瘢痕内注射醋酸曲安奈德联合点阵激光治疗增生性瘢痕的临床效果及安全性观察

史爱华 刘淑娜 刘静

（河南省郑州人民医院 郑州 450003）

增生性瘢痕属临床常见良性肿瘤疾病，由创伤累及皮肤真皮层，愈合后真皮层胶原纤维排列异常、胶原等细胞外基质沉积和成纤维细胞过度增生所致[1～2]。增生性瘢痕常见病因为外伤、手术创伤、烧伤等，多发于耳垂、胸骨前区、肩三角肌处，主要表现为瘢痕突出皮面、形状不规则等，且瘢痕部位伴有灼痛、瘙痒等症状，降低患者生活水平[3]。增生性瘢痕治疗常用手术修复、冷冻、单纯激素封闭治疗等方法，近年来随医疗技术的发展为治疗该病提供了新方向，CO2点阵激光治疗利用二氧化碳激发出来的激光瞬间气化瘢痕处组织，达到有效治疗增生性瘢痕的目的，但存在复发率较高的局限性[4]。醋酸曲安奈德属肾上腺皮质激素类药物，具有强大的抑制炎症反应能力，局部注射可抑制瘢痕组织成纤维细胞的增殖，达到减小瘢痕的作用[5]。基于此，本研究旨在分析增生性瘢痕患者应用瘢痕内注射醋酸曲安奈德联合点阵激光治疗的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2019 年1 月至2022 年1 月医院收治的120 例增生性瘢痕患者分为对照组和研究组各60 例。对照组男36 例，女24例；年龄20～55 岁，平均（30.61±2.35）岁；病程8～15个月，平均（12.14±1.35）个月；烧伤后瘢痕21 例，创伤后伤痕15 例，植皮术后瘢痕24 例。研究组男38例，女22 例；年龄21～56 岁，平均（30.73±2.31）岁；病程7～18 个月，平均（12.15±1.37）个月；烧伤后瘢痕23 例，创伤后伤痕16 例，植皮术后瘢痕21 例。两组一般资料对比（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：2019S0897）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《现代瘢痕学》[6]中相关诊断标准；温哥华瘢痕标度法（VSS）评分7～12分；增生性瘢痕形成时间＞2 个月；患者及家属签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：合并局部皮肤破溃或其他泛发性皮肤疾病；合并黑素瘤等恶性皮肤肿瘤；伴有免疫性疾病、代谢性疾病；合并皮损部位感染；治疗前接受过手术或其他相关治疗；处于妊娠或哺乳期；对激光和本研究药物过敏；有精神疾患、认知障碍，无法配合完成治疗。

1.3 治疗方法 对两组患者皮肤进行清洁和消毒。对照组以1 ml 醋酸曲安奈德注射液（国药准字H20033524）与1%盐酸利多卡因注射液（国药准字H33021533）等量稀释后，注射于瘢痕组织内，瘢痕表层进针，注射剂量为0.2 ml/cm2，待瘢痕组织轻微隆起、颜色发白停止注射，1 次/月，共治疗3 个月。研究组在对照组基础上加用点阵激光治疗。注射结束15 min 后进行，使用复方利多卡因乳膏（国药准字H20063466）对皮损处进行表面麻醉，消毒后使用CHX-100 型CO2激光治疗仪治疗，设置激光波长为10 600 nm，密度5%，光斑大小10 mm，频率300 Hz，间隔1 s，能量15 mJ/cm2，结束后外敷卤米松/三氯生乳膏（注册证号H20150604），2 次/d，按揉6 min，冷敷15 min，1 次/月，共治疗3 个月。两组患者治疗后均在瘢痕部位涂抹重组人表皮生长因子凝胶（酵母）（国药准字S20020113），1 次/d；莫匹罗星软膏（国药准字HC20160015），3 次/d。治疗1 周内局部皮肤不得接触水和其他液体，并叮嘱患者避免熬夜，禁辛辣刺激食物和烟酒。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。治疗后瘢痕皮损处平整，无瘙痒、疼痛症状，随访6 个月无复发为痊愈；治疗后瘢痕＞75%面积软化平整，瘙痒、疼痛及其他伴随症状明显减轻为显效；治疗后瘢痕的50%～75%面积软化平整，瘙痒、疼痛症状得到改善为有效；治疗后未达到上述标准为无效。总有效=痊愈+显效+有效。（2）血清血管内皮生长因子（VEGF）、表皮细胞生长因子（EGF）水平。治疗前后分别采集患者空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法检测VEGF、EGF 水平。（3）瘢痕恢复情况。治疗前后采用皮肤彩超检测瘢痕厚度；采用VSS 量表评估瘢痕恢复情况，评估内容包括色泽（总分3 分）、血管分布（总分3 分）、柔软度（总分5 分）、厚度（总分4 分）等4 个方面，共15 分，分值与瘢痕严重程度呈正比。（4）疼痛程度。治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况，共10 分，分数与疼痛程度成正比。（5）瘙痒严重程度。采用12 项目瘙痒严重程度评估量表（12-PSS）评估瘙痒情况，分数与瘙痒情况呈正比。（6）生活质量。治疗前后采用皮肤病生活质量指标调查表（DLIQ）评估生活质量，评估内容包括症状以及躯体感受、日常活动、社交娱乐等，共30 分，分数与生活质量成反比。（7）不良反应和复发情况。记录治疗期间患者出现的皮肤萎缩、毛囊炎、灼热感等不适症状情况；随访6 个月记录患者瘢痕复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组VEGF、EGF 水平对比 治疗前两组VEGF、EGF 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组VEGF、EGF 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VEGF、EGF 水平对比（）

表2 两组VEGF、EGF 水平对比（）

2.3 两组VSS 评分对比 治疗前两组VSS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组VSS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VSS 评分对比（分，）

表3 两组VSS 评分对比（分，）

2.4 两组VAS、12-PSS、DLIQ 评分对比 两组治疗前VAS、12-PSS、DLIQ 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组VAS、12-PSS、DLIQ评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组VAS、12-PSS、DLIQ 评分对比（分，）

表4 两组VAS、12-PSS、DLIQ 评分对比（分，）

2.5 两组不良反应发生率、复发率对比 两组不良反应发生率和复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率、复发率对比[例（%）]

3 讨论

增生性瘢痕多见于伤及真皮层的创伤，手术创口及较深创口亦可见，易受皮肤张力、皮肤类型、炎症等局部因素，以及年龄、种族、遗传及内分泌等全身因素的影响形成[7～8]。增生性瘢痕由皮肤受损后周围组织修复异常引起，发病初期纤维增生较多、较快，过度增生后，瘢痕内部血管受到压迫，阻碍供血，逐渐形成高于皮肤表面、质地坚硬、颜色多为暗红色的病理组织结构，通常还伴有瘙痒、疼痛等表现，导致患者生活质量降低[9]。增生性瘢痕的组织学特点为成纤维细胞大量增殖并伴有凋亡障碍，细胞外基质中胶原蛋白、糖蛋白等过度沉积及部分细胞因子的大量产生[10]。瘢痕的形成始于创面愈合初期，时间较长且贯穿愈合过程。创面愈合经历炎症期、增殖期、重塑期3 个时期，炎症期持续时间过长是瘢痕增生的重要原因之一，炎症反应可致伤口愈合异常，炎症期延长可致免疫细胞渗透组织，增强成纤细胞活性，使细胞外基质持久、大量沉积[11]。

瘢痕内注射糖皮质激素是现阶段临床治疗增生性瘢痕最为有效、应用最为广泛的一种，该治疗方法可抑制胶原和黏多糖的合成，减少纤维细胞增生。曲安奈德为临床常用于治疗增生性瘢痕的糖皮质激素之一，在瘢痕处注射该药物后，可抑制瘢痕周围组织成纤维过度增殖，并可有效减少致炎因子释放，达到控制瘢痕生长、促进瘢痕恢复的目的。但长期应用易导致患者出现皮肤萎缩、溃疡、毛囊炎等不适症状。有关研究表明，激素注射治疗增生性瘢痕复发率可达到9%～50%，影响预后，故寻找一种疗效确切的方案对治疗增生性瘢痕患者尤为重要[12～13]。本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，治疗后VEGF、EGF 水平均低于对照组，VSS、VAS、12-PSS、DLIQ 评分低于对照组（P＜0.05）；且两组不良反应发生率和复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明注射醋酸曲安奈德联合点阵激光治疗增生性瘢痕可提高患者临床疗效，利于改善VEGF、EGF 水平，缓解疼痛瘙痒等症状，促进瘢痕恢复，提高患者生活质量，且不良反应较少，复发率较低。血管形成在增生性瘢痕的发病中具有重要的作用，VEGF 是血管内皮细胞增殖调控因子，可促进组织再生、机体创伤愈合，血管增生是创伤愈合的关键，但过多血管增生可造成瘢痕形成，VEGF 在增生性瘢痕患者中水平显著上升[14]。EGF 在细胞生长、增殖中发挥重要作用，其可结合细胞表面受体，促进蛋白激酶活化，增强结缔组织收缩，促进创面愈合，但EGF 水平过高可导致愈合过度形成瘢痕。CO2激光是一种传统激光，不具备点阵模式，有恢复时间长、损伤大等劣势。点阵激光作用原理是“局灶性光热作用”，通过点阵激光产生微小光束，作用于皮肤上产生大小一致、阵列样排列、三维立体柱形结构的柱热损伤带，并在其周围形成组织凝固带，使得正常组织迁移，其角质细胞可以迅速爬行，加快愈合速度。CO2点阵激光可穿透真皮层，在气化瘢痕组织的同时刺激组织修复，促进胶原纤维和弹力纤维增生重新排列，并使Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例，改变病理性瘢痕组织结构；此外，CO2点阵激光的主要吸收基团是水，可使真皮胶原纤维被加热出现收缩变性，并诱发真皮内的创伤愈合反应，产生的胶原蛋白有序沉积，可促进胶原增生，减少瘢痕；同时，CO2点阵激光可调节光斑直径、治疗密度、治疗深度等参数，可在取得最大疗效的同时，最大限度地降低副作用的发生；另外，CO2点阵激光与曲安奈德联合应用后，可降低血清VEGF、EGF 水平，减少血管新生，促进瘢痕消退[15]。

综上所述，瘢痕内注射曲安奈德联合CO2点阵激光治疗增生性瘢痕更有利于降低患者VEGF、EGF 水平，缓解瘢痕瘙痒、疼痛症状，提高患者生活质量，且不良反应较少，值得临床推广。