超声引导下行腹横肌平面阻滞在腹股沟斜疝患儿中的应用效果观察

崔晓敏 苏晓颜

（1 河南省安阳市妇幼保健院 安阳 455000；2 河南省濮阳市安阳地区医院 安阳 455000）

腹股沟斜疝发病早期肿块能够自行回纳，患儿无明显不适症状，但随着病情进展，肿块回纳困难，易出现嵌顿，将引发腹股沟区胀痛不适、感染等，严重者影响日常行走，给患儿健康及生活带来较大困扰，应展开积极有效的治疗[1～2]。腹股沟斜疝经手术治疗效果确切，大部分患儿可痊愈，但由于患儿年龄较小，呼吸道生理特征特殊，相较于成年人其生理、心理均未发育完全，面对手术易出现严重的恐惧心理，对疼痛也更加敏感，术后苏醒时间长，为确保手术安全进行，术中予以高效的麻醉管理是关键[3]。既往麻醉管理中以使用阿片类药物为主，药物剂量大、不良反应多，术后需辅以镇痛剂，应用效果无法满足临床预期[4]。腹横肌平面（Transverse Abdominal Muscle Plane,TAP）阻滞是近些年兴起的镇痛方法，是将局麻药物注入腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜处，对此处神经进行阻滞，可阻断疼痛传导，起到较好的镇痛效果[5～6]。随着超声技术的快速发展，使得TAP 可在直视下进行，能够精准定位，达到完全镇痛的效果。本研究旨在探讨超声引导下行TAP 阻滞对腹股沟斜疝患儿术后镇痛效果及躁动发生的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月至2022 年10 月医院收治的腹股沟斜疝患儿60 例，按麻醉方法不同分为观察组和对照组各30 例。观察组年龄1～4 岁，平均年龄（2.67±0.39）岁；体质量9～20 kg，平均体质量（16.86±2.04）kg；疝部位：左侧17 例，右侧13例；疝囊直径2～8 cm，平均直径（5.37±0.98）cm。对照组年龄1～4 岁，平均年龄（2.78±0.42）岁；体质量9～20 kg，平均体质量（16.42±2.17）kg；疝部位：左侧16 例，右侧14 例；疝囊直径2～8 cm，平均直径（5.62±0.89）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：20200601002）。

1.2 入组标准 纳入标准：首次行疝气手术治疗；对本研究所用药物无过敏反应；腹壁皮肤完整，未见破损或感染；均为男性患儿；患儿家属知情并签知情同意书。排除标准：术前检查中凝血功能或血小板指标异常；有镇静、镇痛类药物依赖史；伴有呼吸系统感染性疾病或全身感染；脏器功能衰竭；伴有严重的先天性疾病；智力发育低下。

1.3 治疗方法 两组患儿均行手术治疗，术前常规查体、禁食禁水，入室后开通静脉，输注0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液（国药准字H32021824），常规监测生命体征，面罩吸氧，随后吸入6%的吸入用七氟烷（国药准字H20080681），待睫毛反射消失后经静脉缓慢推注1 μg/kg 注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314）。对患儿斜方肌进行挤压，无反应后视患儿大小合理选择喉罩，连接麻醉机对呼吸进行控制，维持呼吸频率20～25 次/min，潮气量8～10 ml/kg，呼吸比1.0:1.5。术中麻醉维持：持续静脉输注10 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液（国药准字H20163405），0.5 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼，持续至缝皮时停止。观察组在超声引导下行TAP 阻滞。选择SonoSite ilook 便携式超声仪，在患侧腹壁肋弓下与髂嵴间放置探头，缓慢移动探头进行扫描观察，对超声仪参数进行调整以获得清晰的图像，使TAP、腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌显示，在超声探头的一侧进针，选择20 G 套管针以平面内技术在超声引导下进行穿刺，实时显示进针路线，当到达TAP 后，回抽穿刺针，未见血液后注入小剂量生理盐水，利用超声进行观察，显示生理盐水均匀扩散后，按0.3 ml/kg 注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20173193），为确保安全，需全程显示针头位置，避免造成意外损伤。对照组进行骶管穿刺阻滞，穿刺成功回抽无血液及脑脊液后，按1 ml/kg 向骶管腔内注入0.25%罗哌卡因。

1.4 观察指标 比较两组临床指标、术后疼痛程度、应激反应指标以及躁动、不良反应发生情况。（1）临床指标。记录两组手术时间、麻醉时间、麻醉恢复室（Anesthesia Recovery Room,PACU）停留时间、拔除喉罩时间等，并进行两组间对比。（2）术后疼痛程度。分别于术后2 h、术后4 h、术后6 h、术后12 h 比较两组疼痛程度，使用东安大略儿童医院疼痛评分（The Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS）评估，从患儿语言表达、哭闹程度、躯体运动、面部表情、腿动情况、触摸伤口等方面评估，当评分超过4 分时提示疼痛，分值越高疼痛越明显[7]。（3）应激反应指标。分别于术后2 h、术后4 h、术后6 h、术后12 h 取患儿2 ml 静脉血，使用BD-280 型全自动生化分析仪检测相关指标，包括：皮质醇（Cortisol,Cor）、肾上腺素（Epinephrine,NE）、去甲肾上腺素（Norepinephrine,NA），方法为酶联免疫吸附法。（4）躁动、不良反应发生情况。躁动情况判断：患儿安静、合作计1 分；患儿表现出轻度不安，但经安抚后可安静计2 分；患儿四肢乱动，表现为急躁、哭闹，无法安抚计3 分；患儿啼哭不止，不受控制计4分。评分≥3 分为躁动[8]。不良反应包括呼吸抑制、心悸、嗜睡等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理，计量资料以（）表示，用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应指标对比 两组术后12 h 应激反应指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 h、术后4 h、术后6 h，观察组应激反应指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组应激反应指标对比（）

表1 两组应激反应指标对比（）

2.2 两组临床指标对比 两组临床相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床指标对比（min，）

表2 两组临床指标对比（min，）

2.3 两组术后疼痛程度对比 术后不同时点，观察组疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛程度对比（分，）

表3 两组术后疼痛程度对比（分，）

2.4 两组躁动、不良反应发生情况对比 两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组躁动发生率为6.67%（2/30），低于对照组的26.67%（8/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组躁动、不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

腹股沟斜疝在儿童中发病率较高，是最常见的一种疝，大腿根部出现肿块是其主要表现，该病发病机制较为复杂，至今尚未完全明确，临床认为与长期腹腔内高压、腹壁薄弱等相关，需及时展开治疗[9]。手术是治疗腹股沟疝的首选方法，但术后易出现明显疼痛，疼痛主要来源于手术切口，疼痛是由实际或潜在的组织损伤导致一种不愉快的感受，尤其是对于幼儿来说，疼痛感受更加敏感，轻微疼痛也会引起行为学改变，因此，围术期需予以高效的镇痛管理[10～11]。但由于小儿心理、生理较为特殊，以致多种术后镇痛方法无法使用，探寻安全、高效的术后镇痛方法是当前临床研究的重难点[12]。

既往腹股沟斜疝围术期多使用硬膜外镇痛或静脉镇痛，虽然能满足手术麻醉要求，但不良反应较多，易发生苏醒期躁动，影响患儿术后恢复[13]。TAP阻滞是近些年提出的新镇痛技术，可有效阻滞前腹壁区域的感觉神经支配，对前腹壁皮肤、腹膜、肌肉均有镇痛作用，在下腹部手术中具有理想的镇痛效果[14～15]。既往临床进行TAP 阻滞多利用解剖学Petit三角定位法，在成人中应用效果备受肯定，但由于幼儿解剖结构特殊，定位难度大，操作时有一定风险，稍有不慎可造成脏器损伤或注入腹腔内[16]。利用超声引导技术，可清晰显示腹壁区域组织结构，实时观察进针过程，对药物的注入及扩散进行动态监测，可确保药物准确注入，穿刺成功率、安全性均得到保障。虽然超声无法清晰辨别腹壁区域神经、血管的走行，但在注入药物前可先进行回抽，若回抽无血再注入药物，可避免血管内注射[17]。术后苏醒期躁动发生主要是由疼痛引起，疼痛刺激会导致应激细胞因子大量分泌，兴奋交感神经系统，从而引起躁动发生。本研究结果显示，两组临床相关指标、术后12 h 应激反应指标、不良反应发生率比较未见明显差异，但术后不同时点观察组疼痛评分更低，术后2 h、术后4 h、术后6 h 应激反应指标水平更低，躁动发生率为6.67%（2/30），低于对照组的26.67%（8/30）。表明腹股沟斜疝患儿采用超声引导下TAP 阻滞麻醉效果确切，利于减轻术后疼痛与应激反应，降低躁动发生风险，且不良反应较少，临床应用安全可靠。超声引导下TAP 阻滞能够精准定位，准确注入麻醉药物，发挥较好的镇痛作用，有效减轻患儿术后疼痛，降低躁动发生率，减轻应激反应，是一种安全有效的镇痛方案[18]。

综上所述，腹股沟斜疝患儿采用超声引导下TAP 阻滞麻醉效果确切，利于减轻术后疼痛与应激反应，降低躁动发生风险，且不良反应较少，值得临床广泛应用。