；产品运营商也应与医生、患者签订安全保密协议，维护用户的正当权益。此外，对于老年瓣膜置换术后患者而言，复杂的用户界面和繁琐的操作步骤增加了使用难度，技术研发者应在保证产品功能完善与齐全的前提下，专注老年患者生理、心理与社会需求，积极优化操作界面和续航能力，加强适老性交互设计，让智慧护理产品充满温度。

5.3 完善护理管理体系，提升服务质量智能化建设是护理学科发展的方向。当前，我国智慧护理管理体系尚未完善，医疗数据还无法做到全平台互通共享，这给互联网远程康复管理带来巨大挑战。目前，瓣膜置换术后患者应用的各类型智慧护理产品质量良莠不齐，使用权责也不完全清晰，患者和医护人员可能会受到道德或法律层面的不良影响。此外，数字化、信息化、智能化已逐渐融入术后康复行业，医护人员的工作模式也随之发生改变，劳动强度和精神压力进一步增加，对康复工作者的业务能力和心理素质提出更高要求[33]。随着“互联网+健康”时代的到来，应用于瓣膜置换术后患者的智慧护理产品种类与性能逐渐增多，健康管理者在加速康复智能化系统构建的同时，应逐步增强全生命周期的科学管理效能，提升护理服务质量与安全。

综上所述，智慧护理产品通过实现抗凝治疗管理、心脏功能监测、心脏康复指导等功能，帮助提高瓣膜置换术后患者用药依从性，预防心脏不良事件，促进心脏康复，提高远程健康管理的有效性和安全性。智慧护理产品已在瓣膜置换术后患者远程康复管理中展现出巨大潜力，产品推广、性能优化、隐私安全、管理效能等方面有待进一步探索与研究。