促肾上腺皮质激素兴奋试验用于醛固酮增多症患者分型诊断中的护理

蔡筱丹，夏艳

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 护理部，上海 200025）

原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床表现主要为高血压伴低血钾[1]。原发性醛固酮增多症主要分为5 型，即醛固酮瘤、双侧肾上腺增生、单侧肾上腺增生、糖皮质激素可抑制性原发性醛固酮增多、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌[2]。肾上腺静脉采血是目前公认的分型诊断“金标准”，但该方法是有创检查，费用较高，操作复杂[3]。2015 年，王卫庆等提出利用1 mg 地塞米松抑制试验联合促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）兴奋试验进行分型诊断，该试验操作简便、无创、价格低，更适合广泛应用[4]。迄今为止，国内外尚无关于该试验的相关护理报道。我院在进行该试验过程中发现部分患者出现不同程度的不良反应，故将我院2019 年10 月—2021 年12 月行1 mg 地塞米松抑制试验联合促肾上腺皮质激素兴奋试验的原发性醛固酮增多症患者护理观察经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院内分泌二病区2019 年10 月—2021 年12 月行生理盐水试验后血醛固酮＞277 pmol/L（10 ng/dL）[5]的住院患者43 例。其中，男性28例，女性15 例，平均年龄44 岁，入院平均BMI 指数24.2 kg/m2，入院平均收缩压151mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院平均舒张压92.9mmHg，入院平均心率83.5 次/min。根据医嘱进一步完成1 mg 地塞米松抑制试验后行促肾上腺皮质激素兴奋试验。

1.2 入组标准（1）血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）＞30。（2）生理盐水试验后血醛固酮＞277 pmol/L（10 ng/dL）。所有研究对象入院前均需停用螺内酯和其他利尿剂4 周以上，停用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂2 周以上。

1.3 排除标准（1）手术或麻醉禁忌证。（2）拒绝进行腹腔镜肾上腺切除术。

1.4 试验方法接受促肾上腺皮质激素兴奋试验的患者于试验前日20:00 禁食，22:00 禁水，0：00 服用地塞米松1 mg，以消除内源性促肾上腺皮质激素的影响[6]。试验日晨空腹，早上8:00 遵医嘱予以静脉推注促肾上腺皮质激素50 U，分别于推药前0 min 及推药后5 min、15 min、30 min、60 min、90 min、120 min测量血压及心率。其中，推药前0 min 及推药后30 min、60 min、90 min 及120 min 采血，测血醛固酮、皮质醇、17ɑ 羟孕酮、脱氢表雄酮及硫酸酯。为避免血液标本稀释，干扰实验室检验结果，于推药的对侧肢体采血。整个试验过程保持空腹状态并于床上平卧。患者每日常规服用的补钾和降压药物照常服用，以维持血压和血钾正常[7]。护士观察患者面色是否改变，询问胃肠道等不适主诉，收集血压、心率等数据，遵医嘱对症处理。

2 不良反应及风险因素护理

2.1 加强护患沟通患者试验全过程需配合抽血5 次，部分患者对采血次数较多，频繁测量血压及心率表示难以理解，并产生紧张情绪。针对这些问题，选用临床经验丰富、具有良好沟通能力及亲和力的护士，在试验前晚耐心讲解试验过程中可能发生的不良反应，如血压、心率变化及消化道等不适。告知患者在试验过程中，会有护士陪伴在其身边，必要时请家属一同陪护。提醒患者试验中有任何不适，主动告知护士，以便医护人员第一时间了解病情变化，防止意外发生。护士运用专业技能及倾听、沟通技巧，取得患者的信任及配合，缓解患者的焦虑情绪。

2.2 试验前评估患者用药情况仔细询问患者是否停用螺内酯和其他利尿剂4 周以上，是否停用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂2 周以上。若血压难以控制，及时报告医生，遵医嘱将降压药物改用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或受体阻滞剂调整血压；低血钾患者须口服补钾药物至正常后再进行相关检查[8-9]。

2.3 血压升高本组患者血压升高主要发生于静脉给药后90 min 内。本试验导致血压升高的原因可能是，促肾上腺皮质激素促使肾上腺皮质释放皮质激素，而皮质激素可加强去甲肾上腺素对小动脉的收缩作用，从而导致外周阻力的增加，血压升高[10]。血压水平与心脑血管的发病、死亡风险之间存在着密切相关的因果关系，心脑血管病发生的风险，会随着血压的升高而倍增[11]。试验过程中，尤其是用药后90 min 内，护士不宜离开病房，密切观察患者的血压。本组43 例患者用药后5 min 均出现不同程度的血压升高。本组有1 例患者用药后15 min，血压升高至206/117 mmHg，遵医嘱予以心痛定1 片舌下含服，服药后15 min 复测血压196/117 mmHg，服药后45 min 复测血压151/102 mmHg，最后顺利完成试验。另1 例患者在用药后90 min，血压升高至193/109 mmHg，遵医嘱予以可乐定1 片舌下含服，服药后30 min 复测血压158/94 mmHg，最后顺利完成试验。

2.4 窦性心动过缓本组43 例患者中，19 例（44%）患者用药后5 min 出现窦性心动过缓（心率＜60 次/min），17 例（39%）患者出现面色及口唇改变。窦性心动过缓的原因可能是，肾上腺皮质释放皮质激素，加强去甲肾上腺素对小动脉的收缩作用，导致外周阻力增加，心率减慢，小动脉收缩还导致了末梢血氧饱和度下降，引起面色及四肢皮肤苍白等[10]。本组有11 例（26%）患者主诉头晕、6 例（14%）患者主诉胸闷。本组患者心率减慢主要发生于静脉给药后90 min 内。试验过程中，尤其是用药后90 min内，护士宜全程陪护患者，密切观察患者的心率、面色及其他不适主诉并记录，遵医嘱予以心电监护。心率减慢、血氧饱和度正常者在密切监测下继续试验或减慢输注速度；如同时出现血氧饱和度降低，应暂停试验。本组患者经对症处理后均完成试验。

2.5 消化道及其他不良反应本组43 例患者中，25 例（58.1%）患者主诉消化道灼烧感，19 例（44%）患者主诉便意，11 例（25.6%）患者主诉恶心。原因考虑是静脉推注外源性促肾上腺皮质激素，可迅速激活迷走神经所致的迷走神经兴奋反应[12-13]。护士在试验过程中，注意询问患者不适主诉，出现持续性中度以上胃部疼痛，及时通知医生，遵医嘱予以奥克等药物治疗。出现恶心者及时予以患者平卧位，头偏向一侧，防止患者因恶心呕吐造成呕吐物误吸。本组患者经对症处理后均完成试验。

2.6 跌倒的风险本组43 例患者在试验过程中未发生跌倒，但患者在试验过程中均出现不同程度的血压、心率改变及消化道等其他不良反应，特别是有11 例（26%）患者主诉头晕，有19 例患者（44%）主诉便意，这些不良反应不仅增加了患者的如厕频率，也增加了患者在如厕过程中发生跌倒的风险。原发性醛固酮增多症的临床表现以难治性高血压、低血钾为主要特点，患者会出现眩晕、体位性低血压及四肢疲乏无力等[14]。本试验中出现的便意等不良反应会进一步增加患者如厕过程中的跌倒风险。为防止患者在试验中起床如厕而发生跌倒，护士做好安全护理，指导并教会患者掌握“起床三部曲”，如厕动作应缓慢，先于床上平躺30 s后才能坐起，坐起30 s 后才能站起，站起30 s 后方可步行至卫生间，避免体位骤变及单独如厕。在试验过程中，本组有5 例（12%）患者下床如厕，均未发生跌倒。

2.7 过敏性休克、肾上腺危象风险使用促肾上腺皮质激素可产生过敏反应，偶可发生过敏性休克。本组患者均未发生过敏性休克。对疑有原发性肾上腺皮质功能减退的患者进行该试验，有诱发肾上腺危象的可能，宜口服地塞米松，以避免危象发生。本组患者在前夜0：00 服用地塞米松1 mg，均未发生肾上腺危象。